Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

обнаруживают пониженное питание, задержку роста и развития, характерные для врожд¸нной атрофии ПЖ, нередко сочетающейся со спленомегалией. Зона максимальной болезненности соответствует сзади Т7-Т9 и переходит вниз и кпереди в левое подреберье.

Существуют несколько болевых точек, определяемых пальпаторно, которые характерны для ХП: точка Дежардена расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок и правую подмышечную ямку; точка О.Я. Губергрица – симметрично точке Дежардена слева; точка Мейо-Робсона

– на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой р¸берной дуги; зона Шоффара – ограничена белой линией живота от мечевидного отростка до пупка, линией, проведенной через пупок вверх под углом 450 к предыдущей, и р¸берной дугой справа; зона М.М. Губергрица- М.А. Скульского – симметрична зоне Шоффара слева от белой линии живота.

Пальпация по Гроту позволяет обследовать ПЖ у 75% мужчин и 96% женщин. Информативна также пальпация по В.П. Образцову-Н.Д. Стражеско. Однако клинический опыт свидетельствует о том, что пальпировать ПЖ уда¸тся только у пациентов астенического телосложения,

àтакже при значительном е¸ увеличении.

Ó30 % больных с ХП встречается инсулинзависимый сахарный

диабет.

Во время сбора анамнеза, осмотра и пальпации необходимо обращать внимание на наличие признаков, свидетельствующих о системном заболевании, при котором панкреатит является вторичным. Это указания на перенесенные в прошлом вирусные заболевания (особенно вирусный гепатит, паротит), глистная и паразитарная инвазия (аскаридоз, описторхоз, эхинококкоз), а также инфекционно-аллергические заболевания (бронхиальная астма, ревматизм и др.) и проведенное лечение. Описаны наблюдения возникновения ХП после длительного применения кортикостероидов, эстрогенов, иммунодепрессантов.

Врожд¸нный кистозный фиброз ПЖ (синдром Landsteiner-Fanconi- Andersein) – системное поражение слизистых потовых жел¸з. Чаще проявляется у детей в первые недели и месяцы жизни, однако описаны наблюдения заболевания у взрослых. Нарушение физико-химических свойств секрета ПЖ, бронхиальных, кишечных жел¸з обусловливает возникновение вторичного атофического ХП, билиарного цирроза печени, бронхоэктазии и эмфиземы л¸гких. Клиническая картина зависит от преимущественного поражения тех или иных органов.

Специальные методы исследования позволяют дополнить и уточнить морфологический субстрат болезни, изучить его влияние на функцию ПЖ и

других органов.

Наиболее достоверным методом оценки нарушения функции ПЖ является радионуклидный – проба с I131-триолеатглицерином. Уменьшение количества поглощ¸нного радионуклида до 20% (при норме 21-40%) свидетельствует о плохом усвоении нейтральных жиров и, следовательно, недостаточной секреции липазы.

При микроскопическом исследовании кала обычно выявляют стеаторею, что свидетельствует о недостаточной активности липазы, а также непереваренные мышечные волокна – креаторею – вследствие недостаточной активности трипсина. Эти пробы имеют относительное значение, но играют определ¸нную роль при назначении заместительной терапии.

Активность ферментов ПЖ в крови больных ХП может быть как повышенной, так и сниженной. Ч¸ткой взаимосвязи между тяжестью заболевания и изменением активности ферментов не установлено, однако предполагают, что она повышается при активном воспалительном процессе, а снижается при атрофии ацинарного аппарата.

Оперативно получить полную и достоверную информацию о состоянии экзокринной функции ПЖ, печени и билиарной системы позволяет исследование дуоденального содержимого с использованием секретинового и холецистокининового тестов.

Используются методы изучения инсулинопродуцирующей функции ПЖ. У больных ХП возможны нарушения процесса всасывания углеводов из пищеварительного канала. Поэтому более достоверна проба с внутривенным введением глюкозы.

В норме уровень инсулина в крови составляет 10-35 мкЕД/мл. При возникновении сахарного диабета у больных ХП он снижается до 3-3,5 мкЕД/ мл.

Рентгенологическими методами, позволяющими непосредственно выявить нарушения структуры ПЖ, являются обзорная рентгеноскопия брюшной полости, томография на фоне пневморетроперитонеума, экскреторная панкреатография, ангиография сосудов ПЖ, сканирование, УЗИ.

Обзорное рентгенологическое исследование позволяет обнаружить кальциноз ПЖ. Когда кальцинаты расположены по всей поджелудочной железе диагноз не вызывает сомнений. Однако при их ограниченной локализации необходимо производить дополнительную рентгенографию в прямой и боковых проекциях для дифференцировки их от камней желчного пузыря и желчных протоков, почек, атеросклеротических бляшек сосудов, очагов обызвествления в лимфатических узлах.

Компьютерная томография позволяет достаточно точно выявить

изменения строения ПЖ. При ХП регистрируется увеличение всей поджелудочной железы, кальцинаты в е¸ паренхиме, узлы и неоднородность структуры, наличие псевдокист или расширение протоковой системы.

Важную информацию можно получить при использовании ЭРПХГ (экскреторная ретроградная панкреатохолангиография). У больных ХП обнаруживают следующие патологические признаки:

-расширение вирсунгова протока (в норме его диаметр на превышает 5 мм в области головки и 3 мм – в области тела ПЖ);

-наличие конкрементов в вирсунговом протоке;

-сужение вирсунгова протока до 2 мм в области голоки ПЖ и 1,5 мм

âобласти е¸ тела;

-чередование сужений и расширений вирсунгова протока – симптом «цепи оз¸р»;

-обрыв контрастирования вирсунгова протока на каком-либо уровне;

-выход контрастного вещества за пределы вирсунгова протока – контрастирование полостей как в паренхиме ПЖ, так и за е¸ пределами.

