- •Государственное образовательное учреждение
- •Содержание
- •Предисловие
- •Глава I общие принципы реанимации и интенсивной терапии в педиатрии и детской хирургии
- •1. Терминология
- •Алгоритм первичной сердечно-легогчной реанимации
- •Этап а
- •Этапы в и с
- •3. Принципы интенсивной терапии
- •4. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской хирургии
- •Задачи инфузионной терапии
- •3. Поддержание необходимого количества электролитов в организме.
- •6. Поддержание адекватного диуреза.
- •1. Нарушение кровообращения по типу сердечной недостаточности с декомпенсацией.
- •1. Расчет физиологическоой потребности жидкости (фпж).
- •2. Расчет текущих патологических потерь (тпп).
- •3. Расчет дефицита массы (дм).
- •4. Экспресс – метод расчета сож в мл/кг в сутки по Denis.
- •Определение состава инфузионных сред, стартовых растворов и последовательности введения
- •Современные инфузионные среды
- •1. Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия:
- •Методы контроля инфузионной терапии
- •I. Гиповолемические формы шока
- •II. Негиповолемические формы шока
- •I. Прогрессирующее фазное повреждение цнс
- •II. Нарушение гемодинамики
- •III. Нарушение диуреза
- •IV. Синдром эндогенного токсикоза
- •V. Синдром гипоксии
- •VI. Синдром симпатоадреналиновой недостаточности
- •VII. Синдром дефицита биоэнергии (гипоэргоз)
- •Лечение шока на догоспитальном этапе
- •Алгоритм неотложной помощи
- •Лечение шока на госпитальном этапе
- •Особенности терапии анафилактического шока
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Особенности терапии постгеморрагического шока
- •Особенности терапии гемотрансфузионного шока
- •Глава II Принципы реанимации и интенсивной терапии новорожденных
- •1. Реанимация новорожденных
- •Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии
- •Последовательность оказания первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале:
- •Блок а – дыхательные пути
- •Блок в – дыхание
- •Блок с -циркуляция
- •Показания к эндотрахеальной интубации:
- •Блок д – лекарственные средства
- •2. Синдром дыхательных расстройств
- •1. Поддерживающая терапия
- •2. Респираторная терапия
- •3. Заместительная терапия экзогенными сурфактантами
- •4. Антибактериальная терапия
- •5. Посиндромная терапия
- •3. Гипербилирубинемия
- •Глава III Принципы оказания неотложной помощи при болезнях органов дыхания
- •1. Острая дыхательная недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Острый обструктивный ларингит
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •3. Бронхообструктивный синдром
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •4. Бронхиальная астма
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава IV Принципы оказания неотложной помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •1. Острая сосудистая недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •2. Острая сердечная недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой помощи и госпитальном этапе
- •3. Нарушения ритма
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •4. Гипертоничекий криз
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •5. Гипоксический криз
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Перечень препаратов и дозировки
- •Глава V Принципы оказания неотложной помощи при эндокринных заболеваниях
- •1. Кетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапах
- •3. Лактацидотическая кома
- •Неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах
- •4. Гипогликемическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •5. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава VI Неотложная помощь при некоторых синдромах
- •1. Гипертермия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе палаты интенсивной терапии и реанимации
- •2. Судорожный синдром
- •Фебрильные судороги
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Аффективно-респираторные приступы
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Гипокальциемические судороги
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Эпилептический припадок
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе палаты интенсивной терапии и реанимации
- •3. Острая почечная недостаточность у детей
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •V. Олигоанурическая стадия опн
- •I. Показания к экстренному гемодиализу:
- •II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:
- •4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.
- •Глава VII Геморрагический синдром
- •1. Гемофилия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Тромбоцитопения
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава VIII Неотложная помощь при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- •1. Кишечный токсикоз с эксикозом
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Печеночная кома
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава IX этапное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями
- •1. Спинномозговая грыжа
- •Тактика и объем помощи при неосложненных спинномозговых грыжах в црб
- •Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной инфицированием и истончением грыжевого мешка с угрозой разрыва в црб
- •Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной разрывом грыжевого мешка в црб
- •2. Атрезия пищевода
- •Тактика и объем помощи при атрезии пищевода и подозрении на трахео-пищеводный свищ в црб
- •3. Острая врожденная долевая эмфизема новорожденных (лобарная эмфизема)
- •Тактика и объем помощи при лобарной эмфиземе в црб
- •4. Врожденная диафрагмальная грыжа с синдромом внутригрудного напряжения (асфиктическое ущемление)
- •Тактика и объем помощи при врожденной диафрагмальной грыже с синдромом внутригрудного напряжения в црб
- •5. Врожденная непроходимость кишечника
- •Тактика и объем помощи при подозрении на врожденную кишечную непроводимость в црб
- •6. Пилоростеноз
- •Тактика и объем помощи при пилоростенозе на фаПе, в участковой больнице, врачебной амбулатории и црб
- •Тактика и объем помощи при перитонитах у новорожденных в родильном доме црб
- •8. Инвагинация кишечника
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника в црб
- •9. Фимоз. Парафимоз. Баланопостит. Синдром отечной мошонки
- •10. Ущемленная паховая грыжа
- •11. Повреждение почек и мочевых путей
- •12. Почечная колика
- •13. Инородные тела трахео-бронхиального дерева
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей в црб
- •14. Химические ожоги пищевода и желудка
- •Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка в црб
- •15. Острые бактериальные деструкции легких, осложненные синдромом внутригрудного напряжения
- •Тактика и объем помощи при острых бактериальных деструкциях легких с синдромом внутригрудного напряжения в црб
- •16. Повреждения органов грудной клетки
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов грудной клетки на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при повреждениям органов грудной клетки в црб
- •17. Инородные тела пищеварительного тракта
- •Тактика и объем помощи при инородных телах пищевода на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.
