Раздел 5. «регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования"

Статья 26. "Регулирование отношений субъектов меди­цинского страхования". Отношения регулируются настоящим Законом, законодательством РФ, нормативными актами и условиями договоров. Споры между сторонами разрешаются в судебном порядке.

Статья 27. "Ответственность сторон в системе медицин­ского страхования". Предусмотрены штрафы и пени за не­своевременную оплату страховых взносов.

Статья 28. "Права страховой медицинской организации на возмещение расходов".

III. ПРИКАЗ №363/77 Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" от 24 октября 1996 года. Приказом вводится два вида контроля качества медицинской помощи (ведомственный и вневедомственный).

Уровни ведомственного контроля:

1) Заведующие подразделениями (экспертиза не менее 50% законченных случаев в месяц).

2) Заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (не менее 30-50 экспертиз в течение квар­тала),

3) Клинико-экспертная комиссия учреждения.

Экспертному контролю обязательно подлежат: 1) случаи летальных исходов; 2) случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, 3) случаи первичного выхода на инва­лидность лиц трудоспособного возраста; 4) случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года; 5) случаи заболеваний с удлиненными или уко­роченными сроками лечения (или временной нетрудоспособ­ности); 6) случаи с расхождением диагнозов; 7) случаи, со­провождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Вневедомственный контроль может быть осуществлен в пределах их компетенции следующими субъектами:

1) Лицензионно-аккредитационными комиссиями;

2) страховыми медицинскими организациями;

3) территориальными фондами ОМС (в случае выполне­ния ими функций страховщика);

4) страхователями;

5) исполнительными органами Фонда социального страхо­вания РФ;

6) профессиональными медицинскими ассоциациями;

7) обществами (ассоциациями) защиты прав потребителя.

Приказом вводятся такие понятия, как "внештатный ме­дицинский эксперт" и "эксперт страховой медицинской ор­ганизации".

Внештатным медицинским экспертом может быть специа­лист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж ра­боты по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную ка­тегорию или ученую степень, прошедший специальную под­готовку по экспертизе и получивший лицензию на право осуществления экспертной деятельности.

Экспертом страховой медицинской организации может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения к со­циальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

VI. Решение правления тфомс № 36 от 10.10.97г.

"Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Ульяновской области".

Положение предусматривает порядок проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Определены субъекты системы вневедомственного кон­троля и их компетенция, организация их взаимодействия.

Рассмотрены основные причины назначения вневедом­ственной медицинской экспертизы для: страховой медицин­ской организации, исполнительных органов Фонда социаль­ного страхования Ульяновской области, лицензионно-аккредитационной комиссии.

Указаны виды вневедомственного контроля (предупре­дительный, целевой, плановый и контроль результата).

Приложение №1. Состав вневедомственной комиссии экспертизы контроля качества медицинской помощи населе­нию при ТФОМС Ульяновской области.

Приложение №2. Положение о внештатном медицинской эксперте.

Приложение №3. Положение об эксперте страховой медицинской организации.

Приложение №4. Положение о финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема к качества медицинских услуг в системе ОМС населению Ульяновской области,

Приложение №5. Список внештатных врачей-экспертов вневедомственной экспертизы контроля качества медицин­ской помощи ОМС при ТФОМС.

Приложение №6

список сотрудников медицинского факультета, рекомендуемых медицинскими экспертами ТФОМС

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1) Что такое страхование?

2) Что такое социальное страхование?

3) Назовите основные виды социального страхования.

4) Что такое медицинское страхование?

5) Назовите основные виды медицинского страхования.

6) Чем отличается ДМС от ОМС?

7) Назовите субъекты медицинского страхования.

8) Какие периоды можно выделить в истории медицинско­го страхования?

9) Какие периоды можно выделить в развитии медицин­ского страхования в России?

10) Кто является страхователем работающего и нерабо­тающего населения при ОМС?

11) Почему модель здравоохранения называется бюджетно-страховой?

12) Каковы источники финансирования здравоохранения в бюджетно-страховом здравоохранении?

13) Кто устанавливает страховые тарифы и размеры взно­сов при ОМС и ДМС?

14) Каковы особенности ОМС в Германии, Франции, Японии?

15) Каковы особенности организации медицинского стра­хования в США?

16) Что такое лицензирование? Кто проводит лицензиро­вание?

17) Что такое аккредитация медицинских учреждений и специалистов? Кто ее проводит?

18) Назовите права пациента в системе медицинского страхования.

19) Какой документ выдается на руки застрахованному?

20) Что такое базовая и территориальные программы ОМС? Кто их составляет и утверждает?

21) Назовите уровни ведомственного контроля качества медицинской помощи.

22) Кто может осуществлять вневедомственный контроль качества медицинской помощи?