По данным ангиографии различают изменения двух видов: 1) обеднение сосудистого рисунка в артериальной и капиллярной фазах, как проявление фиброза ПЖ; 2) усиление притока крови, ч¸ткое изображение артерий, длительное контрастирование в капиллярной и венозной фазах – при обострении воспалительного процесса. Ангиографическое исследование особенно информативно для обнаружения осложнений ХП – кисты, аррозии сосудов, раздавливания и тромбоза сосудов системы верхней полой вены, абдоминального ишемического синдрома.

УЗИ позволяет обнаружить изменение объ¸ма и формы ПЖ, гидрофильности е¸ ткани, конкременты, расширение вирсунгова протока. Эхографическая картина ПЖ в норме характеризуется очерченностью контуров, гомогенным распределением внутреннего эхосигнала, низкой акустической плотностью паренхимы у пациентов молодого возраста и относительной гиперэхогенностью у пожилых лиц. Особенности УЗ изображения ПЖ при ХП определяются его клинической формой. При болевом ХП выявляют шероховатость и зазубренность контуров ПЖ, псевдотуморозную размытость контуров, дилатацию протоков. Обнаружение эхо-прозрачных интра- и экстрапанкреатически расположенных полостей свидетельствует о кистообразовании.

Кроме указанных косвенные признаки ХП выявляют при рентгенологическом исследовании желудка и ДПК. Рентгенологическими симптомами при исследовании желудка являются: приподнятость антрального отдела, увеличение расстояния между желудком и позвоночником более чем на один размер позвонка.

Значительно более информативна релаксационная дуоденография. Больному вводят 4-6 мл 0,1% раствора метацина. Косвенными признаками увеличения головки поджелудочной железы являются сглаженность внутреннего контура ДПК, деформация е¸ в виде буквы Е (симптом Фростберга), «разворот» петли кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации ХП нет. В значительной мере это обусловлено отсутствием ч¸ткого определения самого понятия «хронический панкреатит» и, следовательно, ограничения круга патологических изменений подлежащих систематизации.

Первую классификацию ХП предложил в 1910 г. Ople. Автор выделял внутридольковый и междольковый панкреатит.

В соответствии с Марсельской классификацией (1963) выделяют хронический рецидивирующий панкреатит.

По клиническому течению выделяют 3 стадии заболевания: 1) обратимой недостаточности функции ПЖ; 2) экзокринной недостаточности со скрытым диабетом; 3) экзокринной и эндокринной недостаточности.

М.И. Кузин в 1986 г. предложил клинико-анатомическую классификацию ХП, включающую следующие формы:

1.Хронический индуративный панкреатит.

2.Псевдотуморозный панкреатит.

3.Псевдокистозный панкреатит (панкреатит с исходом в кисту).

4.Хронический калькул¸зный панкреатит (вирсунголитиаз, кальцифицирующий панкреатит).

Для выбора метода лечения (оперативного либо консервативного), а также решения отдельных частных вопросов хирургического лечения важна оценка функционального состояния паренхимы и протоковой системы ПЖ.

Âсвязи с этим наиболее целесообразной является классификация А.А. Шалимова (1997).

1.Фиброзный ХП без нарушения проходимости протоков. Морфологические изменения ткани ПЖ минимальны, при осмотре незначительно выражены, протоки ПЖ не изменены.

2.Фиброзный ХП с дилатацией протоков ПЖ и гипертензией панкреатического сока в них. Упорный болевой синдром, похудание больного вследствие недостаточности экзокринной функции ПЖ, блокирование оттока панкреатического сока, характерные изменения на панкреатограмме, снижение толерантности к глюкозе.

3.Фиброзно-дегенеративный ХП – выраженные тяж¸лые морфологические изменения различных отделов ПЖ с фиброзом паренхимы

и стромы органа, нередко с образованием ретенционных кист, нарушением проходимости протоков ПЖ, иногда с нарушением функции смежных органов, асцит вследствие раздавливания воротной вены.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения ХП зависит от фазы, формы заболевания и локализации патологического процесса. Лечение должно быть направлено на ликвидацию боли, приостановление прогрессирования патологического процесса, борьбу с недостаточностью экзо- и эндокринной функции ПЖ, предупреждение осложнений.

Боль в животе может стать главной проблемой и единственным показанием к операции. При лечении ХП алкогольного генеза обязателен полный отказ от алкоголя для снятия боли, что является успешным для некоторых пациентов. Кроме отказа от алкоголя, рекомендована диета, включающая дробное питание, продукты с низким содержанием жира. Высокие дозы вводимых панкреатических ферментов теоретически снижают уровень экзокринной секреции ПЖ, тем самым уменьшая болевой синдром. Возникновение боли так же обусловлено спазмом сфинктера Одди и повышенной продукцией гистамина и гистаминоподобных веществ.

Для ликвидации спазма применяют атропин и метацин, профиния бромид, менее выражен спазмолитический эффект у но-шпы, папаверина, платифиллина.

Инсулинотерапию у больных с ХП в сочетании с сахарным диабетом следует проводить осторожно под контролем уровня глюкозурии и глюкоземии. В этой группе больных гипогликемия вследствие введения экзогенного инсулина может развиться на фоне уменьшения перорального употребления белка или синдрома мальабсорбции, а также неадекватного поступления калорий, что типично для больных алкоголизмом. Ферментативный дефицит в сочетании со стеатореей при синдроме мальабсорбции встречается у небольшого числа больных с ХП. В настоящее время недостаточность экзокринной функции ПЖ лечат пут¸м исключения при¸ма жирной пищи и введением ферментных препаратов. В течение 4 час после при¸ма пищи для нормального пищеварения необходимо принимать приблизительно 30 тыс. ЕД липазы и 10 тыс. ЕД трипсина. В случае сохраняющейся мальабсорбции, даже при адекватной энзимной поддержке, применение блокаторов H2-рецепторов необходимо в связи с тем, что за сч¸т блокады желудочной секреции снижается активация ферментов ПЖ.