- •Тактика и объем помощи при инородных голах желудочно-кишечного тракта на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при инородных телах пищевода в црб
- •Тактика и объем помощи при инородных телах желудочно-кишечного тракта в црб
- •18. Острый аппендицит и его осложнения
- •Рекомендуемая нами классификация острого аппендицита и перитонита (диагноз выставляется после операции)
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый аппендицит или его осложнениях на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объём помощи при неосложненных и осложнённых формах острого аппендицита у детей в црб
- •Хирургическая тактика при неосложненных и осложненных формах острого аппендицита
- •Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
- •19. Правовые вопросы и документация при абдоминальном синдроме у детей
- •20. Повреждения органов брюшной полости
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости на фаПе
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •21. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта на фаПе
- •Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при кровотечении из желудочно-кишечного тракта в црб
- •22. Спаечная непроходимость кишечника
- •Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечникана фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечника в црб
- •23. Острый гематогенный остеомиелит
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит в црб
- •Глава х оказание помощи детям при несчастных случаях и травме
- •1. Острые отравления у детей
- •I класс - чрезвычайно опасные вещества
- •II класс - опасные вещества
- •III класс - условно опасные вещества
- •Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на догоспитальном этапе (фап, поликлиника, медпункт школы)
- •1. При поступлении ребенка с подозрением на возможное отравление, в удовлетворительном состоянии необходимо:
- •2. При поступлении ребенка в средне тяжелом состоянии:
- •3. При поступлении ребенка в тяжелом состоянии:
- •Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на этапе црб
- •1. При поступлении ребенка в црб в удовлетворительном состоянии необходимо:
- •2. При поступлении ребенка в црб в средне тяжелом состоянии необходимо выполнить рекомендации пункта 1 (а), далее:
- •3. При поступлении ребенка в црб в тяжелом состоянии:
- •2. Утопления у детей
- •3. Электротравма у детей
- •4. Холодовая травма
- •Классификация
- •5. Термические ожоги
- •6. Укусы животных и насекомых
- •7. Транспортная иммобилизация при переломах костей
- •8. Остановка наружных кровотечений
- •Приложение рекомендуемые возрастные сроки оперативного лечения основных хирургических заболеваний у детей
- •Экспресс-методы лабораторной диагностики
- •Проба Сулковича
- •Экспресс-методы определения белка, глюкозы, ацетона, желчных пигментов в моче
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, удалив из полости рта слизь, мокроту, рвотные массы любым подручным материалом (бинт, марля). Отсосать слизь резиновой грушей, катетером. Для удаления инородного тела из области голосовой щели пользуются двумя приемами: резким толчком в эпигастральную область в направлении диафрагмы или сжатием нижних отделов грудной клетки.
2. Обеспечить приток свежего воздуха или дать увлажненный кислород.
3. Снять с ребенка тесную одежду.
4. Положить под плечи пострадавшего валик, выдвинуть нижнюю челюсть больного вперед, тем самым корень языка поднимается и освобождает вход в трахею.
5. Провести ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос», у детей раннего возраста проводят ИВЛ методом «рот в рот+нос» ребенка: при оказании помощи делают глубокий вдох и затем быстрый короткий выдох ко рту. У детей раннего возраста вдох проводят только с участием щек («буккальное» дыхание), т. к. очень сильный вдох может привести к разрыву альвеол. Выдох пассивный. Частота активных вдохов составляет 40-50 у новорожденных, у детей от 1 мес. до 1 года – 35-40, от 1 до 3 лет – 25-30, от 3 до 14 лет – 20-18 в минуту.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
Помощь при ДН 1-2 степени оказывается в профильном отделении, при ДН 3 степени в отделении интенсивной терапии и реанимации.
1. Устранить причину, приведшую к развитию ОДН:
• При инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях назначаются противомикробные лекарственные средства (ЛС);
• При пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости;
• При тромбоэмболии легочной артерии проводят тромболитическую терапию;
• При остром бронхиолите вводят глюкокортикостероиды (см. в тексте);
• При механической обструкции дыхательных путей удаляют инородное тело.
