- •Актуальные вопросы пульмонологии
- •Пневмония
- •3. Аспирационная пневмония.
- •Факторы риска развития внебольничной пневмонии
- •Факторы риска госпитальной пневмонии
- •Факторы риска аспирационной пневмонии
- •1. Общий анализ крови.
- •Критерии тяжелого течения пневмонии
- •Дифференциальная диагностика пневмоний
- •Лечение.
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Факторы риска хобл. Внутренние факторы:
- •Внешние факторы:
- •Показания для госпитализации больных хобл
- •Бронхиальная астма
- •Клетки и биологически активные вещества, вызывающие развитие и персистенцию воспаления в дыхательных путях
- •Основные критерии дифференциальной диагностики ба и хобл
- •Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим симптомам до начала лечения (gina, 2005)
- •Препараты для лечения бронхиальной астмы
- •1. Бета-2-агонисты (бета-2-адреномиметики).
- •2. Антихолинергические препараты.
- •Сравнительная характеристика ингаляционных систем
- •3. Метилксантиновые препараты.
- •1. Бронхолититические препараты:
- •2. Противовоспалительные препараты – гкс:
- •Оценка тяжести обострения ба
- •Лечение больных стадию ремиссии в зависимости от степени тяжести ба (ступенчатая терапия)
- •Основные элиминационные мероприятия при бронхиальной астме.
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Заболевание проявляется преимущественно в детском и юношеском возрасте, причинно-следственной связи его с другими болезнями дыхательной системы не устанавливается.
- •Осложнения бронхоэктатической болезни
- •1. Общий анализ крови.
- •2. Иследование мочи.
- •3. Исследование мокроты.
- •Дополнительные методы исследования.
- •Абсцесс и гангрена легкого
- •1. По этиологии:
- •2. По клинико-морфологическим характеристикам.
- •3. По осложнениям:
- •1. Общий анализ крови.
- •2. Исследование мочи.
- •3. Исследование мокроты.
- •5.Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.
- •Дополнительные методы исследования.
- •Плеврит
- •1. Общий анализ крови.
- •2. Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости.
- •3.Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.
- •6. Иследование мочи.
- •Дополнительные методы исследования.
- •Осложнения плевритов.
- •Пневмоторакс
- •1. Спонтанный пневмоторакс:
- •2. Травматичный
- •3. Ятрогенный.
- •Интерстициальные болезни легких
- •Легочное сердце
- •Классификация легочного сердца.
- •Основные причины развития острого легочного сердца.
- •Патогенез острого легочного сердца.
- •Клинические симптомы острого легочного сердца.
- •Основные причины развития хронического легочного сердца.
- •Патогенез хронического легочного сердца.
- •Клинические проявления хронического легочного сердца.
- •Дыхательная недостаточность
- •Классификация дыхательной недостаточности
- •Причины дыхательной недостаточности
- •Клинические задачи Задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Ответы к задачам
- •Тестовые вопросы
- •Ответы на тестовые вопросы
- •Литература
Основные причины развития хронического легочного сердца.
Васкулярный генез: первичная легочная гипертензия, артерииты, повторные эмболии, резекции легкого.
Бронхолегочный генез: ХОБЛ, рестриктивные процессы в легких (фиброзы, гранулематозы), поликистоз легких.
Торакодиафрагмальный генез: кифосколиоз, массивные плевральные шварты, ожирение.
Патогенез хронического легочного сердца.
прекапиллярная гипертензия в малом круге кровообращения;
генерализованная гипоксическая вазоконстрикция (рефлекс Эйлера – Лильестранда);
гемореологические нарушения:
а) гипертензивное влияние гуморальных факторов (лейкотриенов, простогландинов, тромбоксана, серотонина, молочной кислоты);
б) увеличение минутного объёма крови вследствие гиперкатехоламинемии, вызванной гипоксией;
в) увеличение вязкости крови вследствие эритроцитоза, развивающегося в ответ на хроническую гипоксемию.