Хирургическое лечение хронического панкреатита

Выполнение оперативного вмешательства при наличии клинических

признаков ХП и обнаруженных с помощью дополнительных методов исследования морфологических изменений в ПЖ, консервативная терапия которых неэффективна и существует угроза возникновения тяж¸лых осложнений.

Показаниями к операции являются:

1.Кальциноз ПЖ с выраженным болевым сидромом.

2.Нарушение проходимости ППЖ.

3.Формирование кисты или свища ПЖ, не излечивающихся консервативными методами в течение 2-4 ìåñ.

4.Сдавление дистального отдела холедоха и возникновение обтурационной желтухи.

5.Сдавление и тромбоз вен бассейна воротной вены.

6.Желчнокаменная болезнь с образованием вторичного панкреатита.

7.Язвенная болезнь желудка и ДПК с возникновением вторичного панкреатита.

8.Дуоденостаз, осложн¸нный ХП.

9.Абдоминально-ишемический синдром, осложн¸нный ХП.

10.Невозможность до операции исключить наличие опухоли.

11.Сильная боль и похудение с частыми рецидивами панкреатита при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Хронический фиброзный панкреатит без нарушения проходимости протоков ПЖ

При этой форме ХП показано лишь вмешательство на нерных структурах, направленное на ликвидацию боли, а при гипотонии сфинктера Одди – и на повышение давления в желчных протоках, т.е. повышение тонуса сфинктера. При нормальном давлении в желчных протоках эффективна левосторонняя спланхниэктомия с резекцией левого чревного узла, что обуславливает прерывание основного нервного пути передачи болевых импульсов, ликвидацию спазма сосудов вследствие пересечения симпатических нервов, улучшение кровоснабжения ПЖ, и, следовательно, активацию репаративных процессов.

Ваготомия способствует ослаблению перистальтики желудка и кишечника, уменьшению пилороспазма, кислотности желудочного сока, снижению давления в желчных протоках вследствие гипотонии сфинктера Одди. Применяются ваготомия по Mullet-Guy и правосторонняя субдиафрагмальная ваготомия.

Постганглионарная невротомия по Иошиока и Вакабаяши. При этой операции пересекается большинство постганглионарных волокон проходящих через чревный узел и идущих к ПЖ у медиального края крючковидного отростка. Эта операция исключает возможные расстройства

иннервации органов брюшной полости после удаления чревного узла. Маргинальная невротомия по П.Н. Напалкову-М.А. Трунину-И.Ф.

Крутикову (1966г.). Авторы установили, что большинство нервов подходят к ПЖ в составе вегетативных сплетений и распределяются по ходу питающих е¸ артерий, образующих замкнутую фронтальную петлю, при этом большинство нервов вступают в не¸ по периметру. Учитывая эту особенность иннервации, авторы предложили дозированное пересечение вегетативных стволов, подходящих к ПЖ по периметру.

Фиброзный ХП с дилатацией протоков ПЖ и гипертензией панкреатического сока в них. При этом виде показано выполнение дренирующих протоковую систему ПЖ вмешательств.

Панкреатоеюностомия по Кетлю. Суть операции состоит в наложении анастомоза между расширенным протоком пожелудочной железы и петл¸й тонкой кишки на расстоянии 2,5-3 см, с последующим межкишечным анастомозом на приводящую и отводящюю части кишки.

Панкератоеюностомия по Дювалю (1954 г). Резекция 3-4 см хвоста поджелудочной железы с вшиванием е¸ культи в конец тощей кишки (подвед¸нной в виде У-образного анастомоза по Ру). Автор приш¸л к выводу, что операция, избавляя от боли 71% пациентов, не предотвращает прогрессирование патологического процесса. Интерес к этой операции снизился, так как появились сообщения о неудачных е¸ результатах.

Продольная панкреатикоеюностомия по Puestov и Sillesby (1958 г). Эта операция сейчас используется чаще, чем каудальная панкреатоеюностомия, и е¸ эффективность, по данным большого числа клинических испытаний, составляет 60-90%. Теоретически она более предпочтительна, потому, что приводит к декомпрессии на протяжении почти всего протока (проток вскрывается на вс¸м протяжении от головки до хвоста железы). Решающим фактором успешного выполнения этой операции является диаметр протока более 1 см и формирование панкреатикоеюноанастомоза длиной более 6 см. В настоящее время панкреатикоеюноанастомоз бок в бок является наиболее часто применяемой операцией дренирования у больных с расширенным вирсунговым протоком. Дренирование протоков не вызывает нормализации экзокринной или эндокринной дисфункции ПЖ, хотя может отсрочить прогрессирование функциональных нарушений у больных с ранними проявлениями болезни.

Хронический фиброзно-дегенеративный панкреатит

Эта форма ХП характеризуется тяж¸лыми необратимыми локальными или диффузными фиброзными изменениями в ПЖ и, как правило, сопровождается расширением и локальным стенозом протоковой системы органа, возникновением очагов некроза и кистозных образований в ткани ПЖ.

У таких больных показана резекция необратимо измен¸нной части органа. Характер вмешательства зависит от локализации и

распростран¸нности поражения ПЖ. Различают следующие виды резекции ПЖ:

1.Дистальную.

2.Субтотальную дистальную (сохраняется часть железы, предлежащая к

ÄÏÊ)

3.Парциальную сегментарную (преимущественное удаление головки

ñсохранением ДПК, тела и хвоста ПЖ, а также холедоха).

4.Панкреатодуоденальную.

5.Тотальную панкреатодуоденэктомию.