2. Для нормализации транспорта кислорода необходимо:
• Продолжать оксигенотерапию увлажненным кислородом. Целью кислородотерапии является достижение значений РО2 60-65 мм рт. ст. и/или СO2 90-93%. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию, возраст ребенка), используются различные системы для доставки кислорода в ДП пациента: носовые канюли, простая лицевая маска, маска Вентури, кислородная палатка. Процент утилизации кислорода при ингаляции с помощью носового зонда составляет 20-30%, маски - 20-50%, при помещении в кювезы - 20-50%, в кислородной палатке - 30-70%. Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, следует рассмотреть вопрос ИВЛ.
• Оптимальным методом оксигенотерапии является создание положительного давления в дыхательных путях пациента как при самостоятельном дыхании больного – постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППДДП) 4-8 см вод. ст., так и при ИВЛ – положительное давление в конце выдоха (ПДКВ).
• Задачей гемодинамической поддержки при ОДН является обеспечение адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии.
3. ИВЛ является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устранения гипоксемии при тяжелой ОДН.
Абсолютные показания к ИВЛ:
• остановка дыхания;
• выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
• нестабильная гемодинамика (критерии шока);
• признаки утомления дыхательных мышц.
Относительные показания к ИВЛ:
• выраженная одышка (частота дыхания более 150% от нормы);
• рН артериальной крови <7,5;
• РаО2 <45 мм рт. ст. (несмотря на проведение кислородотерапии).
Основные задачи ИВЛ:
• выиграть время для выяснения причины, вызвавшей ОДН;
• коррекция нарушенного газообмена;
• разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.
Выделяют следующие режимы ИВЛ:
• контролируемая вентиляция: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс дыхания осуществляется респиратором;
• вспомогательная вентиляция: респиратор поддерживает и усиливает каждое дыхание пациента.
4. Для улучшения проходимости дыхательных путей применяются бронхолитические и муколитические препараты:
• 2-агонисты короткого действия расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, улучшая тем самым проходимость бронхиального дерева. К числу наиболее часто используемых препаратов этой группы относится сальбутамол (вентолин, сальгим). Холинолитики (ипратропиум бромид) особенно показаны при обструкции дыхательных путей инфекционного генеза, т.к. кроме бронходилятирующего действия, угнетают образование и выделение слизи в просвет бронхов. К препаратам с комплексным механизмом действия относится беродуал (ипратропиум бромид + фенотерол), который поэтому оказывает более выраженный терапевтический эффект. Предпочтительнее введение этих препаратов через небулайзер, т.е. с помощью компрессорного ингалятора. Беродуал (раствор для небулизации) детям до 3 лет применяется по 1 капле на 1 кг массы тела, 3-6 лет - по 0,5-1,0 мл, 6-12 лет – по 1,0 мл, старше 12 лет – по 1,0-2,0 мл 3 раза в день.
• Сильным противовоспалительным и противоотечным действием обладают стероидные гормоны. При 2-3 степени ОДН используют в/в или в/м введение преднизолона в дозе 2-5 мг/кг массы тела в сутки на 2-3 инъекции.
• При неэффективности вышеперечисленных препаратов, для достижения бронхорасширяющего и вазодилятирующего действия, можно использовать аминофиллин (эуфиллин). В раннем возрасте предпочтение отдается внутривенному (в/в) титрованию этого препарата 0,5-1,0 мг на кг массы тела ребенка в час под контролем теофиллина в плазме крови.
• Определенное значение в ликвидации обструктивной ОДН имеют муколитики и мукокинетики в связи с преобладанием в раннем возрасте механического компонента бронхообструкции. Они применяются в комплексной терапии с препаратами других групп. Амброксол (лазолван, амбробене и др.), помимо мощного муколитического и мукокинетического эффекта, стимулирует синтез эндогенного сурфактанта, поэтому его использование более обоснованно. Амброксол может вводится парентерально (раствор в ампулах 15 мг в 2 мл): до 2-х лет - 1 мл 2 раза в день, 2-3 года - по 1 мл 3 раза в день. Назначение ацетилцистеина показано при обтурации дыхательных путей вязкой мокротой. Применяется ацетилцистеин (флуимуцил) в ингаляциях или парентерально (ампулы по 300мг в 3 мл) 10 мг/кг массы тела ребенка до 6 лет. Детям 6-14 лет вводят 150 мг 1-2 раза в день в/м или в/в.
• Традиционным методом, способствующим улучшению отхождения мокроты, является постуральный дренаж с массажем грудной клетки. Можно применять санацию верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса.
• В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена только при помощи эндотрахеальной интубации. Это позволяет предотвратить аспирацию (особенно у пациентов в бессознательном состоянии), обеспечить удаление бронхиального секрета из нижних отделов ДП, устранить механическую обструкцию верхних ДП, при необходимости обеспечить проведение ИВЛ.
• Трахеостомия показана пациентам у которых имеется непроходимость ВДП. Она позволяет улучшить качество жизни больных, облегчить уход за ДП, уменьшить сопротивление ДП.