Клиника и диагностика
Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах довольно типична. Жалобы больной предъявляет на наличие опухолевидного образования в паховой области и боли различной интенсивности ососбенно при физической нагрузке. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства причиняет оно при ходьбе и физической работе, ограничивая трудоспособность. Часто больные жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря больные жалуются на учащенное мочеиспускание с резями. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.
Осматривая больного следует обратить внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной части паховой связки.
Затем следует исследовать у больного "симптом кашлевого толчка". С этой целью, инвагинируя мошонку указательным пальцем, надо пропальпировать лонный бугорок, после чего продвинуть палец вперед и кзади по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже в зависимости от ее величины диаметр отверстия увеличивается до 2- 3 см и больше. Не извлекая пальца, больного просят покашлять. При этом ощущаются толчкообразное давление на верхушку пальца - симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальцевой грыжи. Затем, не извлекая пальца, другой рукой у корня мошонки захватывают семенной канатик и слегка его подтягивая, вновь просят больного натужиться. Если у больного косая грыжа, то выпячивание появляется кнаружи от семенного канатика, а если прямая - кнутри от него.
Очень важна до операции диагностика скользящих паховых грыж, так как она определяет действия хирурга во время операции, исключая случайные ранения органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать в следующих случаях:
1)при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами;
2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;
3) при наличии у больного жалоб, характерных для соскальзывания того или иного органа;
4) при частичной или полной невправимости грыжи;
5) если при пальпации грыжевого мешка в нем определяется тестоватость консистенции;
6) когда наблюдается мочеиспускание в два приема (при. скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем после вправления грыжи, у него появляется новый позыв к мочеиспусканию).
При наличии опухолевидного образования в паховой области в первую очередь следует исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко имеется гиперемия кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненная. Натечные абсцессы наблюдаются при туберкулезе позвоночника. Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли, отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала и симптома кашлевого толчка, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.
Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, четкие границы и плотно-эластическую консистенцию. При прекуссии этой опухоли определяется тупой звук, при грыже - чаще тимпанит.
Иногда у больных с ожирением и у женщин с отвислым животом возникают затруднения при дифференциации паховой и бедренной грыжи. В этих случаях для определения проекции пупартовой связки надо условно провести линию, соединяющую лонный бугорок и верхнюю наружную ость подвздошной кости. Грыжа, расположенная выше этой проекции - паховая, ниже - бедренная.
Оперативное лечение паховых грыж. В настоящее время при паховой грыже существует около 100 различных способов, но все они отличаются друг от друга завершающих этапом - пластикой пахового канала. Остальные этапы операции проводятся однотипно.
1) Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее от нее на 2 см, от передне-верхней подвздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем протяжении, создает удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику, позволяет легко манипулировать в области глубокого пахового кольца и пахового промежутка. Освобождается и рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота.
2) Тщательное выделение из окружающих тканей грыжевого мешка, высокая его перевязка у шейки и отсечение.
3) Ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров (0,6-0,8 см) при его расширении или разрушении.
4) Пластика пахового канала: следует выбирать индивидуально, исходя из вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, возраста больного. Пластику передней стенки пахового канала следует применять при косых небольших грыжах у молодых больных. При прямых грыжах, сложных грыжах, больших косых паховых грыжах целесообразнее производить пластику задней стенки пахового канала.
Способы пластики передней стенки пахового канала.
1). Способ Жирара - внутренняя косая и попередная мышца поверх семенного канатика пришивается к пупартовой связке. Затем медиальный листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к пупартовой связке. После этого нижний листок апоневроза в виде дубликатуры подшивается к медиальному листку. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы вновь образованное отверстие пахового канала пропускало кончик пальца.
2). Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара. Отличается от него тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришивается к паховой связке одним рядом швов.
3). Способ Боброва - одним рядом швов верхний листок апоневроза вместе с внутренней косой, поперечной мышцей и поперечной фасцией пришивается к паховой связке и нижнему листку апоневроза наружной косой мышцы живота.
4). Способ Кимбаровского - первый шов накладывается таким образом, чтобы верхний лоскут апоневроза окутывал нижние края внутренней косой и поперечной мышц. Вкол иглой делается отступя 1,5-2 см от края разреза апоневроза через него и мышцы. Затем игла возвращается на переднюю поверхность апоневроза у него края и сшивается с пупартовой связкой. Латеральный лоскут пришивают сверху медиального листка.
5). Способ Мартынова - сшивается верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота с пупартовой связкой. Поверх первого ряда швов нижний лоскут апоневроза пришивают поверх верхнего листка. Мышцы в шов не захватывают.
Способы пластики задней стенки пахового канала.
1). Способ Бассини - семенной канатик берется на держалку. Под ним внутреннюю косую, поперечную мышцу и поперечную фасцию подшивают к пупартовой связке. Последним швом в нижнем углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке. Семенной канатик укладывают на вновь образованную мышечную стенку, после чего сшивают над ним рассеченный апоневроз, оставляя отверстие для прохождения семенного канатика.
2). Способ Кукуджанова - после удаления грыжевого мешка и ушивания пахового кольца накладывают швы:
а) между влагалищем прямой мышцы живота и верхней лонной связкой (связкой Купера), швы накладываются на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов;
б) между верхним слоем рассеченной поперечной фасции и паховой связкой. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
3). Способ Постемского –
а) швы на рассеченную поперечную фасцию;
б) швы под семенным канатиком между медиальным листком рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой;
в) дубликатура апоневроза над семенным канатиком.
Ошибки, опасности и осложнения при паховом грыжесечении.
1. Повреждение (захватывание в шов при пластике) подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нерва приводят к развитию в послеоперационном периоде болевого синдрома;
2. Повреждение семенного канатика - при выделении грыжевого мешка надо видеть элементы семенного канатика и осторожно, частично тупым, частично острым путем сдвигая эти элементы выделять мешок, применяя гидравлическую препаровку тканей новокаином.
3. Ранение кишечника и мочевого пузыря при выделении грыжевого мешка и его обработке особенно при скользящих грыжах. Избежать подобной ошибки позволяет пальпация стенок грыжевого мешка. Их утолщение, тестоватость, а иногда и урчание должны быть сигналом опасности. Признаки, по которым можно распознать близость мочевого пузыря следующие: близость околопузырной клетчатки, мясистость стенки, трабекулярное строение мышечной оболочки, позыв к мочеиспусканию при потягивании стенки пузыря.
4. Повреждение бедренных сосудов - во избежание этого осложнения необходимо паховую связку прошивать поверхностно, широко по плоскости. При наложении швов на паховую связку подтягивать ее с помощью зажимов, наложенных на нижний листок апоневроза, этим удается ее приподнять над сосудами.