Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdfжений левой и правой головок. Одновременно удается отметить щелканье, хруст, их сочетание и синхронность с различными фазами открывания рта. Для головок нижней челюсти характерно два вида движения, определяемые при пальпации, а именно нормальное, плавное без выхождения за вершину суставного бугорка и движение с большой амплитудой, с выхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Часть таких экскурсий может быть на грани подвывиха. Наконец, может иметь место привычный вывих с полным выхождением головки из суставной впадины, за вершину бугорка.
К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней челюсти при открывании и закрывании рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым (нормальный, плавный), траектория резцовой точки на сагиттальной плоскости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При втором - волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при движении нижней челюсти смещается вправо или влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку. Когда траектория резцовой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения нижней челюсти, говорят о комбинированном движении. К этому типу относятся также и те траектории, которые при открывании рта имеют прямолинейное направление, а при закрывании извращаются волной или зигзагом.
Обследование функции жевательных мышц
Функция жевательных мышц изменяется не только во время различных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими состояниями жевательного аппарата: потерей зубов, заболеванием сустава, изменением межальвеолярной высоты. Поэтому для полной характеристики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание жевательного аппарата, желательно получить данные о функциональном состоянии жевательных мышц путем электромиографии.
Электромиография
Под электромиографией понимают исследование двигательного (жевательного) аппарата путем регистрации биопотенциалов скелетных (жевательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором - электромиографом. Существуют два способа отведения токов действия: накожными электродами с большой плоша-
70
дью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покрывают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокращающейся мышцей.
Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формы кривой, отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращений мышц.
Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными рядами имеет характерную форму (рис.33). Наблюдается четкая смена активного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амплитуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей - меньше примерно в 2,5 раза (М.М.Соловьев, С.И.Виноградов).
Рис.33. Электромиограмма жевательных мышц при одностороннем правом жевании: 1 - левая височная мышца; 2 - левая соответственно жевательная мышца;
3 - правая соответственно жевательная мышца; 4 - правая височная мышца.
Для облегчения анализа электромиограмм используют приборыанализаторы или интеграторы, которые проводят математическую обработку различных кривых, разлагая их на составные части или суммируя их.
Электромиография находит применение в ортопедической стоматологии при исследовании функции жевательных мышц при частичной или полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов и
71
жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет также регистрировать изменения функции мышц после ортопедического лечения (протезирование, устранение аномалий и др.).
Диагноз
Обследование больного заканчивается постановкой диагноза, который отражает как морфологические, так и функциональные нарушения.
Диагноз следует формулировать так, чтобы, во-первых, охарактеризовать причину болезни, т.е. этиологию и патогенез; во-вторых, дать представление о патологоанатомической основе болезни, ее локализации; в- третьих, указать на степень и характер функциональных расстройств; в- четвертых, уточнить особенности течения и форму заболевания.
Не всегда удается так сформулировать диагноз, чтобы он отражал все поставленные задачи. Например, при макрогнатии можно указать ее локализацию (верхняя, нижняя), нарушение функции, но нельзя определить причину ее возникновения. Приведем примеры диагнозов в ортопедической стоматологии:
1. Открытый прикус (рахитический) с разобщением всех передних зубов; нарушение речи и жевания; макроглоссия. В данном случае диагноз наиболее полно отвечает клиническим требованиям, так как указывает причины открытого прикуса (рахит), локализацию нарушений (передние зубы), изменение функции. Одновременно отмечается гипертрофия мышц языка.
2. Частичная потеря зубов (правосторонний концевой дефект нижнего зубного ряда); деформация окклюзионной поверхности с нарушением движений нижней челюсти. В данном случае указаны место патологического процесса, форма заболевания (деформация окклюзионной поверхности), нарушение функции.
Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом может возникнуть вопрос: какое из них считать основным, а какое сопутствующим? Известный советский клиницист-терапевт А.Л.Мясников рекомендовал считать основной ту болезнь, которая: 1) является более серьезной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; 2) привела в данное время больного к врачу; 3) на лечение которой было направлено главное внимание последнего. Первую часть положения можно пояснить следующим примером. У больного имеется врожденная расщелина твердого неба и кариес передних зубов. Первый диагноз будет основным, второй - сопутствующим. Вторая часть положения менее важна, чем первая, поскольку больной может обратиться к врачу с несущественными жалобами в то время, как у него может быть серьезное поражение зубо-челюстной системы, о котором он не знает. Уже отмечалось, что пациент может жаловаться на аномалию положения одного зуба при наличии у него
тяжелой аномалии - сужения зубных рядов. Третье положение верно только
вотношении болезней или тех их форм, которые поддаются лечению. У больного в возрасте 50 лет определяется нижняя макрогнатия и потеря верхних правых премоляров. Основным диагнозом в данном случае остается нижняя макрогнатия, хотя в этом возрасте она не подлежит лечению,
вто время, как дефект зубного ряда может быть замещен протезом. Таким образом, диагностика является одним из самых трудных
разделов клинической медицины вообще и ортопедической стоматологии в частности. Правильное диагностирование возможно, во-первых, при достаточном развитии клинического мышления, во-вторых, когда имеется ясное представление об этиологии, патогенезе заболевания, его клинике и патологической анатомии.
Поэтому изучающему ортопедическую стоматологию к только что прочитанному разделу следует неоднократно возвращаться по мере ознакомления с различными заболеваниями зубочелюстной системы.
План и задачи ортопедического лечения
План ортопедического лечения составляют после обследования больного и постановки диагноза. С учетом последнего он предусматривает характер специальной подготовки полости рта больного (предварительное лечение), вид протезирования и конструкцию протеза. Необходимость специальной подготовки больного определяют особенностями клинической картины данного заболевания (см."Специальная подготовка полости рта к протезированию при частичной потере зубов").
Виды протезирования. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. При непосредственном (первичном) протезировании протез изготовляют до операции и накладывают на протезное ложе на операционном столе или в стоматологическом кресле, но не позднее 24 часов с момента операции. Иногда этот вид протезирования называют послеоперационным, а протезы - непосредственными (иммедиат-протезы). Ближайшее протезирование осуществляется в первые 2 недели, в период заживления операционной раны и ее эпителизации. Отдаленное протезирование производят в более поздние сроки после того, как закончится формирование альвеолярной части, связанное с атрофией кости, неизбежной в первые 1 - 2 месяца после удаления зубов. Таким образом, каждый вид протезирования соответствует определенному состоянию тканей протезного ложа после операции.
Задачи протезирования. Потеря зубов и образование в связи с этим Дефектов не только вызывают нарушение функции жевания и речи, но и создают угрозу существованию других частей жевательного аппарата. Поэтому протезирование ставит своей задачей не только восстановление
утраченной функции жевания, нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. Таким образом, при протезировании решаются лечебные и профилактические задачи, причем иногда последние выступают на первое место. Образно выражаясь, протезируя больного, не столько приобретают, сколько стараются сохранить то, что есть. Зубной протез следует рассматривать как лечебное средство, восстанавливающее жевательную способность зубных рядов, улучшающее внешний вид больного и предупреждающее разрушение жевательного аппарата.
От того, насколько правильно составлен и выполнен план ортопедического лечения, зависит успех решения перечисленных задач. При неправильно составленном или плохо исполненном плане ортопедического лечения протез не будет способствовать сохранению жевательного аппарата, а, наоборот, усилит действие разрушающих факторов. Следовательно, протез из лечебного аппарата может превратиться в аппарат, разрушающий зубные ряды. Правильно составить план ортопедического лечения можно только при хорошем знании возрастной и функциональной анатомии, физиологии, этиологии, клинической картины и диагностики различных заболеваний и деформаций жевательного аппарата. Немалую роль в осуществлении разумного протезирования играют знание технологии протезов и овладение техническими навыками проведения различных манипуляций в полости рта. Наряду с этим стоматолог-ортопед должен обладать и широким общемедицинским кругозором, знаниями анатомии, физиологии и патологии целостного организма человека.
История болезни
История болезни, или амбулаторная карта, является обязательным официальным и врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения и его исполнение. Все данные должны быть записаны последовательно и полно, чтобы не только заполнивший историю болезни, но и другой врач мог составить полное представление о больном, обосновании выбранного метода протезирования и исходе его. Молодому врачу, только что начинающему свою практику, не лишне помнить, что этот документ, отражая динамику развития болезни, методы лечения и его результаты, одновременно является аттестатом врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мышления врача, его состоятельности. Кроме того, история болезни есть юридический документ, учитывающийся при различных конфликтных ситуациях и в следственной практике.
На основании кодирования информации, содержащейся в соответ-
ствующей документации, возможно создание автоматизированной системы сбора, хранения и обработки данных (М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; С.И.Вольвач; Л.М.Мишнев). Такие системы должны иметь набор языковых программных и организационных средств, позволяющих накопить основной информационный массив на машинных носителях; вводить в память компьютера сведения о больном; пополнять накопленные сведения; изменять внутреннюю структуру основного массива; достаточно просто осуществлять поиск сведений; обеспечить математико-статистическую обработку накопленного материала; выдавать результаты обработки в виде документов, удобных для последующего анализа.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ
Все больные, за редким исключением, перед протезированием нуждаются в лечении различных заболеваний полости рта. От того, насколько правильно составлен и выполнен план предварительного лечения, зависит успех самого протезирования. Можно применить новейшие конструкции протезов, использовав для их изготовления лучшие материалы и совершенную технологию и не получить желаемого результата, если больной был плохо подготовлен. Это может отразиться и на отдаленных результатах протезирования. Следовательно, предварительную терапию нужно рассматривать как важный начальный этап, обеспечивающий успех ортопедического лечения.
Предварительное лечение при протезировании складывается из общеоздоровительных и специальных мероприятий. Под первыми понимают санацию полости рта: удаление зубных осложнений, лечение заболеваний слизистой оболочки, кариеса, пульпитов, периодонтитов, удаление зубов и корней, не подлежащих лечению. Вслед за санацией полости рта проводят и специальные мероприятия по строгим показаниям, обусловленным характером предстоящего протезирования. Например, при протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами нет необходимости в удалении рубцов, искажающих переходную складку. При протезировании съемными конструкциями протезов они мешают правильному построению границ базиса, ухудшают привыкание к протезам, и их приходится удалять оперативным путем.
Специальные мероприятия, проводимые перед протезированием, преследуют многие цели: облегчают проведение процедур, связанных с протезированием (например, устранение сужения ротовой щели облегчает снятие оттиска); ликвидируют нарушения окклюзионной поверхности, без чего иногда невозможно разумное протезирование; создают условия для крепления протеза (углубление предверия полости рта, устранение
рубцов и тяжей слизистой оболочки, закрытие дефектов твердого неба и
Др.).
75
Специальные мероприятия перед протезированием слагаются из терапевтических, хирургических и ортопедических процедур. К ним относятся депульпирование интактных зубов или их удаление по особым показаниям, иссечение рубцов, искажающих протезное ложе, углубление преддверия полости рта, удаление экзостозов, устранением деформаций окклюзионной поверхности, исправление аномалий прикуса, пластика альвеолярного гребня, имплантация под надкостницу или внутрь челюстной кости металлических или керамических опорно-удерживающих каркасов и др. Описание специальной подготовки приведено в главах, посвященных протезированию при частичной и полной потере зубов.
Оздоровительные мероприятия в полости рта перед протезированием больного
Оздоровительные мероприятия в полости рта являются обязательными для любого пациента, готовящегося к протезированию. Протезирование пациента с несанированной полостью рта следует считать серьезной врачебной ошибкой, потому что, во-первых, это противоречит врачебной этике, во-вторых, случайные ранения слизистой оболочки при ортопедических манипуляциях могут привести к серьезным осложнениям, в-треть- их, само протезирование может оказаться неполноценным, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость дополнительного удаления зубов и изменения в связи с этим плана ортопедического лечения. И наконец, в-четвертых, повышается риск инфицирования ортопеда-стоматолога.
Однако многие заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай и др.) являются хроническими и больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении. Часто лечение дает временный успех. Отсрочка протезирования таких больных вряд ли целесообразна, если подходить к вопросу о протезировании с точки зрения восстановления функции жевания и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта.
В подобных случаях не может возникнуть вопрос, следует ли протезировать больного. Необходимо лишь выбрать конструкцию протеза, при котором раздражение слизистой оболочки полости рта было бы сведено к минимуму.
Нельзя также забывать, что некоторые заболевания слизистой оболочки проходят только после соответствующего ортопедического лечения. Это - язвенные поражения десны при глубоком травмирующем прикусе, языка и щеки, при дефектах зубных рядов и др.
Удаление корней зубов. Все корни зубов, за исключением тех, которые могут быть применены для протезирования, подлежат удалению. При протезировании корни могут быть использованы для укрепления культе-
76
выx коронок, штифтовых зубов и как опоры для съемных протезов. В том и в другом случаях к ним предъявляются определенные требования. Корни должны быть достаточно длинными, устойчивыми, выстоящими над десной и иметь здоровый пародонт. Каналы корней должны быть пломбированы до верхушечного отверстия.
Перечисленные требования строги, что делает практически возможным использование корней лишь у отдельных групп зубов. Трудно использовать корни нижних резцов, поскольку они короткие и имеют узкие каналы. Корни моляров искривлены и вследствие этого малопроходимы. Наиболее удобны с этой точки зрения корни передних верхних центральных резцов, клыков и реже - премоляров.
Отдельно следует остановиться на использовании одиночно сохранившихся корней зубов, после удаления которых челюсти становятся беззубыми. В связи с этим ухудшаются условия для фиксации протеза. Особые трудности испытывает врач при протезировании беззубой нижней челюсти с выраженной атрофией альвеолярного гребня. Положение становится еще более сложным, если ранее больной не пользовался съемными протезами и мало верит в возможность хорошей их фиксации. В таких случаях целесообразно сохранение корня и укрепление в нем культевой коронки, штифтового зуба, при помощи которых можно облегчить задачу фиксации протеза. Срок службы таких корней непродолжительный, но иногда и этого времени бывает достаточно, чтобы больной приобрел некоторые навыки в пользовании съемным протезом, что всегда облегчает последующее протезирование.
На верхней челюсти условия для фиксации полного съемного протеза более благоприятны, чем на нижней. Однако иногда может появиться необходимость в использовании одиночно сохранившихся корней, например, при малой верхней и нормально развитой нижней челюсти или при нормальной верхней, но чрезмерно развитой нижней челюсти, при рубцовых деформациях протезного ложа или врожденных и приобретенных дефектах твердого неба.
Гингивэктомия. Цель этой операции - освобождение части корня от покрывающей ее десны и межзубных сосочков. После иссечения избытка слизистой оболочки рана рубцуется и часть корня открывается. Это облегчает подготовку надкорневой части зуба, проверку и укрепление на корне Искусственного зуба.
Тактика врача при удалении зубов с больным пародонтом
Зуб является органом, выполняющим определенную функцию. Удалеего может нарушить не только функцию жевания, речь, деятельность мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и изменить межальвеоляр-
77
ную высоту. Потеря последней пары антагонистов влечет за собой изменение положения головки нижней челюсти в полости сустава и амплитуды сокращения жевательных мышц. Жевательное давление, падающее на зуб, является источником трофических импульсов, поступающих в альвеолярную часть и поддерживающих ее нормальную жизнедеятельность. Кроме того, каждый зуб является сложным органом человеческого организма
изанимает определенное место в плане протезирования. Поэтому удаление его может затруднить проведение последнего. Вот почему изъятие каждого зуба, в том числе зубов с пораженным пародонтом, должно быть строго обоснованным.
При решении вопроса об экстракции того или иного зуба с пораженным пародонтом следует учитывать его функциональную ценность и роль, которую ему отводят в плане ортопедического лечения. Некоторое значение при этом могут иметь характер избранной конструкции протеза и способ фиксации его. Среди клинических признаков, определяющих функциональную ценность зуба, ведущим является патологическая подвижность
исоотношение высоты клинической коронки и длины корня. Патологическая подвижность зуба зависит от степени атрофии лунки, ширины периодонтальной щели, глубины патологического десневого кармана. Однако, между степенью выраженности этих признаков не всегда наблюдается соответствие. Например, при атрофии лунки зуба на 2/3 длины его корня он может иметь патологическую подвижность первой степени и наоборот, при атрофии лунки лишь в пришеечной трети корня патологическая подвижность может достигать II или III степени.
При оценке рентгенограммы зубов и челюстей особое внимание обращают на степень и характер атрофии альвеолярной части. Однако, рентгенологическая картина не всегда соответствует клиническим проявлениям болезни. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемой на рентгенограмме, и устойчивостью зуба, по-видимому, объясняется тем, что воспалительный процесс в зубной альвеоле не всегда развивается параллельно ее атрофии. Таким образом, решение об удалении зуба с больным пародонтом может быть вынесено только на основании тщательного анализа клинической картины и рентгенограмм.
Все зубы с патологической подвижностью III - IV степени подлежат удалению. Исключение могут составить случаи, когда имеет место атрофия лунки в пределах пришеечной трети лунки корня, а патологическая подвижность явилась следствием обострения пародонтита или острой травмы. После ликвидации обострения или травмы зуб может несколько укрепиться, и вопрос о его удалении следует обсудить повторно.
При атрофии альвеолы в пределах средней трети корня сохраняют зубы с подвижностью I и II степени. Если процесс атрофии захватил среднюю треть лунки и достиг границы приверхушечной трети, возможно сохранение
78
зуба лишь с подвижностью I степени при пародонтозе, когда явления воспаления выражены слабо. Другое условие сохранения зуба с подобной степенью поражения пародонта - его положение в зубном ряду. Одиночно стоящие зубы не представляют функциональной ценности и их следует удалять. Зубы, стоящие в ряду с другими, можно сохранить.
Зубы с патологической подвижностью II и III степени и наличием околоверхушечных хронических очагов воспаления, даже если каналы корней хорошо заполнены пломбировочным материалом, подлежат удалению.
Тактику врача в отношении зубов с патологической подвижностью мы изложили схематично. Следует иметь в виду, что готовых рецептов не существует, и решение может быть вынесено только на основании тщательного изучения данных клинической картины и рентгенографии.
Резекция (гемисекция) многокорневых зубов
В основе метода лежит идея удаления моляров корней, недоступных консервативной терапии. Суть его заключается в продольном рассечении зуба от жевательной поверхности (если она сохранена) до области расхождения корней. При этом корень с пораженным пародонтом удаляется, а оставшаяся часть зуба используется в качестве опоры несъемного протеза.
Порядок удаления зубов при подготовке полости рта к протезированию
В случае разлитого поражения пародонта перед протезированием иногда приходится удалять несколько зубов, часть которых имеет антагонистов, удерживающих межальвеолярную высоту. После удаления оставшиеся две-три пары антагонистов испытывают повышенную функциональную нагрузку, которая особенно усугубляет патологическую подвижность зубов. Опасность функциональной перегрузки еще более возрастет, если между последним удалением и началом протезирования имеет место большой разрыв во времени. Под влиянием перегрузки дистрофия пародонта начинает быстро прогрессировать, и зубы, ранее относительно устойчивые, приобретают подвижность III степени. Чтобы предупредить появление описанного осложнения, оставшиеся два-три зуба, имеющие антагонистов, перед удалением следует шинировать (см. "Ортопедическое лечение заболеваний пародонта"). После шинирования приступают к удалению зубов по показаниям. Корни и зубы, не имеющие антагонистов, Удаляют до шинирования. Шинирование, как правило, позволяет предупреить функциональную перегрузку зубов со здоровым пародонтом. При пародонтитах шинирование целесообразно сочетать с непосредственным Протезированием.