- •Перенесенные заболевания:
- •2002 Г. В возрасте 15 лет перенесла ветряную оспу, краснуху.
- •Система кровообращения.
- •Система пищеварения.
- •Влагалищное исследование.
- •Ведение беременности.
- •Гепарин подкожно по 2500 – 5000 Ед через 6 часов в течение 3 суток
- •План ведения родов.
- •Второй период родов
- •Последовый и ранний послеродовой периоды
- •Эпикриз.
Влагалищное исследование.
Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище не рожавшей женщины. При осмотре влагалища в зеркалах слизистая влагалища чистая.
Двуручно.
Шейка матки расположена в центре м/таза, укорочена, длиной 1,5 - 2 см. Цервикальный канал проходим для одного пальца, мягкая, края податливые.
Баллы по шкале Бишопа: 6
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается.
Экзостозов в малом тазу нет.
Выделения светлые, слизистые, умеренные.
Воды целы.
План обследования.
-
Иммунологические пробы: КСР на сифилис, спектр маркеров гепатита В и HCV ab, антитела к ВИЧ
-
Определение группы крови, резус-фактора
-
Общий анализ крови
-
Биохимический анализ крови
-
Общий анализ мочи
-
Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко
-
Коагулогромма
-
ЭКГ
-
УЗИ почек
-
УЗИ, допплерография
-
КТГ
-
Консультация терапевта
-
Консультация окулиста
Лабораторные данные.
Спектр маркеров гепатита В и HCV ab.
08.02.2013
Параметр |
значение |
норма |
HBs Ag |
отр. |
Отр. |
HBs Ab |
отр. |
Отр. |
Сумм. |
Отр. |
Отр. |
КСР на сифилис.
08.02.2013
Параметр |
Значение |
Норма |
РПР |
отрицательный |
отрицательный |
ИФА |
отрицательный |
отрицательный |
Антитела к ВИЧ не обнаружены (08.02.2013).
Определение группы крови, резус-фактора
08.02.2013
Группа крови |
0 (I – первая) |
Резус-фактор |
положительный |
Определение антигена Келл |
отрицательный |
Клинический анализ крови.
08.02.2013
Наименование |
Значения |
Нормы |
Ед. измерения |
||||
RBC |
эритроциты |
4,23 |
3,5 – 5 х 10^12/л |
10^12/л |
|||
HGB |
гемоглобин |
119 |
110 – 140 г/л |
г/л |
|||
НСТ |
гематокрит |
34,4 |
32 – 45 % |
% |
|||
МСV |
сред объем эритроцита |
81,3 |
81 – 100 фл |
фл |
|||
МСН |
сред содержание HGB в RBC |
28,1 |
пг |
пг |
|||
МСНС |
сред концентрация HGB в RBC |
346 |
г/л |
г/л |
|||
RDW |
Показатель гетерогенности эритроцитов по объему |
12,5 |
|
|
|||
WBC |
лейкоциты |
8 |
4 – 15 х 10^9/л |
10^9/л |
|||
NE |
нейтрофилы абс. |
5,8 |
1,8 – 7,7 х 10^9/л |
10^9/л |
|||
NE % |
нейтрофилы % |
71,7 |
47 – 78 % |
% |
|||
|
нейтрофилы миелоциты % |
|
% |
% |
|||
|
нейтрофилы метамиелоциты % |
|
% |
% |
|||
BAND |
нейтрофилы ПЯ абс |
|
|
|
|||
BAND % |
нейтрофилы ПЯ % |
1 |
0 – 6 % |
% |
|||
SEG |
нейтрофилы СЯ абс |
|
|
|
|||
SEG % |
нейтрофилы СЯ % |
72 |
30 – 72 % |
% |
|||
ЕО |
эозинофилы абс |
|
0 – 0,6 х 10^9/л |
10^9/л |
|||
ЕО % |
эозинофилы % |
|
0 – 5 % |
% |
|||
ВА |
базофилы абс |
|
10^9/л |
10^9/л |
|||
ВА % |
базофилы % |
|
0 – 1 % |
% |
|||
МО |
моноциты абс |
0,5 |
0,09 – 0,8 х 10^9/л |
10^9/л |
|||
МО % |
моноциты % |
4 |
3 – 11 % |
% |
|||
LY |
лимфоциты абс |
1,7 |
1 – 4,8 х 10^9/л |
10^9/л |
|||
LY % |
лимфоциты % |
23 |
18 – 37 % |
% |
|||
PLT |
тромбоциты |
198 |
150 - 400 х 10^9/л |
10^9/л |
|||
PCT |
тромбокрит |
0,14 |
|
|
|||
MPV |
средний объем тромбоцита |
7,2 |
5 – 10 фл |
фл |
|||
PDW |
показатель гетерогенности тромбоцитов по объему |
17,7 |
|
|
|||
СОЭ |
скорость оседания эритроцитов |
15 |
III триместр 10 – 50 мм/ч |
мм/ч |
Биохимический анализ крови.
08.02.2013
Показатель |
Результат |
Норма |
Железо |
14,29 |
5 - 26 ммоль/л |
Щелочная фосфатаза |
393,5 |
30-150 Е/л |
Креатинин |
73 |
44 – 97 мкмоль/л |
Общ. билирубин |
14,6 |
1 – 21 мкмоль/л |
Глюкоза |
5,07 |
4 – 6,1 ммоль/л |
Белок |
74,1 |
61 – 87 г/л |
АСТ |
13,19 |
0 – 40 Е/л |
Мочевина |
2,71 |
1,7 – 8,3 ммоль/л |
Мочевая кислота |
422,59 |
142 – 339 мкмоль/л |
АЛТ |
7,96 |
0 – 40 Е/л |
Коагулограмма.
Показатели |
Результат |
протромбин |
88 |
фибриноген |
4,0 |
Общий анализ мочи.
Показатель |
Результат |
Норма |
Глюкоза |
В пределах нормы |
0 – 1,7 ммоль/л |
Белок |
Отсутствует |
0 – 0,1 г/л |
Билирубин |
Отсутствует |
Отсутствует |
Уробилиноген |
Нормальное значение |
В норме |
Ph мочи |
5,5 |
5 – 7,5 |
Эритроциты |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Кетоновые тела |
150 |
Отсутствуют |
Нитриты |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Лейкоциты |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Мутность |
Прозрачн |
Отсутствуют |
Относительная плотность |
1,002 |
1,008 – 1,029 |
Цвет |
Желтый |
|
Эпителий |
|
Единичн |
Лейкоциты |
|
0 -1 в п/з |
Эритроциты |
|
0 – 1 в препарате |
Цилиндры гиалиновые |
|
Не обнаружены |
Цилиндры зернистые |
|
Не обнаружены |
Цилиндры восковидные |
|
Не обнаружены |
Слизь |
|
Отсутствует |
Соли аморфных фосфатов |
|
Отсутствует |
Соли мочевой кислоты |
|
Отсутствует |
Соли оксалата кальция |
|
Отсутствует |
Соли ураты |
|
Отсутствует |
Бактерии |
|
Отсутствует |
Анализ мочи по Нечипоренко.
Реакция – кислая
Белок - следы
Анализ мочи по Зимницкому.
№ порции |
Объем порции, мл |
Плотность |
I |
200 |
1020 |
II |
180 |
1010 |
III |
140 |
1007 |
IV |
250 |
1010 |
Итого |
770 |
|
V |
110 |
1025 |
VI |
130 |
1020 |
VII |
370 |
1005 |
VIII |
180 |
1010 |
Итого |
1480 |
|
ЭКГ заключение.
Ритм правильный. Вертикальная ЭОС. Синусовая тахикардия. ЧСС – 100 уд/мин.
УЗИ почек.
Заключение: Гиперплазия паренхимы левой почки
КТГ в динамике.
Нормальное состояние плода
Протокол ультразвукового исследования во II-III триместре беременности.
07.02.2013
Первый день последней менструации: 16.05.2012
Менструальный срок: 38 недель 1 дней
Имеется один живой плод в головном предлежании.
Размеры плода пропорциональны и соответствуют сроку беременности 37 недель. Вес плода: 2950г. Сердцебиение (ЧСС) 140 уд/мин.
Плацента, пуповина, околоплодные воды.
Плацента расположена по передней стенки матки. Нижний край плаценты от внутреннего зева – норма 6- мм. Толщина плаценты – нормальная 32 см. Структура плаценты – однородная. Степень зрелости III, что соответствует сроку беременности.
Количество околоплодных вод нормальное. Индекс амниотической жидкости 95 мм
Пуповина – визуализируется 3 сосуда.
