Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdf
Сначала уступ создают при помощи цилиндрических или конусовидных алмазных головок на уровне десны. С помощью твердосплавного торцевого бора с применением малооборотных бормашин уступ погружают ниже свободного края десны, исключая повреждение десны и зубодесневого соединения.
В результате препарирования культя зуба имеет конусовидную форму (рис.50). Препарирование под пластмассовую коронку проводится по описанной методике.
Рис. 50. Центральный верхний резец, препарированный под фарфоровую коронку.
Для изготовления фарфоровой или пластмассовой коронок снимают двойной рабочий оттиск и вспомогательный с противоположной челюсти. Технология фарфоровой коронки следующая:
1)изготовление разборной модели;
2)изготовление платинового колпачка;
3)нанесение на колпачок основного слоя фарфоровой массы;
4)нанесение дентинной и эмалевой массы и обжиг;
5)припасовка коронок на модели после обжига и проверка их в клинике;
6)извлечение платиновой фольги из коронок. Нанесение красителей, глазурование;
7)проверка коронки в клинике и ее фиксация цементом. Технология пластмассовой коронки следующая:
1)получение модели;
2)моделирование из воска коронки;
3)гипсовка в кювету модели, включающей отмоделированный зуб вместе с соседними;
4)замена воска на пластмассу;
5)отделка, полировка коронки;
6)фиксация коронки цементом на культе.
Протезирование металлокерамическими и металлопластмассовыми коронками
Металлокерамические коронки представляют собой протез, состоящий из литого металлического каркаса и керамического облицовочного слоя. В последнее время для облицовочного слоя были разработаны спе-
циальные пластмассы (синма-М, изозит). Поэтому искусственные коронки Получили название металлопластмассовых. Новые пластмассовые облицовочные материалы по своим эстетическим качествам приближаются к фарфору. В отличие от фарфора они обладают большей вязкостью и меньшей хрупкостью.
Металлокерамические и металлопластмассовые коронки применяются по тем же показаниям, что и фарфоровые. Кроме того, они используются как опора мостовидных протезов и при глубоком резцовом перекрытии.
Положительные отдаленные результаты протезирования этими коронками зависят от свойств и технических характеристик двух основных материалов: металлического сплава и фарфоровой массы. Требования, предъявляемые к сплаву следующие: общемедицинские - не быть токсичным, не вызывать аллергических реакций, не оказывать раздражающего действия на слизистую оболочку полости рта, не подвергаться коррозии в полости рта; специальные требования - обладать высокими физико-меха- ническими свойствами, коэффициент термического расширения сплава не должен отличаться от такового фарфоровой массы, хорошо соединяться с фарфоровой массой.
Фарфоровая масса, отвечая общемедицинским требованиям, должна хорошо соединяться с металлом, иметь хорошие эстетические качества, быть прочной.
В России применяется фарфоровая масса МК в сочетании со сплавом КХС, "Радуга-Россия". Используются также импортные сплавы (Ultratec, Viron, Degudent) и фарфоровые массы (Vita, Vivodent).
Связь металла и фарфора осуществляется за счет сил Ван дер Ваальса (силы взаимодействия молекулярных электрических диполей), механического сцепления, обусловленного геометрией поверхности, сил сжатия, возникающих при спекании фарфора с металлом, химической связи оксидов керамики и металла.
Препарирование передних зубов под металлокерамические коронки не отличается от описанной ранее методики препарирования под фарфоровые коронки. При протезировании премоляров и моляров металлокерамическими коронками препарирование язычной и небной поверхностей осуществляется только для размещения металлического колпачка.
Технология металлокерамических коронок состоит из следующих этапов:
1)изготовление разборной модели;
2)моделирование и литье металлического каркаса;
3)после проверки каркаса в клинике и его обработки следуют обжиги различных слоев (основного или грунтового, дентинного и прозрачного) керамической массы.
Технология металлопластмассовой коронки следующая:
1)изготовление разборной модели;
2)моделирование и литье металлического каркаса;
3)после проверки каркаса проводится послойная полимеризация пластмассы в специальном аппарате.
Протезирование полными металлическими коронками
Полные штампованные металлические коронки применяются для восстановления анатомической формы боковых зубов. Этот вид коронок вследствие своей технологии (штамповки) обладает целым рядом недостатков по сравнению с литыми коронками. Самым существенным недостатком является неточное прилегание коронок к шейке зуба. Кроме того они увеличивают диаметр шейки зуба, нарушая соотношение элементов краевого пародонта. Металлические штампованные коронки имеют тонкие стенки и не могут применяться при значительном разрушении коронки зуба. Зная недостатки штампованных коронок предпочтение следует отдавать полным металлическим литым коронкам.
Препарирование под полную металлическую штампованную коронку можно начинать с сепарации контактных поверхностей коронки металлическим диском. При этом достигается параллельность контактных поверхностей зуба. С жевательной поверхности снимают слой ткани, равный толщине коронки (0,25 - 0,3 мм). Сошлифовывая жевательную поверхность, следует сохранить анатомическую форму зуба. Степень разобщения препарированного зуба с антагонистами, проверяют при помощи копировальной бумаги или полоски разогретого воска. Препарирование заканчивают сошлифовыванием экватора щечной и небной (язычной) поверхности зуба. Острые углы между щечной и контактной поверхностями сглаживают. Особое внимание обращают на сошлифовывание придесневого валика, который может затруднять наложение коронки.
В результате препарирования зуб принимает такую форму, при которой диаметр коронки становится равным диаметру шейки зуба при параллельности поверхностей. Это обеспечивает наложение искусственной коронки и плотное прилегание ее к шейке зуба.
После препарирования снимают оттиски с обоих зубных рядов. Для повышения точности искусственной коронки рабочий оттиск может быть получен по методике двойного оттиска. Технология полной металлической коронки описана в руководствах по зубопротезной технике.
После изготовления коронки ее проверяют в полости рта. Если она соответствует требованиям, предъявляемым к искусственным коронкам, ее шлифуют и полируют, а затем фиксируют цементом.
122
Полукоронки (трехчетвертные коронки)
Для фиксации мостовидных протезов могут применяться полукоронки, которые представляют собой несъемный протез, покрывающий контактные и небную (язычную) поверхности зуба. Применение для фиксации мостовидных протезов полукоронок преследует эстетическую цель. Они оставляют свободной щечную и губную поверхности зуба.
Коронки такой конструкции, применяемые на премолярах, называются трехчетвертными. Они покрывают контактные, жевательную и небную (язычную) поверхности зуба. Объединенные вместе полукоронки применяются как шинирующий протез при генерализованных пародонтитах. Для применения полукоронок, нужны определенные условия, а имено: 1) высокие клинические коронки с хорошо выраженным зубным бугорком; 2) достаточная площадь контактных поверхностей опорных зубов; 3) устойчивость зубов к кариесу.
Рис. 51. Подготовка зуба под полукоронку: а,б,в - подготовка пазов и готовая полукоронка; г,д,е - подготовка зуба под полу коронку со штифтом и готовая коронка на зубе.
Препарирование зубов под полукоронки начинают с сепарации контактных поверхностей, которые должны быть параллельными. Небная или язычная поверхность от зубного бугорка до десневого края должна быть отвесной. Поэтому цилиндрической головкой удаляется в этой зоне экватор зуба. Окклюзионная поверхность сошлифовывается на толщину металла (0,2-0,4 мм). Зубные бугорки должны сохранить свою форму. Режущий край сошлифовывается скошенным в оральную сторону. На контактных поверхностях фиссурным бором создаются параллельные пазы. На клыках эти пазы соединяются на небной (язычной) поверхности поперечным пазом. Если зубной бугорок хорошо выражен на нем можно просверлить канал глубиной 0,3 мм для улучшения фиксации полукоронки (рис.51).
После препарирования зуба снимают двойной оттиск, и отливка полукоронки осуществляется на огнеупорной модели вместе с каркасом мостовидного протеза.
123
Телескопические и экваторные коронки
Для фиксации съемных протезов различной конструкции применяются телескопические коронки, которые представляют собой систему двойных коронок - наружной и внутренней (рис.52). Внутренняя коронка имеет цилиндрическую форму и фиксирована на зубе. Наружная коронка покрывающая ее, соединена со съемным протезом и имеет анатомическую форму. Телескопические коронки могут быть литыми и штампованными. Особенностью препарирования является сошлифовывание слоя твердых тканей зуба с учетом толщины двух коронок.
Рис. 52. Телескопические коронки: а - зуб препарирован под коронку; б - внутренняя коронка; г - наружная коронка.
Экваторные коронки применяются для фиксации мостовидных протезов и шинировании зубов при генерализованном пародонтите. Они покрывают зубы до экватора. Препарирование проводится со всех поверхностей зуба на толщину коронки до экватора.