структурные изменения в сосудах малого круга кровообращения
а) редукция сосудистого русла;
б) уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов, что приводит к возрастанию общего сосудистого сопротивления и повышению давления в малом круге кровообращения;
в) развитие бронхопульмональных анастомоз.
Клинические проявления хронического легочного сердца.
Проявления хронического легочного сердца состоят из симптомов:
основного заболевания, приведшего к развитию хронического легочного сердца;
дыхательной (легочной) недостаточности;
сердечной (правожелудочковой недостаточности).
Субьективные: одышка, непродуктивный кашель, кровохарканье, быстрая утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, отеки на ногах, боли в правом подреберье (из-за увеличения печени).
Следует отметить, что основным клиническим признаком наличия у пациента легочной гипертензии является одышка, имеющая характерные особенности:
присутствует в покое;
усиливается при незначительной физической нагрузке;
сохраняется в положении сидя (в отличие от кардиальной одышки).
Объективные: Состояние определяется степенью ДН и ХСН, положение при декомпенсации вынужденное (сидя с наклоном вперед). Кожные покровы и видимые слизистые – диффузный «теплый» цианоз и акроцианоз. Пастозность голеней и/или отеки нижних конечностей.
Грудная клетка – при осмотре, перкуссии и аускультации клинические признаки ХОБЛ, деформации грудной клетки (кифосколиоз и др.).
При осмотре прекардиальной области выявляется набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, тахикардия и/или тахиаритмия, глухость сердечных тонов, систолический «клик» и акцент II тона на a.pulmonalis.
При исследовании органов брюшной полости возможно выявление увеличенной печении и свободной жидкости.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови – эритроцитоз (компенсаторная реакция организма на гипоксию), повышение показателя гематокрита, увеличение вязкости крови, в связи с чем СОЭ может быть не изменена, даже при активном воспалительном процессе.
Электрокардиография: признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, наличие нарушений ритма (чаще по типу мерцания предсердий и экстрасистолии) и проводимости (блокады различной степени, постоянные и транзиторные ПНПГ)
Рентгенография: признаки эмфиземы легких, расширение ствола легочной артерии и корней легких, увеличения правых отделов сердца
Эхокардиография: признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка, изменение его сократительной способности, функциональной недостаточности трикуспидального клапана
Исследование функции внешнего дыхания. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1).
Газовый состав крови. Хроническое легочное сердце сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) и к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО2). У больных с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.
Катетеризация полостей сердца – достоверным методом диагностики легочной гипертензии является катетеризация легочной артерии через вены большого круга кровообращения и прямая манометрия.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Этиологическая терапия – лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХЛС.
Если обострение основного заболевания связано с инфекцией – назначаются антибактериальные препараты.
В комплексное лечение основного заболевания, как правило, входят лечебные мероприятия, направленные на восстановление дренажной функции бронхов (отхаркивающие и муколитики) и улучшение бронхиальной проходимости (бронхолитики).
Патогенетическая терапия направлена, прежде всего, на восстановление нарушенной вентиляции и снижение легочной гипертензии.
Главное место занимает оксигенотерапия под контролем газов крови и КЩС.
Снижение давления в легочной артерии достигается назначением аминофиллина (эуфиллина), нитратов, антагонистов кальция. Показаны также антикоагулянты и антиагреганты.
В ряде случаев для уменьшения сопротивления легочных сосудов и снижения давления в легочной артерии применяют кровопускание. Количество удаляемой крови составляет 200-300 мл в зависимости от уровня АД и самочувствия пациента.
Симптоматическая терапия предполагает лечение проявлений сердечной недостаточности.
При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности ведущее место в лечении занимают диуретики. Следует помнить о недопустимости совместного применения сердечных гликозидов и аминофиллина.
ПРОГНОЗ. Во многом определяется причиной развития хронического легочного сердца.