Тонус миометрия отсутствует.
Визуализация удовлетворительная.
Стенки матки без особенностей.
Данные допплерографии:
артерия пуповины IR = 0,62 Норма.
маточная артерия правая IR = 0,73 Выше нормы.
Маточная артерия левая IR = 0,48 Норма.
Заключение и рекомендации: Беременность соответствует сроку 37 недель, плод в головном предлежании. Гемодинамические нарушения: МПК IA степени.
Заключение врача терапевта.
Артериальная гипертензия I степени. Синусовая тахикардия. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов. Дискинезия желчевыводящих путей. Гестоз.
Заключение врача офтальмолога.
Миопия средней степени. Родоразрешение по зрению – через естественные родовые пути.
Диагноз.
Беременность 37 – 38 недель. Головное предлежание.
Гестоз средней степени тяжести.
Артериальная гипертензия I тяжести.
Ожирение первой степени.
Дискинезия желчевыводящих путей.
Миопия средней степени.
Обоснование.
Обоснования срока беременности:
По дню последней менструации 16.05.2012г. – 38 нед 2 дня
По первой явке в женскую консультацию 06.07.2012 на сроке 6 недель – 37 недель
По УЗИ:
-
16.07.2012г. (срок 8 недель) – 37 недель 4 дня
-
14.09.2012г. (срок 17 недель) – 37 недель
-
07.02.2012 г. – 37 недель
Головное предлежание:
На основании наружного исследования и данных УЗИ.
Диагноз гестоз поставлен на основании:
-
жалоб больной на периодические подъемы артериального давления до 130-140 и 95-100 мм рт столба, начиная с 35 недели беременности (при нормальном давлении 110-120 и 70-80 мм рт ст), сопровождающимися ощущением слабости, головной болью.
-
семейного анамнеза: по словам пациентки, у ее матери во время первой беременности отмечались частые подъемы артериального давления до 130-140 и 100 мм рт ст, отеки (что так же позволяет подозревать диагноз гестоз во время беременности матери).
-
анамнеза: с 2001 года отмечает периодические подъемы артериального давления до 130 и 90 мм рт ст при нормальном артериальном давлении 110 и 70 мм рт столба. Подъемы АД сопровождаются слабостью, головной болью, носовыми кровотечениями. При подъемах АД принимает Папазол по рекомендации врача. Эффект от препарата наступает в течение 15-20 минут: нормализуется давление, проходит слабость и головная боль. Поставлен диагноз гипертоническая болезнь I степени, синусовая тахикардия (пульс 120-130 уд/мин).
-
осмотра: отеки I степени ( на запастях, голенях)
-
лабораторных данных:
-
имеется нарушение концентрационной и азотвыделительной функции почек (в крови повышено содержание мочевой кислоты, щелочной фосфатазы;снижена относительная плотность мочи)
-
согласно результатам УЗИ, имеется гиперплазия паренхимы левой почки
-
согласно данным допплерографии имеется нарушение гемодинамики: МПК IA степени – признаки фетоплацентарной недостаточности в виде умеренно сниженного маточно-плацентарного кровотока.
Средняя степень тяжести присвоена на основании следующих данных:
-
Повышение артериального давления до 140 и 100 мм рт ст
-
Начало гестоза, его первые клинические проявления относятся к 34 неделе
-
Длительность течения гестоза не превышает 3-4 недели
-
Отеки носят локальный характер (кисти рук, голени), скрытых отеков нет, о чем свидетельствует значение массоростового показателя
МРП = (начальная масса тела/рост) х 100
МРП = 78/168 х 100 = 46,4
У женщин гиперстенического телосложения МРП, находящийся в пределах 45±4,5%, свидетельствует об отсутствии скрытых отеков.
-
Повышено содержание мочевой кислоты, снижена относительная плотность мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной и азотвыделительной функции почек
-
Согласно данным допплерографии имеется нарушение гемодинамики: МПК IA степени – признаки фетоплацентарной недостаточности в виде умеренно сниженного маточно-плацентарного кровотока.
-
Отсутствуют снижение диуреза, диспротеинемия
-
Общий анализ крови и коагулограмма без изменений: без признаков гемоконцентрации, синдрома ниперкоагуляцции, тромбоцитопении
-
Отсутствуют признаки поражения печени, дыхательной системы