- •Данные расспроса больного Паспортная часть
- •Жалобы, предъявляемые больным
- •Наличие ран, язв, свищей, грубых рубцов и деформаций
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни (anamnesis vitae)
- •Аллергологический анамнез
- •Трансфузиологический анамнез
- •Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции
- •Семейный анамнез и данные о наследственности
- •Экспертный анамнез
- •Данные осмотра больного
- •Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis) Общий вид больного
- •Кожные покровы
- •Слизистые оболочки (полости рта, коньюнктива)
- •Подкожная клетчатка
- •Опорно-двигательный аппарат
- •Нервная система
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Органы пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Status specialis (localis) Предварительный диагноз
- •План дополнительных методов исследования
- •Клинический диагноз
- •Показания к операции (предоперационный эпикриз) и протокол операции
- •Дневник
- •Эпикриз (общее заключение)
- •Особенности обследования больного в хирургической клинике
- •План исследования конечностей
- •План исследования поверхностно расположенных опухолевидных образований
- •План исследования грыж передней брюшной стенки
- •План исследования ран и язв
Трансфузиологический анамнез
Наличие в анамнезе переливания крови и ее препаратов, парентерального введения белковых кровезаменителей.
Реакции на переливание крови и ее препаратов, сывороток и вакцин, различных медикаментов (когда, в чем выражалась, купировалась самостоятельно или проводилось какое-либо лечение).
Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции
Подробно опросить больного о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в стационар, с указанием возраста больного, года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре или амбулаторно. Если больной не может точно назвать время перенесенного заболевания, то можно ограничиться приблизительными указаниями («…около 10 лет назад…»). Главное в этом разделе не хронология заболеваний, а описание того, какие последствия для здоровья больного в целом и для течения настоящего заболевания оставили перенесенные заболевания.
Отдельно опросить о перенесении сифилиса, вирусного гепатита, туберкулеза. При отсутствии в анамнезе признаков этих заболеваний - отметить этот факт в истории болезни.
В данном разделе описываются только перенесенные, то есть закончившиеся заболевания. Серьезной ошибкой следует считать описание в данном разделе сопутствующих, существующих в настоящее время заболеваний.
Семейный анамнез и данные о наследственности
Состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни близких родственников. Особое внимание обратить на наличие в семье заболеваний туберкулезом, злокачественными новообразованиями, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями, эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При ряде заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность, целесообразно указать на наличие или отсутствие сходных заболеваний у кровных родственников.
Экспертный анамнез
Указать, был ли больной в текущем году на больничном листе, если да, то когда в течение какого времени. Если возможно, указать номер больничного листа и кем он был выдан. Если больной инвалид - указать время установления инвалидности, срок очередного переосвидетельствования.
В учебной истории болезни этот раздел может не описываться (по указанию преподавателя)
Данные осмотра больного
Данные осмотра больного могут описываться в виде одного (Status praesens communis) или двух (Status praesens communis и Status specialis) разделов.
В ряде хирургических школ все данные осмотра описываются по системам органов в виде одного раздела «Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)». Однако, это может оказаться неудобным с практической точки зрения – хирург часто имеет дело с локальной проблемой, либо оказывает локальное воздействие (выполняет операцию). Поэтому более распространенным вариантом является разделение результатов осмотра на две части – общую (Status praesens communis) и специальную, в которой особо подробно описывается система органов, пораженная основным заболеванием (Status specialis). При этом система органов, описываемая в Status specialis в Status praesens communis, не описывается (пропускается).
Достаточно часто не представляется возможным выделить систему органов, пораженную основным заболеванием (сахарный диабет, осложненный ангиопатией и трофическими язвами на нижних конечностях – эндокринные нарушения привели к поражению сосудов, в результате чего в наибольшей степени оказалась поражена опорно-двигательная система). В этом случае целесообразно описание специальной части не в виде раздела Status specialis, а в разделе Status localis, в котором описывается пораженная анатомическая область или области (в приведенном выше примере – нижние конечности).