- •ИсториЯ болезни
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Введение
- •Оформление титульного листа
- •«Украинская медицинская стоматологическая академия»
- •__________________________________
- •История болезни
- •I. Общие сведения Медицинская карта №____ стационарного больного
- •II. Жалобы больного
- •Общие жалобы (anamnesis communis, расспрос по системам)
- •III. Anamnesis morbi
- •IV. Anamnesis vitae (История жизни больного)
- •V. Объективное исследование status praesens objectivus Общий осмотр
- •Дыхательная система
- •1. Основные дыхательные шумы:
- •Сердечно-сосудистая система
- •1. Осмотр.
- •2. Пальпация.
- •3. Перкуссия.
- •4. Аускультация.
- •Пищеварительная система.
- •1. Осмотр полости рта
- •2. Исследование живота
- •3. Печень
- •Мочевыделительная система
- •Нервная система и органы чувств
- •Эндокринная система
- •1.Щитовидная железа:
- •3. Половые железы:
- •4. Надпочечные железы:
- •Система крови.
- •1.Общий осмотр.
- •1.5 Осмотр полости рта:
- •2. Пальпация.
- •VI. Предварительный диагноз.
- •VIII. План обследования
- •IX. План лечения на Этапе предварительного диагноза
- •Х. Результаты лабораторных, инструментальных методов исследования
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •Хii. Клинический диагноз и его обоснование
- •Хiiі. Этиология и патогенез
- •Хiv. Прогноз заболевания
- •Хv. Лечение и профилактика
- •Хvі. Лист врачебных назначений
- •Xvіi. Дневники
- •Хiiі. Лист основных показателей состояния больного
- •Лист основных показателей состояния больного Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
- •Хіх. Эпикриз (переводной, выписной)
- •XX. Использованная литература
- •Показатели лабораторных и инструментальных методов исследования Морфологические показатели крови
- •Показатели коагулограммы
- •Морфологическая картина стернального пунктата
- •Лимфоаденограмма при подсчете не 1000 клеток (по Lucas)
- •Показатели функционального исследования лёгких
- •Нормальные величины основных лабораторных показателей Общий анализ мочи
- •Анализ мочи за Зимницким
- •Анализ мочи за Амбурже
- •Анализ мочи за Нечипоренко
- •Показатели кишечного содержимого
- •Биохимические показатели сыворотки крови и мочи
- •Биохимические свойства желчи
- •Фракционное дуоденальное зондирование
- •Анализ дуоденального содержимого
- •Узи органов брюшной полости
- •Клинические возможности и оценка данных эзофагогастродуоденоскопии
- •1. Диагностические:
- •2. Лечебные:
- •Исследование секреции желудка (рН-метрия)
- •Клинические возможности и оценка результатов колоноскопии
- •Рецептурные прописи леКарственных средств
- •Препараты, назначаемые в пульмонологии
- •Антибактериальные препараты
- •Бета-лактамные антибиотики, пенициллины
- •Цефалоспорины іі поколения
- •Цефалоспорины ііі поколения
- •Цефалоспорины іv поколения
- •Макролиды
- •Тетрациклины
- •Фторхинолоны
- •Аминогликозиды
- •Прочие антибактериальные препараты
- •Противогрибковые препараты
- •Ингаляционные глюкокортикостероиды
- •Ксантины
- •Муколитические средства
- •Препараты, назначаемые в гематологии Препараты железа
- •Препараты витамина в12 и фолиевой кислоты
- •Прочие антианемические препараты
- •Антинеопластические средства (цитостатики) Алкилирующие соединения:
- •Антиметаболиты
- •Алкалоиды растительного происхождения
- •Цитотоксические антибиотики антрациклинового ряда
- •Моноклональные антитела
- •Ингибитор протеинкиназ
- •Прочие антинеопластические препараты
- •Глюкокортикостероиды
- •Иммуностимулятор
- •Блокаторы н2- гистаминовых рецепторов
- •Противорвотные средства и препараты, устраняющие тошноту
- •Средства, угнетающие перистальтику (антиперистальтические)
- •Противовоспалительные средства, применяемые при заболеваниях кишечника
- •Средства, применяемые при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- •Гепатотропные препараты Rр.: Argininea glutamatea 0,75
- •Rp.: Sol. Argininea glutamatea 40%-5 ml
- •Синдромы и симптомы
- •Ревматология
- •Нефрология
- •Гастроэнтерология
- •Пульмонология
- •Гематология
- •Тестовые задания и ситуационные задачи для самоконтроля Тестовые задания і уровня
- •Гастроэнтерология
- •Гематология
- •Тестовые задания іі уровня
- •Ответы к тестовым заданиям і уровня
- •Ответы к тестовым заданиям іі уровня
- •Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача №5
- •Клиническая задача №6
- •Клиническая задача №7
- •Клиническая задача №8
- •Клиническая задача №9
- •Клиническая задача №10
- •Клиническая задача №11
- •Клиническая задача №12
- •Клиническая задача №13
- •Клиническая задача №14
- •Клиническая задача №15
- •Рекомендованная литература
Эндокринная система
Раздел заполняется только при выявлении патологии.
1.Щитовидная железа:
1.1. Осмотр: при осмотре больного нужно обратить внимание на форму и величину шеи, учитывая топографию щитовидной железы.
при гиперфункции щитовидной железы нужно обратить внимание на глазные симптомы (блеск глаз, широко роскрытие глазные щели, а иногда и нарушение моторной функции мышц глазного яблока), гипергидроз кожи, локальное повышение температуры тела, общая тревожность;
при снижении функции щитовидной железы обратить внимание на общую слабость, снижение памяти, гипотонию, холодную и сухую кожу.
1.2. Пальпация щитовидной железы:
величина: указать, какая доля или только перешеек увеличены, или диффузное увеличение;
консистенция (эластичная, твердая, мягкая);
болезненность щитовидной железы.
2.Гипоталамо-гипофизарная система. При осмотре необходимо обратить внимание на нарушение роста и пропорции тела, отдельных частей тела (увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп) с учетом пола и возраста. Например, у лиц мужского пола увеличение и гиперплазия грудных желез является явным признаком нарушение гипоталамо-гипофизарной системы.
3. Половые железы:
неравномерное ожирение у женщин в области шеи, у мужчин в области таза, лобка;
неправильное оволосение (у мужчин по женскому типу, у женщин – по мужскому ), чрезмерное оволосение.
4. Надпочечные железы:
синдром Иценко-Кушинга;
при увеличении функции коры надпочечных желез обратить внимание на мраморность кожи, ее выраженный сосудистый рисунок и цианоз или алый цвет;
при снижении функции коры надпочечных желез обратить внимание на повышенную пигментацию, особенно над суставами и на грудных сосках.
Образец записи:
Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненная, подвижная, поверхность гладкая. Симптомы Штельвага, Мебиуса, Греффе - отрицательные. Признаков нарушения функций гипофиза, надпочечников не обнаружено. Жировая клетчатка распределена равномерно.
Система крови.
1.Общий осмотр.
1.1. Цвет кожи: бледность кожи с зеленоватым оттенком при железодефицитной анемии, восковидный оттенок кожи с субиктеричностью склер - при В12 фолиево-дефицитной анемии, золотисто-желтый оттенок - при гемолитической анемии. Насыщенный красноватый оттенок кожи (плетора), который лучше заметен на лице и руках, наблюдается при истинной полицитемии.
1.2. Трофические изменения кожи, видимых слизистых, волосяного покрова и ногтей: сухость, шелушение, трещины кожи, изъязвления и трещины в углах рта (ангулярный стоматит), ограниченная или распространенная аллопеция (облысение), раннее поседение волос, истончение ломкость искривленность ногтей, койлонихии наблюдаются при железодефицитной анемии.
1.3. Кровоточивость и кровоизлияния: различной формы и величины на коже и видимых слизистых оболочках, не исчезающие при надавливании, а также кровотечения из носа, рта, мочеполовых путей и анального отверстия. При нарушении резистентности капилляров на местах инъекций отмечаются кровоподтеки различных давности и размеров.
Причиной геморрагического синдрома могут быть геморрагический диатез (включая тромбоцитопеническую пурпуру – болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит – болезнь Шенлейн-Геноха, гемофилию и др.), лейкозы, апластическая анемия, бактериальный эндокардит, хронический гепатит, цирроз печени.
1.4 Системное генерализированное увеличение лимфатических узлов на шее, в подчелюстной, надключичной, подмышечной и паховых областях отмечается чаще всего при хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах.