Тема 3 «Эпилепсия»

Больная К., 24 лет. Дядя и двоюродный брат матери страдают эпилепсией. Родители здоровы. Старший брат больной работает инженером, по характеру очень раздражителен, страдает головными болями. Девочка родилась в срок, от 2-й беременности у матери; бе­ременность и роды протекали нормально. С раннего возраста стали отмечаться неправильности в развитии ребенка: ходить начала лишь с полутора лет, произносить первые слова — с двух лет, до 4 лет речь была косноязычной. В 5-месячном возрасте наблюдался приступ судорог в нижних конечностях, «закатила» глаза. Родители расценивали это как приступ «младенческой» и к врачу не обращались. Но в возрасте 4 лет вновь начались припадки, повторявшиеся от одного до нескольких раз в день. Девочка внезапно бледнела, начинала беспричинно смеяться, взгляд ее был устремлен в пространство, все мышцы напряга­лись, наступало непроизвольное мочеиспускание. Припадок длился 2—3 минуты, затем мышцы расслаблялись, девочка в рас­терянности озиралась по сторонам и вскоре засыпала на 2—3 часа. Через полгода припадки прекратились, но девочка стала раздражительной, капризной, драчливой. Через год припадки возобновились с прежней частотой, но протекали легче, не сопровождаясь последующим наступлением сна. Начала учиться в массовой школе, но учебный материал усваивала с большим тру­дом, хотя к урокам готовилась старательно. Болезненно реаги­ровала на плохие оценки, вступала в спор с учителями, стараясь доказать, что к ней относятся несправедливо. Из-за злобности, мстительности, драчливости больной другие дети не хотели с ней играть. Девочка же тянулась к ним, жаловалась матери на то, что у нее нет подружек.

С большим трудом окончила 3 класса, а затем была переве­дена во вспомогательную школу. К этому времени стали возни­кать судорожные припадки, которые начинались душераздирающим криком. Больная падала, руки и ноги вытягивались вдоль туловища, а затем начинала «биться», изо рта вытекала слюна, окрашенная кровью. Дыхание вначале останавливалось, а затем становилось редким и шумным. После окончания припадка насту­пала вялость, сонливость, обнаруживались прикусы на языке и слизистой щек. Частота припадков была непостоянной — от 1 до 4 раз в месяц; иногда они возникали ночью, во время сна.

В 16-летнем возрасте больная окончила вспомогательную школу, и, так как она очень хотела работать, ее устроили на ра­боту уборщицей. Здесь она проявила себя очень аккуратной, ста­рательной, тщательно следила за чистотой, порядком, из-за чего часто ссорилась с сотрудниками, призывала их к честности и правдивости. Года через два у больной периодически, обычно перед началом менструаций, стало изменяться настроение. Она становилась без видимой причины напряженной, злобной, мрачной, резко обрывала собеседника, если к ней кто-либо обращал­ся, нецензурно бранилась, затевала драки. В это время стара­лась уйти из дома, не ходила на работу, ездила по городу на трамвае, приставала к прохожим. Возвращалась домой к вечеру уже смягченной, ласковой, угодливой, просила прощение за свое грубое поведение.

В течение последнего года в связи с раздражительностью и склонностью к конфликтам не могла оставаться на работе, пе­реведена на II гр. инвалидности. Дома удерживается с трудом, часто дерется с родственниками, избивает соседских детей. Пос­ле драки несколько утихает, опасаясь наказания, заискивает перед домашними, моет посуду, ходит за хлебом, не просится на прогулки. Но через неделю все начинается снова. Судорож­ные припадки стали возникать реже, но, начавшись, протекают сериями, по 3—4 припадка в сутки.

За месяц до поступления в клинику больная вдруг исчезла из дома. Соседи видели, как она вышла полуодетая, выражение лица было сосредоточенное, озабоченное, пробежала мимо, не ответив на приветствие. Через 10 дней родители получили изве­щение из Московской психиатрической больницы о том, что их дочь находится там на лечении и может быть возвращена в Ка­зань по месту жительства. При встрече с матерью больная бро­силась ей на шею, просила увезти ее домой. Не знает, как она оказалась в Москве. Смутно лишь помнит, что слышала стук ко­лес, видела зеленые поля и мужчину в черном костюме с блестя­щей саблей в руке. В выписке из истории болезни психиатрической больницы указано, что больная при поступлении была не доступна контакту, стремилась куда-то идти, стучала в двери, выкрикивала какое-то мужское имя. При попытке уложить ее оказывала яростное сопротивление, разорвала халат на сани­тарке. Возбуждение удалось купировать лишь применением очень больших доз нейролептиков и наркотических средств. Через 4 дня сознание у больной стало ясным, она была удивлена тем, что находится в другом городе, сообщила свой адрес.

Накануне поступления в психиатрическую клинику у больной с интервалами в 20—30 минут возникли 4 судорожных припадка. После их окончания стала злобной, отгоняла всех от себя, бесцельно бродила по комнате, не отвечая на вопросы. При поступ­лении в стационар оглушена, на вопросы не отвечает или даёт ответы невпопад, подолгу пристально смотрит в одну точку. За­тем появилось возбуждение. В течение нескольких дней больная злобна, напряжена, стучит в дверь, требует отпустить ее домой, сбрасывает с себя одежду, треплет волосы, нападает на других больных, стараясь их ударить, при попытках успокоить ее разражается нецензурной бранью. На свидании с матерью грубо ругает ее, угрожает убить, когда вернется домой, отказалась взять у матери принесенные ей продукты. Временами начинает истово молиться, громко распевает молитвы, стоя на коленях в углу, кланяется, ударяясь лбом об пол, или надолго застывает в эк­стазе с выражением необыкновенного блаженства на лице. Удается выяснить, что больная при этом видит перед собой рели­гиозно-мистические сцены, ангелов в сияющей одежде, все вокруг представляется залитым красным цветом. Себя больная назы­вает «христовой невестой». Временами становится дурашливой, утрированно кокетливой, прячется под кровать или залезает в платяной шкаф, играет в куклы, укладывая их спать. С боль­ными контакта не устанавливает, но часто ходит по отделению, подходя то к одной, то к другой группе больных и прислушиваясь к их разговорам, следит за их работой. Иногда неожиданно де­лает какое-нибудь довольно дельное замечание поучающе - пренебрежительным тоном.

Такое состояние продолжалось более 2 недель. Затем посте­пенно больная стала спокойнее, поведение ее более упорядочено. Однако продолжает оставаться раздражительной, капризной, упрямой. Лечится охотно, пунктуально следит за приемом ле­карств, требует «свои» порошки (смесь Серейского), долго не может привыкнуть к новой схеме лечения. Иногда, забыв, что уже приняла лекарство, вновь приходит за ним и не успокаива­ется, пока ей под видом лекарства не дадут какую-либо индифферентную таблетку (плацебо). Все это не мешает ей утверждать, что лекарства ей не помогут, а излечить ее болезнь могут только монахи. Крайне педантична, не любит менять свои привычки: спит всегда на одном месте, молится в одном и том же углу. Лю­бит всех поучать, свои суждения высказывает безапелляционным тоном. Если же с ней не соглашаются, то глубоко обижается и долго помнит обиду. Требует, чтобы и врач подтвердила ее правоту, иначе озлобляется, старается как можно больнее задеть самолюбие врача, ругает ее «нехристем», «бусурманкой». Любит поговорить на тему о болезнях и лечении. Часто говорит на сек­суальные темы, подчеркивает, что она — «девица», ей «нужно замуж», хвастается своими нарядами, любит, когда ее хвалят — тогда и сама начинает льстить, угощает конфетами.

Суждения больной наивны, примитивны, круг интересов и зна­ний резко ограничен. Плохо знает таблицу умножения, с трудом производит вычитание даже однозначных цифр. Из известных ей государств назвала СССР, США, Францию, а также «Западный восток» и «Северный восток», убежденно пояснив, что «Запад­ный восток — это Швейцария». Мысли свои выражает длинно, путано, не умея выделить существенное и второстепенное, от­влечься от конкретных свойств предмета. Так например, в ответ на просьбу объяснить, что такое самолет, говорит: «Самолет — это там летают люди, ну самолет предназначен... ну, допустим, надо лететь ни Дальний Восток... Если надо быстро туда попасть, садится на самолет и добирается туда. Я, когда была маленькая, летала... Меня возили из Москвы до Казани...» На отвлеченные темы говорит неохотно. Память снижена, особенно логическая. Механически же неплохо запоминает 4- и 5-значные цифры.

Соматический статус: больная диспластична, череп несколько удлиненной формы, губы толстые, переносица уплощена. Со сто­роны внутренних органов патологических изменений не выяв­лено, анализы мочи и крови в норме. При неврологическом обследовании обнаружено лишь снижение брюшных рефлексов с обеих сторон. На рентгенограмме черепа — усиление сосуди­стого рисунка в теменной области за счет диплоическчх вен, уплотнение венечного шва. Глазное дно в норме. На ЭЭГ по всем областям коры больших полушарий отмечается дизритмия колебаний, альфа-ритм нерегулярен, неравномерен, по частоте и амплитуде, чередуется с группами высокоамплитудных бета-волн с частотой 15—18 в 1 сек. и медленных колебаний. В височ­ных областях обоих полушарий регистрируются апериодические острые волны с амплитудой до 120 мкв. Гипервентиляция в тече­ние 2 минут резко усиливает пароксизмальные вспышки гиперсинхронных волн по всем областям головного мозга.

Поставьте диагноз болезни:

- Олигофрения

- Эпилепсия

Ответ: правильный ответ эпилепсия. Обратите внимание на тот факт, что эпилептические припадки в младенческом возрасте родители, а иногда и врачи склонны неправильно оценивать как проявление спозмафилии («младенческой»). Возникновение си­стематически повторяющихся с 4-летнего возраста эпилептиче­ских припадков делает несложным диагноз эпилепсии. Подтвер­ждением этого диагноза служат изменение личности больной по эпилептическому типу, пароксизмальный характер биотоков на ЭЭГ. Типичным для больных с эпилептическим слабоумием явля­ется и присоединение истерических симптомов, которые у больной К. проявляются в виде капризности, дурашливого кокетства, пуерилизма (детскою поведения). На фоне выраженного изменения личности у больной возникают дисфории с наклонностью к бродяжничеству, сумеречные состояния сознания по типу ам­булаторного автоматизма, явления эпилептического психоза, продолжавшегося более 2 недель.

Своеобразием данного случая заболевания является то, что эпилептический процесс начинается уже в младенческом воз­расте. Поэтому возникает нарушение нормального умственного развития, и слабоумие у больной К. во многом напоминает олигофреническое. Объем знаний у нее резко ограничен, способ­ность к образованию суждений минимальная, мышление наивное.