Протезирование при полном отсутствии коронки зуба
Различная по своему происхождению патология (кариес, повышенная стираемость тканей зубов, травма) часто приводят к полному разрушению коронковой части зуба с сохранением его корня. Ортопедическое лечение зубов с разрушенными коронками позволяет восстановить непрерывность зубных рядов, возратить им утраченное единство и одновременно до конца использовать сохранившийся пародонт. Корень может быть использован и в качестве опоры мостовидного протеза и для фиксации съемных протезов.
Восстановление коронки зуба при ее отсутствии осуществляется с помощью штифтового зуба. Предложено большое количество конструкций этих протезов, но обязательными частями их являются штифт, входящий в корневой канат и искусственная коронка (рис.53). Показанием к протезированию штифтовыми зубами является отсутствие коронки зуба, если корень, служащий опорой, отвечает следующим требованиям:
к |
124 |
|
а |
б |
в |
Рис. 53. Штифтовые зубы: а - схема штифтового зуба Ричмонда; б - с вкладкой; в - из пластмассы.
1)канал корня должен быть хорошо проходимым на протяжении, равном длине штифта;
2)околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста).
При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции верхушки корня, если остается достаточная длина корня;
3)корень должен иметь длину большую, чем высота будущей ко-
ронки;
4)стенки корня должны иметь достаточную толщину, чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть - твердой, не пораженной кариесом;
5)культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию;
6)корень должен быть устойчивым. Учитывая анатомию корней, следует сказать, что самыми пригодными для протезирования штифтовыми конструкциями являются клыки, верхние центральные и боковые резцы. Однако в практике используются небный корень верхних премоляров и Дистальный корень нижних моляров. Перед протезированием проводится Рентгенологическое обследование.
В настоящее время используются две конструкции штифтовых зубов:' ') штифтовый зуб с наружным кольцом и 2) культевые коронки.
Штифтовым зуб с наружным кольцом (зуб Ричмонда)
Штифтовый зуб с наружным кольцом был предложен Ричмондом, поэтому и носит его имя (рис.53а). Эта конструкция наиболее целесообразна при тонких стенках корня. Особенностью ее является наружный колпачок, покрывающий культю корня, спаянный со штифтом, расположенным 6 канале. В первоначальной конструкции этого зуба колпачок изготовляли паянным из золота. В настоящее время колпачок штампуют. Края его должны максимально заходить в десневой карман, а в переднем отделе особенно, чтобы скрыть полоску метала. Чтобы кольцо занимало как можно меньше места и не раздражало краевой пародонт, необходимо удалить остатки эмали, находящиеся под десневым краем. В крышке колпачка делают отверстие для штифта, который и осуществляет крепление штифтового зуба.
Штифт должен быть прочным на изгиб, чтобы противостоять боковому давлению. Материалом для него могут служить золотые сплавы 750- й пробы, нержавеющая сталь, КХС. Крепление штифта в канале корня зависит от многих факторов: площади его поверхности, формы, угла схождения (конвергенция), величины зазора между штифтом и стенками канала, а также характером поверхности как самого штифта, так и стенок канала. Размеры штифта выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала.
После припасовки колпачка и штифта в канале зуба врач снимает оттиск, по которому отливают модель. На модели штифт спаивают с колпачком. После этого штифт проверяют в полости рта, уточняют плотность прилегания стенок колпачка к поверхности корня и отношению краев колпачка к десневому карману. Вновь снимают оттиск зубного ряда и оттиск с противоположной челюсти. Отливают модели, куда и переходит штифт с колпачком. Коронку описываемого штифтового зуба делают комбинированной: с губной стороны располагается облицовка из фарфора или пластмассы, с небной - металлическое крепление. В зависимости от того, какой материал выбран для облицовки, будут изменяться и технические приемы изготовления этого зуба, но в том и в другом случаях моделируют ложе для фасетки, которое отливают из металла и спаивают с колпачком. После этого в ложе укрепляют облицовку из фарфора или пласт-
массы.
Готовый штифтовый зуб проверяют в полости рта. При этом вновь обращают внимание на положение краев колпачка по отношению к десневому карману, анатомическую форму зуба, цвет облицовки, отношение зуба к соседним зубам и антагонистам. На последнее обстоятельство "следует обратить особое внимание, так как даже незначительное увеличение межальвеолярной высоты будет расшатывать штифтовый зуб, особенно при движениях челюсти.
126
Заключительным этапом протезирования является укрепление зуба. Для этой цели высушивают канал корня, культю его, штифт с колпачком и скрепляют его цементом. В канал корня вводят немного цемента, а остальную часть его используют для обмазки штифта. Штифт вводят в канал.
Преимуществом зуба Ричмонда является наличие колпачка, усиливающего его фиксацию и укрепляющего корень зуба. Он также защищает цемент в канале корня от действия слюны. Проникновение слюны в канал корня ведет к рассасыванию цемента, ослаблению фиксации штифта и разрушению корня. Однако, наличие кольца сопровождается рядом отрицательных явлений. Чтобы кольцо не было видно, впереди его приходится глубоко продвигать в десневой карман, что приводит к повреждению краевого пародонта.
Протезирование культевыми коронками
При значительном разрушении или полном отсутствии коронки анатомическую форму зуба можно восстановить искусственной культей со штифтом, а затем покрыть ее коронкой (рис.54).
Коронки на искусственной культе имеют преимущество перед другими конструкциями штифтовых зубов. Они следующие: 1) искусственную коронку, покрывающую культю при необходимости (изменение цвета, дефекты коронок) легко снять и заменить: 2) возможно использование корней, поверхность которых часто закрыта десной без предварительной гингивотомии; 3) при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного
Рис. 54. Различные способы подготовки корня под культевую коронку.
протеза; 4) облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как культями компенсируется непараллельность корневых каналов.
Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта
подготовки корня. Первый - предусматривает полное сошлифовывание разрушенной коронки; второй - более щадящий, рассчитан на сохранении прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба сошлифовываются до прочных структур. Подготовка канала для штифта значительно облегчается, если запломбирована только верхушечная треть корневого корня. Когда же канал корня пломбирован на всем протяжении, то его осторожно вскрывают шаровидными борами небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчетом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канал. Затем стенки корневого канала расширяют цилиндрическими фиссурными и алмазными борами или буравами до нужного диаметра.
Расширение канала проводят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальной формы. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - наоборот язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.
Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, и больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. Размеры штифта выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала. Последний можно было бы расширить, но и здесь имеется преграда в виде опасности истончить стенку корня. Толщина ее в 1,5 мм является тем пределом, за который переступать не следует, так как появляется опасность расколоть корень. Исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров, у которых жевательное давление в силу их положения почти совпадает с продольной осью зуба.
Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учетом как формы самого канал, так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзии. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не больше 2 мм.
Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта. Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, но для этого канал следует калибровать специальным инструментом и соответственно этому применять стандартные штифтыНесмотря на удобство только что описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в него вводятся. Большое значение для фиксации штифтов имеет качество цемента. Чтобы противостоять боковому
давлению, толщина штифта не должна быть менее 1,0 - 1,2 мм, а у входа в канал - 2 мм. Он будет достаточно устойчивым, если его длина равна длине коронки или несколько больше ее. Для предупреждения вращения зуба штифт лучше делать овальной или трехгранной формы, постепенно суживающимся по направлению к апикальному отверстию. Штифт лучше фиксируется, если на нем имеются насечки. Конец штифта должен выступать над уровнем колпачка на 5 - 6 мм.
После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной культи со штифтом. При изготовлении литой металлической культи со штифтом наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняются отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластического состояния, придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1,0 - 1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска.
Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. За свободный конец штифта извлекают восковую репродукцию культи и отливают ее из металла (хромоникелевая сталь, хромокобальтовый сплав, сплавы золота, серебряно-палладиевые сплавы).
Полученная культя со штифтом припасовывается и фиксируется в корневом канале цементом. В последующем снимаются оттиски и изготавливаются искусственная коронка.
Другая методика изготовления литой искусственной культи со штифтом предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала. Для этого получают двойной оттиск. Снимают предварительный оттиск, в канал корня из шприца нагнетается силиконовый оттискной материал низкой вязкости и вводят в него пластмассовый штифт. Затем снимают окончательный оттиск, по которому отливается огнеупорная модель. На модели из воска готовят искусственную культю, а затем ее отливают из металла.
Протезирование штифтовым зубом из пластмассы с надкорневой защитной пластинкой и без нее
Такие конструкции штифтовых зубов получили распространение благодаря простоте изготовления коронковой части его из пластмассы. КоРень подготавливают как обычно. Расширяют канал и припасовывают