Ключевыми моментами при осуществлении резекции ПЖ по поводу ХП ялвяются:

-максимально щадящий объ¸м вмешательства в пределах обратимо измен¸нного участка ПЖ;

-выбор адекватного способа обработки культи ПЖ с уч¸том исходного состояния органа, преимущественное значение при этом имеет состояние эндокринной функции ПЖ;

-восстановление физиологического пассажа панкреатического секрета и пищи по пищеварительному каналу во время выполнения реконструктивного вмешательства.

Левостороннюю резекцию ПЖ (40-80% ткани железы) выполняют у больных при преимущественном поражении е¸ тела и хвоста, отсутствии нарушений проходимости вирсунгова протока в проксимальной части органа,

ñобструкцией главного панкреатического протока в зоне перешейка железы и дистальных отделах органа, а также с посттравматическим стенозом его на этом уровне, у больных с пседокистами дистальных отделов железы.

Субтотальная дистальная панкреатэктомия (95% целого органа) включает дистальную резекцию ПЖ проксимальнее шейки до уровня интрапанкреатической порции холедоха. Показанием к этой операции является тяж¸лое диффузное поражение паренхимы железы без расширения вирсунгова протока.

Сегментарную резекцию ПЖ производят при тромбозе или резком сужении верхней брыжеечной и воротной вен в области вырезки ПЖ. На протяжении 2-3 см вырезку ПЖ резецируют, оральный конец е¸ зашивают, а дистальный анастомозируют с мобилизованной по Ру тощей кишкой.

Панкреатодуоденальная резекция производится больным при преимущественном поражении головки ПЖ, вторичном поражении ДПК и дистального отдела холедоха. При этом виде операции сохранение желудка с привратником и частью ДПК играет решающую роль в предупреждении

пострезекционного синдрома и уменьшении степени инсулярной недостаточности. Поэтому у больных со сниженной или частично сниженной кислотностью желудочного сока, желудок, привратник и ДПК должны быть сохранены.

Тотальная панкреатодуоденэктомия в настоящее время не применяется ввиду травматичности и глубоких нарушений обмена веществ в послеоперационном периоде.

Для пациентов, у которых выявлена стриктура ампулярного отдела БСДК, эндоскопическая трансдуоденальная сфинктеропластика главного панкреатического протока может быть наиболее адекватным вмешательством. У пациентов с ХП, обусловленным стенозом добавочного протока ПЖ, возможна эндоскопическая папиллотомия малого дуоденального сосочка, которая в 85% случаев да¸т хороший результат.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД

ХП в большинстве наблюдений характеризуется прогрессивным течением: одна фаза переходит в другую, различия симптомов, свойственных каждой фазе, постепенно сглаживаются. В некоторых стадиях заболевания безболевые периоды сменяются ухудшением состояния больного. С течением времени продолжительность периодов ремиссии уменьшается, приступы становятся более тяж¸лыми и продолжительными. По данным Comfort, в течение 1-5 лет наступает полна функциональная и анатомическая атрофия ПЖ с тяж¸лой недостаточностью экзо- и эндокринной функции, кахексией, сахарным диабетом. Больные умирают от различных присоединившихся заболеваний. Однако, по данным большинства авторов, продолжительность заболевания при ХП значительно больше. Так, J.M. Howart (1960) отметил возникновение диабета у больных ХП в среднем через 6 лет после появления боли (начало заболевания), стеаторею – через 8.

Лишь 10% пациентов с ХП выздоравливают, у них полностью восстанавливается функция ПЖ, исчезают клинические проявления болезни, однако при гистологическом исследовании выявляют склероз железистой ткани на некоторых участках или отложения извести.

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Киста поджелудочной железы – это инкапсулированное скопление жидкости в виде полости, расположенной в самой железе или в окружающих е¸ тканях. Заболевание одинаково часто возникает у мужчин и женщин. До недавнего времени кисту относили к редким заболеваниям органов брюшной полости. В последние годы отмечено увеличение частоты выявления кисты

ПЖ, что обусловлено ростом заболеваемости деструктивными формами ОП и внедрением в клиническую практику новых, высокоинформативных методов дооперационной диагностики.

Кисты ПЖ – собирательное понятие, они бывают врожд¸нными и приобретенными. Врожд¸нные (истинные) кисты образуются в результате пороков развития ткани ПЖ и е¸ протоковой системы. Приобретенные кисты могут быть различных видов:

1.Ретенционные кисты – возникают в результате стриктуры выводных протоков ПЖ или их обтурацией камнями.

2.Дегенерационные кисты образуются вследствие повреждения ткани железы при асептическом панкреонекрозе, травме, опухолевом процессе.

3.Пролиферационные кисты – полостные новообразования (цистаденомы, цистоаденокарциномы).

4.Паразитарные кисты (эхинококк, цистицерк).

Также используется классификация кист ПЖ по А.А. Шалимову, которая учитывает этиологию, клинико-анатомические признаки и принципы лечения.

1.Воспалительная киста (псевдокиста, ретенционная).

2.Врожд¸нная (дермоидная, кистозно-фиброзная и поликистозная дегенерация).

3.Паразитарная.

4.Неопластическая (цистаденома, цистаденокарцинома).

Частота встречаемости врожд¸нной и паразитарной кисты составляет 1-3%, воспалительной – 85-90%, неопластической – 10-12% всех кист ПЖ.

Дермоидная киста по своему происхождению относится к классу тератом. Это смешанная опухоль, содержащая зачатки различных органов и тканей и состоящая из одной или нескольких полостей.

Кистозно-фиброзная дегенерации ПЖ (синдром Ландштейнера- Фанкони-Андерсена, или кишечно-бронхиально-панкреатическая диспория) – это врожд¸нное системное заболевание, проявляющееся у большинства детей в первые дни и месяцы жизни. Клинически различают 3 формы заболевания. 1. Мекониальный илеус новорожденных – развивается из-за сгущения и липкости измен¸нногомекония.2.Форма,прикоторойпреобладаютсимптомыпоражения органов дыхания – бронхит, бронхоэктазы, пневмония, абсцесс. 3 Форма с преобладанием нарушений пищеварительного канала в виде рвоты, частого жидкого стула. Это обусловлено диспорией (затрудн¸нным прохождением) секретовпищеварительногоканалаидыхательныхпутейвследствиеповышения вязкости секретов ПЖ, слюнных жел¸з, кишечника и л¸гких. Причинами возникновения кистозного фиброза ПЖ являются воспалительный процесс во внутриутробном периоде, дефицит ретинола в пище матери, резус-

несовместимость крови матери и плода, отсутствие секретина в ДПК. Под влиянием этих факторов железистая ткань ПЖ атрофируется, замещается соединительной и жировой тканью, ацинусы и протоки е¸ заполняются вязким секретом, вследствие чего кистозно расширяются.

Поликистозная дегенерация ПЖ представляет собой кистозное перерождение е¸ паренхимы. Наиболее вероятно, причиной заболевания является врожд¸нное нарушение процессов клеточной дифференциации. Патогенез его связан с накоплением и задержкой панкреатического сока в полости кисты, что проявляется симптомами экзокринной недостаточности ПЖ, чередующейся с приступами ОП.

Паразитарная киста ПЖ – казуистически редкая патология. Она образуется вследствие оседания и развития паразита непосредственно в ткани железы (эхирококк, цистицерк).

Псевдокиста ПЖ – это скопление панкреатического сока, ограниченное капсулой из фиброзной и грануляционной ткани, лиш¸нной эпителиальной выстилки. Киста при ОП образуется в результате панкреонекроза с последующим распадом и аутолизом ткани ПЖ. Из вскрывшихся протоков выделяется панкреатический сок, который, вызывая реактивное воспаление брюшины и окружающих органов, осумковывается в замкнутой или сообщающейся с протоками ПЖ полости. Скорость образования кисты прямо пропорциональна периметру вскрывшегося протока и величине давления в протоковой системе.

Между начальной и конечной стадиями образования псевдокисты имеется несколько переходных. В каждую из них выявляют существенные отличия в строении и прочности капсулы, связи псевдокисты с окружающими органами, характере содержимого, клиническом течении и осложнениях.

Выделяют 4 стадии формирования псевдокисты:

1 стадия – возникновение. В центре воспалительного экссудата в сальниковой сумке образуется полость распада, захватывающая окружающие ткани. Продолжительность этой стадии 1,5 мес.

2 стадия – начало формирования капсулы псевдокисты и уменьшение выраженности острых воспалительных явлений. Капсула кисты рыхлая, непрочная, е¸ невозможно вылущить. Длительность – 2-3 мес.

3 стадия – завершение формирования капсулы и стихание воспалительного процесса. Капсула сформирована, плотно сращена с окружающими органами. Длительность 3 мес-1 год.

4 стадия – обособленная псевдокиста. Киста становится подвижной, легко выделяется из спаек с окружающими органами. Начинается эта стадия через 1 год после возникновения кисты.

Формирование кисты ПЖ при ХП может быть следствием

разрастания межуточной соединительной и рубцовой ткани, обусловливающего закупорку выводных протоков и сдавление отдельных железистых долек. В результате происходят задержка, накопление и застой панкреатического сока, образуются мелкие полости, постепенно сливающиеся в более крупные. Иногда киста ПЖ при ХП образуется вследствие ограниченного некроза отдельных участков железистой ткани, при вскрытии протоков и выделении панкреатического сока в окружающие ткани в паренхиме железы формируется кистозная полость.

КЛИНИКА

Клинические признаки кисты ПЖ характеризуются большим полиморфизмом, что зависит от многообразия этиологических факторов, различий в механизме кистообразования, локализации кисты в брющной полости.

При наличии кисты небольших размеров клинические проявления отсутствуют. Это наиболее характерно для ретенционной врожд¸нной кисты, паразитарной, а также небольшой цистаденомы.

Симптоматика кисты ПЖ обусловлена, как правило, основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и е¸ осложнениями. Признаки рецидивирующего панкреатита превалируют в клинической картине воспалительной кисты ПЖ. Наиболее постоянный признак – типичная для панкреатита боль, локализующаяся в надчревной и левой подр¸берной области, иррадиирующая в поясничную область и левое плечо, часто опоясывающая или отдающая в низ живота.

В зависимости от клинической формы панкреатита, обусловившего образование кисты, боль имеет различный характер: от кратковременной колики до тяж¸лых продолжительных приступов, не купирующихся даже наркотиками.

Боль, возникающая при наличии и увеличении самой кисты, как правило, не приступообразная, а тупая и постоянная, иногда распирающая. Если до формирования кисты боли не было, при наличии кисты интенсивность е¸ небольшая. По мере роста кисты выраженность болевого синдрома нарастает в связи со сдавлением окружающих органов.

Сильная боль в животе возникает при осложнениях кисты ПЖ – нагноении, кровоизлиянии в е¸ полость, прорыве кисты в соседний орган или свободную брюшную полость.

Наличие опухолеподобного образования, пальпируемого в брюшной полости, являестя одним из характерных симптомов кисты ПЖ. Крупная киста контурируется на передней брюшной стенке. В зависимости от локализации (головка, тело, хвост ПЖ) образование прощупывается в правой подр¸берной, надчревнойлиболевойподр¸бернойобласти.Наощупькистаплотноэластической

консистенции, с гладкой поверхностью, неподвижная, малоболезненна. Опухолеподобное образование в течение короткого времени может

то увеличиваться, то уменьшаться. Уменьшение его связано с частичным опорожнением через проток поджелудочной железы. При этом состояние больного улучшается.

По мере роста кисты ПЖ у больных возникают осложнения в связи с компрессией соседних органов (желудка, ДПК, внепеч¸ночных желчных протоков, кровеносных сосудов, толстой и тонкой кишки, левой почки). Клиническим признаком компрессии кишечника является его полная или частичная непроходимость, сдавления внепеч¸ночных желчных протоков – обтурационная желтуха. При компрессии воротной вены возникает сегментарная портальная гипертензия, селез¸ночной вены – спленомегалия.

Кровотечение в полость кисты проявляется усилением боли и нарастающей анемией.

ДИАГНОСТИКА

В целях выбора рациональной тактики лечения кисту ПЖ следует дифференцировать от кисты другой локализации, определить е¸ расположение в пределах ПЖ и связь с вирсунговым протоком.

Для установления локализации и принадлежности кистозного образования к ПЖ, выявления поражения других органов особую ценность представляют методы рентгенологического исследования пищеварительного канала. Распознавание кисты ПЖ основано на установлении ряда косвенных признаков, в частности, изменения нормальной топографии органов, расположенных в непосредственной близости от соответствующих анатомических отделов ПЖ. Чаще всего для этого используют рентгенологическое исследование желудка и ДПК.

При рентгенологическом исследовании желудка у больных с кистой головки ПЖ выявляют оттеснение его антрального отдела кверху, образование вдавления на большой кривизне, разворот ДПК, перемещение е¸ кпереди. Эти признаки наиболее релъефны при медикаментозной релаксации ДПК.

Киста тела ПЖ оттесняет желудок кпереди и кверху, обусловливает сближение его стенок. Дуоденальный изгиб и петли тонкой кишки смещаются вниз и вправо. При исследовании больного в боковой проекции уда¸тся определить увеличение расстояния между задней стенкой желудка и позвоночником.

Киста хвоста ПЖ смещает желудок кпереди, кверху, влево или враво, а тонкую кишку, левый изгиб ободочной кишки и прилежащие отделы – книзу и кнаружи. Одновременно оттесняется и левая почка, возникает

компрессионная деформация чашек и лоханки.

Ведущее место в диагностике кист ПЖ занимают КТ и УЗИ, а также селективнаяангиографияиЭРХПГ.ПриУЗИдифференцируютвоспалительную кисту от неопластической, определяют локализацию кисты, число и размеры полостей, визуализируют структурные изменения в ткани ПЖ.

Пункция кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим, цитологическим и биохимическим исследованием содержимого позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз, а у больных с небольшой кистой (до 4 см), не связанной с протоком поджелудочной железы, осуществить эвакуацию содержимого с хорошим лечебным эффектом.

ЭРХПГ является единственным методом диагностики небольших кист ПЖ, сообщающихся с протоками. Селективная целиакомезентериография позволяет наряду с локализацией кисты изучить е¸ ангиоархитектонику, кровоснабжение из чревной и верхней брыжеечной артерии.

ЛЕЧЕНИЕ

Регресс кистозного образования при наличии ложной кисты под влиянием консервативной терапии, по данным литературы, в течение 3-5 недель от начала острого приступа возможен у 15% больных, поэтому при установлении диагноза кисты ПЖ показано консервативное лечение, сроки которого должны быть индивидуализированы.

Принципы дифференциально-диагностической и лечебной тактики при ложной кисте ПЖ зависят от стадии процесса.

Â1 стадии, когда киста не сформирована, показано консервативное лечение, как при остром панкреатите.

2 стадия. Поскольку стенка кисты представлена рыхлой соединительной тканью, внутреннее дренирование неосуществимо. Операция показана только при возникновении осложнений (нагноение, обтурационная желтуха, непроходимость кишечника). Осуществляют, как правило, наружное дренирование.

Â3 и 4 стадии показана операция внутреннего дренирования или иссечения кисты.

Âпоследние годы многие хирурги считают, что при лечении кисты целесообразно использовать хирургические или малоинвазивные методики дренирования (эндоскопическое, чрезкожное). При новообразованной кисте, не увеличивающейся в размерах, и в отсутствие осложнений в первые 6-8 недель следует избрать выжидательную тактику, поскольку в 25% наблюдений возможно спонтанное излечение кисты, а также в случае фиброза стенки кисты возможно осуществить безопасную чрезкожную

пункцию или сформировать цистоеюноанастомоз.

Хирургическое лечение

Существуют следующие типы операций при кистах поджелудочной железы: наружное дренирование кисты, внутреннее дренирование кисты, резекция ПЖ с кистой и экстирпация кисты.

Наружное дренирование кисты ПЖ рассматривается сейчас как вынужденная операция и выполняется только по строгим показаниям: при прогрессировании деструктивного панкреатита, нагноении содержимого кисты, перфорации кисты в свободную брюшную полость или грудную полость, недостаточно хорошо сформированной стенке кисты, отсутствии сообщения полости кисты с вирсунговым протоком.

Наружное дренирование псевдокист через операционную рану (марсупиализация) хотя и сопряжено с большой вероятностью инфицирования, выполняется у ослабленных пациентов, которым невозможно сделать другую, более сложную операцию, а также у больных

ñ«молодыми» псевдокистами со слабыми и не до конца сформированными стенками, не позволяющими выполнить безопасное внутреннее дренирование. Наружный панкреатический свищ, формирующийся после наружного дренирования часто закрывается самостоятельно. Длительно незаживающий свищ требует хирургического лечения.

Малоинвазивные методы лечения

Âнастоящее время у больных с небольшой кистой ПЖ, не связанной

ñпротоком железы, производят пункционную санацию полости кисты и наружное дренирование под контролем УЗИ с облитерацией е¸ полости с использованием концентрированного раствора глюкозы (40%) или 96% этилового спирта.

Показанием к чрезкожной пункции кисты под контролем УЗИ являются: наличие признаков инфицирования кисты, а также вторичных осложнений (портальной гипертензии, стеноза ДПК, билиарной гипертензии).

Если киста связана с вирсунговым протоком, пункцию и наружное дренирование кисты можно применять на первом этапе лечения для ликвидации указанных осложнений, стабилизации состояния больного, до формирования и уплотнения стенки кисты, достаточного для выполнения е¸ внутреннего дренирования.

Внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы.

Операция внутреннего дренирования кисты ПЖ, предусматривающая отведение содержимого кисты в пищеварительный канал пут¸м наложения анастомоза между кистой и желудком или кишкой, имеет значительные преимущества по сравнению с операцией наружного дренирования кисты.

Е¸ основным достоинством являются техническая простота выполнения, быстрое уменьшение и облитерация полости кисты, возможность включения панкреатического сока, выделяющегося в полость кисты, в пищеварение, отсутствие осложнений, возникающих при наружном дренировании (образование свища, рецидив кисты, перитонит).

Цистогастростомия. Наложение цистогастростомы показано при плотном сращении стенки кисты с задней стенкой желудка и толстой кишкой, укорочении и значительной деформации брыжейки поперечной ободочной кишки, что препятствует выделению нижнего полюса кисты во время формирования цистоэнтероанастомоза или при невозможности разъединения указанных органов без риска их повреждения.

Существенным недостатком цистогастростомии является то, что содержимое желудка легко попадает в полость кисты, что способствует е¸ инфицированию с последующим возникновением абсцесса и аррозивного кровотечения.

Цистодуоденостомия. При локализации кисты в области головки ПЖ создаются благоприятные технические условия для наложения цистодуоденоанастомоза.

Цистоеюностомия. Из существующих методов внутреннего дренирования кисты ПЖ наибольшие преимущества имеет формирование цистоеюноанастомоза на длинной петле с наложением межкишечного соустья и заглушкой приводящей петли по А.А. Шалимову или петл¸й тонкой кишки, выключенной по Ру. Метод позволяет осуществить быструю декомпрессию и облитерацию полости кисты, предотвратить забрасывание в не¸ кишечного содержимого, уменьшить опасность возникновения пептической язвы анастомоза, кровотечения и рецидива панкреатита.

Продольная цистопанкреатоеюностомия. Клинический опыт показывает, что если киста ПЖ сообщается с деформированным и расширенным вирсунговым протоком, наложение только цистоэнтероанастомоза не позволяет достичь хорошего лечебного эффекта, так как не устраняет нарушение его проходимости. У таких больных наступает рецидив кисты, либо прогрессируют явления ХП.

У данной категории больных операцией выбора является продольная панкреатоеюностомия – наложение анастомоза бок в бок с протоком поджелудочной железы, кистой и петл¸й тощей кишки.

Резекция поджелудочной железы с кистой. Радикальным способом лечения кисты ПЖ является резекция патологически измен¸нной части органа с кистой. Это вмешательство способствует ликвидации основного патологического процесса, обусловившего кистообразование.

Показаниями к резекции ПЖ с кистой являются: ХП дистального

отдела ПЖ с кистообразованием, сочетание псевдокисты хвоста ПЖ со свищом или значительными фиброзными изменениями при незначительном изменении головки и тела железы, наличие врожд¸нной или неопластической кисты.

СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Свищ ПЖ – это патологическое образование, посредством которого возникает сообщение протоковой системы или панкреатической полости железы с другими органами, полостями либо наружной поверхностью тела. Наиболее часто свищ ПЖ образуется вследствие ОП или ХП, травмы органа.

В образовании свища ПЖ и ОП, помимо непосредственного действия панкреатических ферментов и патогенной микрофлоры, важное значение имеют механическое раздавливание инфильтратом стенок органов и панкреатических сосудов, тромбоз брыжеечных сосудов, а также травма протоковой системы ПЖ во время вмешательства, выполненного в стадии инфильтрата.

Таким образом основными этиологическими факторами образования свища ПЖ являются: панкреонекроз или неадекватное хирургическое вмешательство – 70% случаев; травма ПЖ – посттравматический свищ – 22% случаев; ятрогенное повреждение ПЖ – ятрогенный свищ – 8%.

Многообразие причин возникновения свища ПЖ и особенности его формирования создают определ¸нные трудности в классификации. Достаточно полная и удобная для практического применения классификация не разработана. Наиболее полно схема образования свища представлена Г.Д. Вилявиным с соавторами (1977). В ней учтена не только анатомическая характеристика свища, но и этиология.

1.По локализации различают свищ, исходящий: а) из головки; б) хвоста; в) тела ПЖ.

2.По этиологическому фактору:

а) вследствие травмы; б) деструктивного панкреатита; в) нерадикальной операции по поводу кисты ПЖ.

3. В зависимости от наличия осложнений:

а) осложн¸нный, связанный с воспалительно-некротизированной тканью или кистой ПЖ; б) неосложн¸нный, травматический.

4.Первичный рецидивирующий.

5.Полный и неполный.

КЛИНИКА

Диагностика свища ПЖ не представляет трудностей, однако получить полную информацию о состоянии ПЖ и е¸ протоковой системы сложно.

При выборе патогенетически обоснованного метода лечения и объ¸ма хирургического вмешательства необходимо не только констатировать существование свища, но и установить:

а) причину его образования; б) особенности топографоанатомических взаимоотношений свищевого хода с органами брюшной полости; в) сочетание свища ПЖ со свищом желчных протоков, пищеварительного канала; г) связь свищевого канала с протоковой системой ПЖ; д) состояние ПЖ и проходимость е¸ протока; е) характер микрофлоры свища при его инфицировании; ж) чувствительность микроорганизмов к лекарственным препаратам.

Изучение клинических особенностей свища возможно только при всестороннем обследовании пациента, при котором наиболее важное значение имеют данные анамнеза, установление локализации свища и результаты фистулографии. Указание в анамнезе на тяж¸лые приступы панкреатита или закрытую травму живота с последующей лапаротомией, выделение из свища прозрачного секрета, в котором активность амилазы повышена (до 2048 ед. и более), как правило свидетельствует о наличии свища ПЖ.

Различают три периода течения панкреатического свища.

I. Период формирования свища. В клинической картине этого периода характерно сочетание болевого, температурного и диспептического синдромов, изменение клеточного состава крови и появление признаков образования абсцесса.

Ведущим симптомом, свидетельствующим о формировании свища, является боль в надчревной области (в 63% наблюдений), правой подр¸берной (в 3%), левой подр¸берной (в 18%) областях, опоясывающая (в 17%). Также характерны диспептические явления, свидетельствующие о нарушении функции желудка и кишечника (тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул), у большинства больных – склонность к запору, реже к послаблению стула. Кроме того часть пациентов отмечает общую слабость и похудание.

Важное значение имеет повышение температуры тела до 37,50С и более, возникающее при кажущемся благополучии состояния больного и сочетающееся с гиперемией, напряжением и болезненностью переднебоковой стенки живота и главным образом с пальпируемым инфильтратом, что отмечено у 96% больных. В анализах крови в этот период выявляют увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы, токсическую зернистость нейтрофилов.

II. Период функционирования свища (период органных нарушений – недостаточности экзокринной функции ПЖ, дистрофических изменений паренхиматозных органов). Началом этого периода является формирование

наружного или внутреннего отверстия, что обеспечивает отток панкреатического сока.

Клинические проявления этого периода зависят от механизмов формирования свища. У больных выявляются симптомы предшествовавшего заболевания и изменения, обусловленные потерей панкреатического сока, желчи, кишечного содержимого.

Имеется определ¸нная зависимость между этиологией образования свища и характером отделяемого из него. Из свища, возникшего после ОП, выделяется белая крошкообразная масса, что свидетельствует о продолжающихся аутолизе и деструкции паренхимы железы.

Если возникновению свища предшествовали гнойные и гнилостные изменения ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки, из свищевого отверстия выделяется крошкообразная масса с примесью сливкообразного гноя с неприятным запахом.

При бактериологическом исследовании отделяемого отмечается высокая частота инфицирования свищевого канала. Наиболее часто причиной гнойно-воспалительного процесса является грамотрицательная микрофлора, в 12% случаев – ассоциации микроорганизмов.

Под влиянием лечения течение заболевания становится абортивным. Клинически это проявляется прекращением выделения крошкообразной массы, уменьшением количества гнойных примесей. Затем через свищевой ход отделяется лишь чистый панкреатический сок, объ¸м которого постепенно уменьшается. Однако при неблагоприятном течении заболевание переходит в III период.

III. Период возникновения осложнений, обусловленных длительным существованием свища.

В этом периоде заболевания по мере увеличения продолжительности существования свища преобладающими клиническими признаками являются эксикоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия.

ДИАГНОСТИКА

Основным методом является рентгенологический, а именно фистулография. Последняя позволяет установить локализацию свища, его отношение к вирсунгову протоку и другим органам, выявить препятствия оттоку панкреатического сока в ДПК, связь свищевого хода с просветом кишки, обнаружить зат¸ки, полости, сообщающиеся со свищом, установить его протяж¸нность, глубину.

Большое значение в диагностике свища ПЖ имеет ЭРХПГ. Е¸ выполняют непосредственно перед операцией, чтобы во время

вмешательства ликвидировать панкреатическую гипертензию, возникающую вследствие введения используемых при ЭРХПГ йодистых контрастных веществ.

Наиболее полную информацию о связи свища ПЖ с е¸ протоковой системой уда¸тся получить при одномоментном выполнении ЭРХПГ и фистулографии.

ЛЕЧЕНИЕ

Единая лечебно-диагностическая доктрина относительно свища ПЖ не разработана. Дискутабельны вопросы выбора срока и способа лечения, определения объ¸ма оперативного вмешательства в зависимости от стадии заболевания.

Оптимальная тактика лечения включает рациональное использование консервативного и оперативного методов. Консервативное лечение назначают больным с неполным неосложн¸нным свищом ПЖ, возникшим после травмы органа, и с некоторыми типами неполных свищей, образовавшихся по окончании воспалительного процесса при деструктивном панкреатите. Полный рецидивирующий свищ, особенно возникший после наружного дренирования кисты, и свищ, не закрывшийся под влиянием консервативной терапии, требуют только оперативного вмешательства.

Консервативное лечение свища ПЖ, которое в ряде случаев является подготовкой к возможной операции, включает коррекцию обнаруженных нарушений гомеостаза, профилактику вторичного инфицирования ПЖ через свищ, создание условий, направленных на уменьшение количества отделяемого из свища, а также устранение мацерации кожи.

Консервативная терапия направлена на решение следующих задач:

1)угнетение экзокринной функции ПЖ;

2)инактивация ферментов панкреатического сока;

3)санация свищевого хода и полостей, обсемен¸нных пиогенной микрофлорой, предотвращение их вторичного инфицирования;

4)устранение мацерации кожи вокруг свищевого хода;

5)коррекция нарушений КОС, белкового, углеводного и жирового

обмена;

6)лечение сопутствующих заболеваний.

Применяют различные виды диетотерапии, направленной на уменьшение секреции сока поджелудочной железы. Предпочтительно белково-углеводное питание с ограничением количества жидкости. Энергетическая ценность рациона составляет 10.467-12.560 кДж.

Для ликвидации спазма гладких мышц, снижения давления в ДПК, улучшения оттока панкреатического сока используются спазмолитики: