Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

нижнего пищеводного сфинктера широко открыт в желудок, определяется желудочно-пищеводный рефлюкс, часто приводящий к рефлюкс-эзофагиту («триада желудочно-пищеводной недостаточности»). При ретроградном наблюдении из желудка его стенка не охватывает трубку эндоскопа.

5.Пролапс слизистой желудка в пищевод – инвагинация слизистой оболочки или стенки желудка в терминальную часть пищевода, особенно при увеличении внутрибрюшного давления. Пролабирующая слизистая красного цвета, с типичными желудочными складками, застойная, зернистая

èлегко ранимая. Подобная картина может свидетельствовать больше о гипермобильности подслизистого слоя.

6.Рефлюкс-эзофагит и грыжевой гастрит.

7.Гастроэзофагеальный рефлюкс – распозна¸тся по наличию желудочного сока и желчи в пищеводе. Подразумевается несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера («хиатальная недостаточность»), может наблюдаться и во время рвотных движений («ятрогенный рефлюкс»).

При эндоскопическом исследовании отмечаются различные стадии воспалительного процесса от катарального до язвенно-некротического эзофагита, наиболее выраженные в нижней трети пищевода. Обычно нормальной резистентности диафрагмального кольца не ощущается, и эзофагоскоп проваливается в желудок. Можно наблюдать затекание желудочного содержимого в пищевод из желудка.

Гистологически рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя преимущественно плазмоцитами, нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, от¸ком слизистого и подслизистого сло¸в, вакуольной дистрофией и акантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротические и кистозные изменения в слизистой оболочке, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Об эзофагите свидетельствуют изменения хотя бы одного биоптата.

ВнастоящеевремяпредложеномножестворазличныхклассификацийГЭРБ, но наибольший интерес для практики имеет классификация по Savary-Miller

Эндоскопическая классификация ГЭРБ по Савари и Миллеру (1978 г.)

0степень ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная).

1степень Отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода

IIстепень Сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозивные поражения

III степень Язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой.

IV степень Хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета (цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода).

То есть эзофагоскопия является одним из основных методов оценки тяжестирефлюкс-эзофагита,однаконеда¸твозможностидиагностироватьГЭРБ на ранних стадиях, при отсутствии изменений слизистой оболочки пищевода, а также оценить частоту и продолжительность патологических забросов.

В 1997 г на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе была представлена новая классификация ГЭРБ, в основу которой положена не степень выраженности, а степень распростран¸нности поражения (гиперемия, эрозии и др.). Прич¸м осложнения ГЭРБ (язва, стриктура, пищевод Барретта), по классификации Savary-Miller, относившиеся к 4-й степени, по Лос-анжелесской классификации могут присутствовать при нормальном состоянии слизистой или при любой другой стадии ГЭРБ.

Степень А – поражение слизистой оболочки в пределах складок слизистой, при этом размер каждого участка поражения не превышает 5 мм.

СтепеньВ–размерпокрайнеймереодногоучасткапораженияпревышает 5 мм; поражение в пределах одной складки, но не соединяет две складки.

Степень С – участки поражения слизистой соединены между вершинами двух или более складок, но в процесс вовлечено менее 75% окружности пищевода.

Степень D – участки поражения охватывают не менее 75% окружности пищевода.

Манометрия пищевода. Эзофагоманометрия, являющаяся ценным функциональным методом исследования, позволяет достаточно точно диагностировать кардиальную ГПОД благодаря тому, что зона повышенного давления в области физиологической кардии, даже будучи смещ¸нной выше уровня диафрагмы, очень ч¸тко улавливается датчиком. Эзофагоманометрия в состояниизафиксироватьдажеминимальныйжелудочно-пищеводныйрефлюкс.

Манометрия пищевода позволяет дифференцировать первичную патологию этой зоны (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и как частое е¸ проявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) от других состояний, сопровождающихся регургитацией желудочного содержимого.

Анализ данных, полученных при исследовании нижнего пищеводного сфинктера, проводится в тр¸х направлениях: установление границ сфинктера, оценка его состоятельности и способности к релаксации при глотании. При этом выделяют ряд показателей:

-общая длина сфинктера (2 - 5 см);

-длина его абдоминальной части (1-5 ñì);

-расположение верхней границы;

-уровень давления (среднее давление в зоне высокого давления - 1434 m m Hg);

-адекватность релаксации при глотании (разница между желудочным давлениемидавлениемвобластинижнегопищеводногосфинктераприглотании не должна превышать 5 mm Hg, степень релаксации в норме более 90%).

У больных с аксиальной ГПОД при исследовании нижнего пищеводного сфинктера отмечается укорочение его брюшного отдела, снижение среднего давления, а также выявляется двойная дыхательная инверсия.

Исследование тела пищевода проводится для исключения нарушений моторики пищевода, а также изучения его перистальтической функции перед фундопликацией. При этом опираются на следующие показатели:

-амплитуда сокращений (сокращения считаются гипотензивными, если амплитуда ниже 30 mm Hg);

-продолжительность сокращений;

-скорость и особенности распространения перистальтической волны (признаками неэффективной перистальтики являются отсутствие сокращений после глотка, сокращения, не достигающие дистальных отделов пищевода и перистальтическая волна, заканчивающаяся одновременными сокращениями в дистальной части пищевода).

У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью часто возникает ослабление перистальтики пищевода, выявление которой до антирефлюксной операции очень важно для выбора метода фундопликации

èпредотвращения послеоперационной дисфагии.

Суточная рН-метрия. Распростран¸нным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является в настоящее время суточное мониторирование рН в пищеводе. 24-часовой мониторинг рН – основной и наиболее объективный метод диагностики гастроэзофагеального рефлюкса. Специфичность этого метода составляет от 90 до 96%. Этот метод выявляет общее число эпизодов пищеводно-желудочного рефлюкса в течение суток и продолжительность таких эпизодов (рН в пищеводе, равная обычно 5,5- 7,0, снижается ниже 4,0).

Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин. и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.

Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после при¸ма пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН составляет менее 4,0 ед., составляет

не более 1 часа) и проявляются отрыжкой воздухом.

Таким образом, патологическим считается рефлюкс с частотой эпизодов более 50 за сутки и когда суммарное время продолжительности рефлюкса превышает 1 час при рН ниже 4 или время, в течение которого в пищеводе регистрируется кислая среда, превышает 5% времени при проведении суточной рН-метрии.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия. Консервативная терапия включает в себя изменение образа жизни, медикаментозное лечение (антациды и алгинаты, прокинетические препараты (метоклопрамид, домперидон, препульсид), Н2блокаторы гистамина (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол, рабепрозол, эзомепразол, тенатопразол).

Как считает большинство гастроэнтерологов, целью медикаментозной антирефлюксной терапии при ГЭРБ является:

•Купирование симптомов заболевания.

•Лечение воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода (эзофагита).

•Предотвращение или устранение осложнений заболевания.

•Улучшение качества жизни пациентов.

Необходимо особо подчеркнуть, что антирефлюксная терапия у больных с ГЭРБ носит симптоматический характер и направлена на улучшение качества жизни. Больные фактически обречены на пожизненный при¸м антирефлюксных препаратов. Американскими специалистами подсчитано, что пятилетняя полноценная антирефлюксная терапия обходится пациентам более чем в 6000 долларов. Вместе с тем, при прекращении при¸ма даже самых эффективных препаратов и их комбинации не наблюдается длительная ремиссия. По данным зарубежных коллег рецидив симптомов заболевания диагностируется у 50% пациентов через 6 месяцев после прекращения антирефлюксной терапии, а у 87-90% – через 12 месяцев.

Изменение образа жизни. Прежде всего следует избегать условий, благоприятствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса. Противопоказаны поднятие тяжестей, работа в наклонном положении, ношение тугих поясов. Необходима борьба с запором, способствующим повышению внутрибрюшного давления. При ожирении следует настойчиво рекомендовать больным добиваться снижения массы тела.Спать рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в положении полусидя.

Весьма важное значение в комплексе консервативной терапии имеет соблюдение диеты и режима питания. Пищу следует принимать небольшими порциями по 5-6 раз в день в строго установленное время, основной объ¸м

пищи должен быть съеден в первой половине дня, последний при¸м пищи – не меньше чем за три часа до сна. Однако больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длительные перерывы в при¸ме пищи. В таких случаях последний при¸м пищи можно назначать за час до сна, после чего не следует сразу ложиться, полезна небольшая прогулка. Необходимо отметить, что в ряде случаев только строгое соблюдение режима питания уже оказывает благоприятный эффект.

Больным необходимо указывать на крайнюю нежелательность при¸ма средств, усиливающих желудочную секрецию (кофеин, крепкий чай и кофе, кортикостероиды), лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, бутадион и др.); рекомендовать исключение средств и продуктов, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические препараты, бета-адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, шоколад, жиры, нитраты, производные ксантина). Обязательным условием является отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела.

Медикаментозное лечение заключается в при¸ме препаратов следующих групп.

Антациды – группа лекарственных средств, содержащих в сво¸м составе соли алюминия, магния, кальция, которые нейтрализуют соляную кислоту. Помимо этого, антациды способны адсорбировать и снижать активность протеолитического фермента желудочного сока – пепсина, желчных кислот и лизолецитина входящих в состав желчи и обладающих повреждающим действием на эпителий желудка и пищевода; соли магния и алюминия стимулируют выработку простагландинов. Антациды обладают непрямым модулирующим влиянием на моторику желудка, устраняют задержку эвакуации пищи из желудка, устраняют спазмы гладкой мускулатуры и снижают внутрижелудочное давление, что способствует уменьшению явлений ГЭРБ. Таким образом, антацидные препараты, применяемые в лечении ГЭРБ, обладают не просто противоболевым действием (благодаря нейтрализации факторов агрессии желудочного сока), но их назначение является патогенетически обоснованным.

Антацидные препараты и алгинаты целесообразно применять с целью устранения невыраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли из-за несоблюдения рекомендаций врача. Действие антацидных препаратов,основанноенанейтрализациикислоты,непродолжительно,поэтому их следует принимать часто, обычно через 1,5-2 ч после еды и перед сном.

Прокинетики – препараты, направленные на коррекцию моторики – одного из наиболее важных патогенетических факторов ГЭРБ. По данным литературы метоклопрамид, мотилиум и др. препараты, эффективно уменьшают клинические признаки рефлюкса, но их эффективность в лечении

эзофагита сомнительна. Эти лекарства наиболее эффективны у пациентов с изжогой и соответствующими диспептическими симптомами (вздутие, тошнота, рвота) или при использовании их в комбинации с антисекреторными препаратами. Следует помнить о побочных эффектах использования прокинетиков. Утомляемость, сонливость, тревога, экстрапирамидные расстройства встречаются у 10-30% пациентов.

Из прокинетиков для лечения ГЭРБ применяют метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум) и препульсид (координакс).

Н2-блокаторы назначаются в основном при лечении катаральных форм эзофагита. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при при¸ме удвоенных доз. С уч¸том более высокой эффективности и меньшей частоты побочных эффектов в настоящее время применяют, как правило, Н2блокаторы группы ранитидина и фамотидина.

При щелочных рефлюкс-эзофагитах хороший эффект достигается при¸мом препаратов, связывающих желчные кислоты – урсофалька (урсодезоксихолиевая желчная кислота) и холестерамина.

Эффективность консервативной терапии, по данным разных авторов, составляет 20-80%. При этом, как правило, препараты назначают большими дозами, а поддерживающая терапия требует длительного времени. У большинства пациентов медикаментозное лечение приводит к стойкой ремиссии или редким рецидивам заболевания. Но довольно часто консервативная терапия не да¸т желаемого результата или, несмотря на видимое излечение, через короткий промежуток времени наступает рецидив симптомов, а желудочно-пищеводный рефлюкс осложняется стенозом или рубцовой деформацией пищевода. По данным разных авторов, у 8-20% больных, получавших «адекватное» медикаментозное лечение, возникают осложнения: стриктуры, изъязвление или цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода.

Таким образом, консервативная терапия при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложн¸нных рефлюкс-эзофагитом, имеет только симптоматическое значение, заведомо непродолжительный эффект и во многих случаях лишь отдаляет срок развития осложнений, которые подлежат только оперативному лечению.

Эндоскопическое лечение ГЭРБ. Угнетение продукции соляной кислоты может быть эффективным у большинства пациентов с ГЭРБ, однако длительная терапия является дорогостоящей и лечение не устраняет основной патологии при рефлюксной болезни – нарушения расслабления нижнего пищеводного сфинктера. В связи с этим возрос интерес к новым методам эндоскопической терапии для лечения пациентов с данным

заболеванием. Эти методы по подходу можно подразделить на 3 группы: использование эндоскопических сшивающих аппаратов для нижнего пищеводного сфинктера; эндоскопическое применение радиочастотного воздействия на дистальный отдел пищевода; инъекция средств, увеличивающих объ¸м, в мышечный слой дистального отдела пищевода.

Хирургическое лечение. Основной принцип хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита заключается в ликвидации грыжевых ворот и выполнении антирефлюксной операции.

Ликвидация диафрагмальной грыжи осуществляется пут¸м мобилизации пищеводно-желудочного перехода, низведения его в брюшную полость, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и укрепления пищеводно-диафрагмальной связки.

Задачи антирефлюксного этапа решаются выполнением одного из видов фундопликации и направлены на восстановление полноценности нижнего пищеводного сфинктера (увеличение длины участка повышенного давления и повышения самого давления, сохранение без натяжения внутрибрюшинного участка пищевода длиной 2 см, восстановление угла между пищеводом и желудком) и обеспечение свободного антеградного пассажа пищи.

Широкое распространение при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложн¸нных рефлюкс-эзофагитом, получили методы фундопликации, разработанные Nissen (1961), Toupet (1963) и Dor (1968).

Очередной этап развития антирефлюксной хирургии пищеводножелудочного перехода наступил в 90-х гг. XX столетия в связи с широким внедрением в практическую медицину эндоскопических технологий. В истории хирургии редко случалось, чтобы технически новая лечебная методика, требующая сложного и дорогостоящего оборудования, получила столь быстрое признание и широкое внедрение в клиническую практику, как это произошло с лапароскопической хирургией.

Традиционный доступ в антирефлюксной хирургии пищеводножелудочного перехода сопровождается большой травматичностью и высокой степенью хирургической агрессии, в то время как лапароскопическая фундопликация позволяет с минимальной травмой добиться стойкого и быстрого выздоровления больных.

Показания к лапароскопической фундопликации аналогичны показаниям к открытому вмешательству:

-при выраженных клинических проявлениях (боль, изжога и т. д.);

-рефлюкс-эзофагите, который не подда¸тся консервативной терапии;

-рефлюкс-эзофагите с явлениями стенокардии;

-при развитии осложнений (дисфагия, кровотечение, стриктура);

-при грыжах с выраженной регургитацией и л¸гочными осложнениями;

-при развитии пищевода Баррета у больных с прогрессирующим течением эзофагита.

Показания к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть расширены при сопутствующих заболеваниях со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подлежащих оперативной коррекции:

-хроническая рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка;

-желчнокаменная болезнь;

-хроническое нарушение дуоденальной проходимости;

-кисты печени и т.д.

Фундопликация да¸т хороший и удовлетворительный результат более чем у 80% пациентов. Рецидив заболевания после фундопликаций по Ниссену отмечается в 1,25% случаев.

Тесты к теме «Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки».

1.Какие из перечисленных последствий стеноза пилорического отдела желудка наиболее вероятны?

а) артериальная гипертензия; б) электролитные нарушения; в) лихорадка; г) нарушение функции печени;

д) гипергликемия.

2.Всем следующим больным необходима предоперационная гемотрансфузия с целью увеличения гемоглобина до 100 г/л кроме:

а) больного с ИБС с гемоглобином 80 г/л; б) больного с разрывом селез¸нки и гемоглобином 80 г/л;

в) больного получающего парентеральное питание в связи с тонкокишечным свищом (гемоглобин 70 г/л); г) больного с хронической почечной недостаточностью (гемоглобин 70 г/л);

д) больного с недостаточностью сократительной функции миокарда в анамнезе и гемоглобином 80 г/л.

3.С помошью какого из методов можно наиболее точно определить локализацию источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ?

а) рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ; б) диагностическая лапаротомия; в) ФЭГДС; г) артериография;

д) радиоизотопное сканирование.

4.Выберите наиболее частую причину кровотечений из ЖКТ:

а) язва желудка; б) эрозивный гастрит; в) рак желудка;

г) синдром Мэллори-Вейса; д) явза двенадцатиперстной кишки.

5.Рак, развивающийся на фоне гастрита, чаще локализуется: а) в кардиальном отделе; б) в теле желудка; в) в выходном отделе;

г) в области дна желудка; д) в теле желудка по большой кривизне.

6.Наиболее частой гистологической формой рака желудка является: а) аденокарцинома; б) низкодифференцированный рак;

в) плоскоклеточный рак; г) аденоакантома;

д) неклассифицируемый рак.

7.Наиболее часто рак желудка метастазирует:

а) в л¸гкие; б) в печень; в) в яичники;

г) все ответы правильные; д) все ответы неправильные.

8. К общим клиническим симптомам рака желудка относятся: а) анемия; б) рвота с примесью крови;

в) чувство переполнения в эпигастральной области; д) вс¸ верно

9.При радикальной операции по поводу рака желудка показано удаление желудка и:

а) удаление малого сальника; б) удаление большого сальника;

в) удаление большого и малого сальника; г) удаление большого и малого сальника не показано; д) удаление только желудка.

10.Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются: а) плотными краями; б) небольшими (от 0,2 до 0,5см) размерами;

в) округлой или овальной формой; г) способностью пенетрировать в окружающие органы и ткани;

д) частыми сезонными обострениями.

11.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки отличается:

а) более упорным нежели язв. болезнь желудка, течением; б) преимущественым развитием у женщин; в) сниженной моторикой желудка; г) меньшей распростран¸нностью;

д) повышенным тонусом блуждающего нерва.

12.Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно вс¸, кроме: а) повышенной моторной функции желудка; б) высокой продукции пепсина; в) гиперплазии фундальных жел¸з;

г) сниженной кислотно-нейтрализующей функции антрального отдела; д) преобладания гормональной природы кислотообразования.

13.При язвенной болезни с нарушением дуоденальной проходимости применяется:

а) резекция желудка по Бильрот-I;

б) селективная проксимальная ваготомия; в) стволовая ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Джабулею; г) резекция желудка по Бильрот-II;

д) изолированный дуоденоеюноанастомоз.

14.Для болевого синдрома при дуоденальной язве не характерно:

а) дневной ритм; б) связь с при¸мом пищи;

в) раннее (спустя 15-20 минут) появление после еды; г) ночные боли; д) головные боли.

15.К отдал¸нным послеоперационным осложнениям относятся все, кроме: а) демпинг-сидрома III степени;

б) рака культи желудка; в) несостоятельности швов анастомоза;

г) пептической язвы тонкой кишки; д) постгастрорезекционного панкреатита.

16.Как до, так и после операции по поводу язвенной болезни, может иметь место:

а) несостоятельность кардии; б) рефлюкс-гастрит; в) стеноз привратника; г) все три осложнения; д) только а) и б).

17.Болезни оперированного желудка подразделяются:

а) на функциональные; б) на органические; в) на сочетанные; г) только а) и б).

18.Основным в патогенезе демпинг-синдрома является: а) быстрая эвакуация пищевых масс из желудка; б) ускоренный пассаж пищи по кишечнику;

в) возрастание осмотического давления в просвете кишки; г) сброс жидкости из сосудистого русла в тощую кишку; д) наследственная предрасположенность.

19.Наиболее частым функциональным постгастрорезекционным синдромом является:

а) синдром приводящей петли; б) демпинг-синдром; в) гипогликемический синдром; г) атония желудка;

д) пострезекционная анемия.

20.Операцией выбора при раке дистального отдела желудка является: а) гастрэктомия; б) субтотальная резекция желудка; в) антрумэктомия;

г) резекция пораж¸нного участка желудка; д) эзофагогастростомия.

21.Болезнь Менетрие – это :

а) парадоксальная дисфагия; б) гигантский гипертрофический гастрит; в) дивертикул¸з желудка; г) атрофический гастрит; д) лимфома желудка.

22. Когда показана операция гастростомия?

а) при раке дистального отдела желудка IV стадии; б) при раке кардиального отдела желудка IV стадии; в) при раке проксимального отдела желудка II стадии; г) при кардиоспазме; д) при язвенном стенозе привратника.

23.С помощью каких методов исследования можно выявить метастазы рака желудка в печень?

а) рентгенография брюшной полости в условиях пневмоперитонеума; б) лапароскопия; в) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;

г) ультразвуковое исследование печени; д) радиоизотопное сканирование печени.

24.Онкологически обоснованными операциями при раке кардиального отдела желудка (операбельном) являются:

а) резекция кардии с эзофагогастроанастомозом; б) резекция 2/3 желудка по Бильрот II;

в) гастростомия; г) гастрэктомия;

д) проксимальная резекция желудка.

25.Отдал¸нными метастазами рака желудка являются :

а) метастазы Шнитцлера; б) метастазы в печень;

в) метастазы Крукенберга; г) метастазы в пупок; д) метастазы Вирхова.

26.К предраковым заболеваниям желудка относятся: а) полипоз желудка; б) синдром Золлигера-Эллисона; в) фитобезоар;

г) хронический атрофический гастрит; д) калл¸зная язва желудка.

27.Признаками, указывающими на перерождение язвы желудка в рак, являются:

а) постоянные боли в животе; б) появление болей в эпигастрии через 40 мин. после еды; в) изжога; г) анемия;

д) нулевая кислотность желудочного сока.

28.К метастазу Вирхова относится:

а) метастаз в печень; б) метастаз в яичники;

в) метастаз в околопрямокишечную клетчатку; г) метастаз в лимфоузлы левой надключичной области;

д) метастаз в лимфоузлы левой подмышечной области.

29. К признакам малигнизации хронической язвы желудка относится : а) снижение аппетита; б) появление постоянных болей в эпигастрии; в) появление ахолии; г) развитие анемии;

д) увеличение скорости оседания эритроцитов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь – заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, реже – в печ¸ночных и желчных протоках. Известно, что до 30% лиц белой расы составляют больные с камнями в желчном пузыре. Если пересчитать этот процент в абсолютные цифры, становится понятно, какое гигантское число больных с этой патологией насчитывается в мире. Более 60% всех больных в хирургических отделениях составляют больные с желчными камнями и их осложнениями.

Желчные камни (желчнокаменная болезнь) – холелитиаз (от греч. сhоlе –желчь, lithos – камень) – по частоте стоят на первом месте среди патологических состояний желчного пузыря, а хронический и острый холецистит чаще всего являются их осложнениями.

Частота желчных камней существенно различается в зависимости от пола, возраста и этнического происхождения. Желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у тучных женщин. Прич¸м болеют они в 5 раз чаще, чем мужчины. В англоязычной литературе даже существует специальная формула, определяющая пациента с желчными камнями. Это формула «Четыре F»: 1) Female (женщина); 2) Forty (возраст сорок лет и выше); 3) Fat (ожирение); 4) Fertile (многорожавшая).

Истинной причиной преобладания данной патологии у женщин является женский гормональный фон. Такая закономерность верна только в отношении холестериновых камней. После наступления климакса, когда женский гормональный фон снижается, частота желчнокаменной болезни среди женщин и среди мужчин становится одинаковой. Частота пигментных камней одинакова у лиц обоего пола.

Существенную роль в частоте желчнокаменной болезни играет возраст. Чем старше человек, тем больше вероятность заболеть, хотя желчные камни могут быть в любом возрасте, даже у новорожденных. Начиная с 20-летнего возраста, заболеваемость раст¸т прямо пропорционально возрасту.

Кроме пола и возраста, частота желчных камней в очень большой степени зависит от принадлежности человека к той или иной этнической группе. Очень высокая частота желчнокаменной болезни отмечается у американских индейцев, особенно у племени Пима из Аризоны. Среди этого племени желчные камни имеются у 70% женщин.

Самая низкая частота желчных камней в мире отмечена среди народов Африки, где она составляет менее 1%. Вероятно, это генетическая зависимость,

поскольку среди ч¸рных в Америке, которые питаются той же пищей, что и белые американцы, заболеваемость оста¸тся на очень низком уровне.

В Европе средняя частота желчнокаменной болезни составляет 1020%. Самая высокая частота в Европе отмечена в скандинавских странах, особенно в Швеции – до 44%. В России показатели среднеевропейские.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Желчные камни – это настоящие тв¸рдые камни, которые могут образовываться в желчной системе человека и некоторых животных. Они построены главным образом из органических веществ и компонентов желчи: холестерина, билирубина и кальция.

Практически никогда камни не состоят из чистого вещества, в подавляющем числе случаев они смешанные, т.е. состоят из всех тр¸х компонентов с преобладанием одного из них. В зависимости от преобладания того или иного компонента камни можно классифицировать на следующие группы: 1) ж¸лтые холестериновые камни, главный компонент – холестерин; 2) ч¸рные пигментные камни, главный компонент – билирубин; 3) коричневые пигментные камни, состоящие из билирубината кальция, образуются только в присутствии инфекции.

Желчь – это жидкость ж¸лтого цвета. Основой желчи является вода, в которой находятся главные компоненты желчи: 1) желчные кислоты (единственный функциональный компонент желчи); 2) лецитин (фосфолипид); 3) холестерин (жир); 4) билирубин (пигмент, придающий желчи ж¸лтый цвет); 5) белки (протеины); 6) электролиты (ионы калия, натрия, кальция, хлора).

Удельный вес желчи составляет 1,01, т.е. е¸ плотность очень незначительно превышает плотность воды. рН желчи, выделяемой печенью, составляет 7,5-8,0, т.е. она имеет слабощелочную реакцию. рН желчи, которая некоторое время находилась в желчном пузыре, составляет 6,0-7,0, т.е. она приобретает слабокислую реакцию.

Единственным функциональным компонентом желчи являются желчные кислоты, все остальные е¸ составные участия в пищеварении не принимают. Известно, что организм человека и животных на 95% состоит из воды. Вода является основой жизни, е¸ главной средой. Любое вещество, чтобы быть усвоенным организмом, должно перейти в водный раствор. С другой стороны, жир, который мы едим, в воде не растворяется. Чтобы усвоить жиры, которые для нас ценны, в печени вырабатывается желчь, которая по системе желчных протоков поступает в кишечник, где и происходит переваривание и всасывание пищи. Итак, желчные кислоты – это природные детергенты, т.е. моющие вещества (примером детергентов, искусственно

созданных людьми, являются мыло и стиральный порошок). Желчные кислоты желчи, смешиваясь со съеденным жиром, размывают его до состояния эмульсии, при этом жир превращается в мельчайшие капли, которые плавают

âводной среде. После этого жировая эмульсия обрабатывается ферментами (биологическими катализаторами), которые расщепляют большие молекулы жира на мелкие структурные элементы. Только такие мелкие структурные элементы жира могут всасываться в кишечнике.

Желчные кислоты образуются в печени из холестерина. У человека этот процесс является не очень эффективным, часть холестерина в желчные кислоты не преобразуется и выделяется в желчь в чистом виде. Именно этот холестерин может стать затем главным источником желчных камней. Проблема заключается в том, что холестерин при температуре 37°С (температура тела)

âводе вообще не растворяется и в чистом виде сразу начинает образовывать кристаллы (фактически мельчайшие камни). Для удержания холестерина от кристаллизации в желчи находится ещ¸ один компонент – лецитин. Лецитин сам по себе или вместе с желчными кислотами образует особые молекулярные структуры, которые позволяют транспортировать холестерин от печени до кишечника, не давая ему выпадать в виде кристаллов. Такие транспортные формы называются мицеллами и везикулами. Эти понятия очень важны для понимания механизма образования желчных камней.

Молекулы главных компонентов желчи, а именно: желчных кислот, лецитина и холестерина, состоят каждая из двух частей. Одна часть является гидрофобной, т.е. в воде нерастворимой, другая часть – гидрофильной, растворимой в воде. Если молекулы желчных кислот, холестерина и лецитина поместить на границе двух сред – жира и воды, они самопроизвольно ориентируются так, что гидрофильная часть поверн¸тся в воду, а гидрофобная – в жир.

Если концентрация желчных кислот небольшая, они могут образовывать в воде истинный раствор. В том случае, если концентрация желчных кислот увеличивается, они образуют простые мицеллы, т.е. конгломераты, состоящие из нескольких молекул желчных кислот, ориентированных таким образом, что их гидрофобные стороны обращены друг к другу, а гидрофильные стороны направлены в воду.

Если в водный раствор поместить одновременно молекулы всех тр¸х главных компонентов желчи (желчные кислоты, лецитин и холестерин), они самопроизвольно образуют так называемые сложные мицеллы, т.е. конгломераты, состоящие из всех тр¸х видов молекул.

При этом такая сложная мицелла выглядит как цилиндр, стенки которого образованы желчными кислотами, а с торца цилиндра с двух сторон имеются «крышечки» из лецитина. Молекулы холестерина оказываются

упакованными полностью внутри цилиндра.

При этом на 7 молекул желчных кислот приходится 2 молекулы лецитина и одна молекула холестерина.

Концентрация желчной кислоты, при которой из истинного раствора начинают образовываться мицеллы, называется критической мицеллярной концентрацией.

Известно, что холестерин и лецитин никогда не выделяются печенью в желчь в виде простого раствора (эти вещества в воде нерастворимы), они секретируются печенью в виде так называемых униламеллярных везикул («однослойные пузырьки»). Везикулы больше мицелл в 10 раз и более. Они представляют собой пузырьки, образованные только и исключительно холестерином и лецитином. Желчные кислоты в их состав не входят. Если говорить о структуре везикул, холестерин и лецитин образуют двойной молекулярный слой, где гидрофильные группы вновь направлены к воде, а гидрофобные – в сторону внутренней поверхности сло¸в. Униламеллярные везикулы могут сливаться в мультиламеллярные везикулы («многослойные пузырьки»), которые имеют несколько концентрических сло¸в.

В желчи одновременно существуют обе транспортные формы – и мицеллы, и везикулы.

На основании соотношения желчных кислот, холестерина и лецитина можно рассчитать так называемый индекс литогенности, который представляет собой частное от деления количества холестерина, находящегося в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина.

Если индекс литогенности меньше единицы, такая желчь называется ненасыщенной, если больше единицы – перенасыщенной (часто вместо термина «индекс литогенности» используют термин «индекс насыщения» холестерина). Желчь, перенасыщенная холестерином, склонна к выпадению холестерина в кристаллы, поэтому е¸ называют литогенной.

Чтобы индекс литогенности стал больше единицы, должно быть одно из тр¸х условий (или все условия одновременно): 1) повышение концентрации холестерина в желчи; 2) понижение концентрации желчных кислот; 3) понижение концентрации лецитина.

Следует иметь в виду, что сам факт литогенности желчи не является достаточным для развития желчных камней и патологией не является. У лиц, имеющих повышенный индекс литогенности, желчных камней может не быть.

Механизм развития холестериновых камней: местные факторы. Необходимым условием для развития холестериновых камней является повышение индекса насыщения желчи (индекс литогенности) выше единицы. Если желчь не насыщена холестерином, то в процессе е¸ концентрации в

желчном пузыре желчные кислоты полностью растворяют униламеллярные холестерин-лецитиновыевезикулыиобразуютсясложныемицеллы.Еслииндекс насыщения выше 1, в процессе концентрации желчи в желчном пузыре униламеллярные везикулы не растворяются, наоборот, они сливаются, переходя в термодинамически нестабильные мультиламеллярные везикулы, в которых холестерин легко выпадает в виде пластинчатых кристаллов моногидрата.

Само по себе повышение индекса насыщения желчи холестерином ещ¸ ни о ч¸м не свидетельствует и патологией не является. Известно множество наблюдений, когда у лиц с повышенным индексом насыщения желчные камни не образуются. Крайне важным моментом в развитии камней является факт инициации (nucleation) желчных камней, т.е. начальный момент их образования. Если взять две пробы желчи с одинаковым индексом насыщения

–одну пробу от человека, не имеющего желчных камней, и другую пробу от пациента с камнями, то во второй пробе холестерин выпадает в кристаллы гораздо легче. Это свидетельствует о том, что в желчи больных с желчными камнями существуют дополнительные факторы камнеобразования. Такие факторы называют пронуклеаторами. Однако существуют и другие факторы, которые, наоборот, тормозят образование кристаллов холестерина. Такие тормозящие факторы называют антинуклеаторами.

Среди пронуклеаторов в наибольшей степени изучен муцин. Муцин

–это высокомолекулярный гликопротеин, который представляет собой главный компонент слизи, выделяемой желчным пузыр¸м. Эта слизь имеет желеобразную консистенцию и на ощупь очень скользкая. Муцин представляет собой вещество, состоящее из разветвл¸нного белкового каркаса, к которому фиксированы многочисленные олигосахаридные ветви.

Âмолекуле муцина содержатся многочисленные гидрофобные регионы, которые могут притягивать холестерин, лецитин и билирубин. Таким образом, теоретически муцин может связывать везикулы и мицеллы, обеспечивая им близкий и длительный контакт. Далее униламеллярные везикулы переходят в мультиламеллярные, где и происходит кристаллизация холестерина, а добавление в желчь муцина резко ускоряет этот процесс. По мере роста кристаллов молекулы муцина могут встраиваться между растущими кристаллами, обеспечивая каркас для дальнейшего роста камня.

Известно, что повышенное выделение муцина является предшественником роста камней как в эксперименте, так и в клинике. Секреция муцина зависит от простагландинов и подавляется назначением нестероидных противовоспалительных средств, например аспирина.

Роль желчного пузыря. Известно, что в физиологических условиях желчный пузырь выполняет следующие функции:

1. Собирает и хранит желчь в период воздержания от пищи. Во время

еды в крови повышается уровень холецистокинина (гормона, который заставляет работать мышечную стенку желчного пузыря), желчный пузырь сокращается и выбрасывает желчь для обработки жирной пищи.

2.Концентрирует желчь пут¸м активного всасывания воды. Тем самым концентрация желчи возрастает в 10-20 ðàç.

3.Снижает уровень рН желчи, делает е¸ более кислой. Такой процесс называется ацидификацией.

Из этих тр¸х функций желчного пузыря нарушение его сократимости, кажется, имеет наибольшее значение для развития желчных камней. В том случае, если по той или иной причине сократимость желчного пузыря нарушается, в н¸м начинают накапливаться гель из муцина и микрокристаллы холестерина. В норме они выводятся из пузыря при его сокращении. Скопление геля муцина может, в свою очередь, провоцировать дополнительное образование кристаллов холестерина. Так, при состояниях, сопровождающихся нарушением сократимости желчного пузыря, в н¸м гораздо чаще, чем при нормальной сократимости, образуются участки сгущения желчи с микрокристаллами холестерина (так называемый «сладж» – sludge) и камни.

К нарушению сократимости желчного пузыря приводят следующие факторы:

1.Беременность. При беременности изменяется гормональный фон – повышается уровень эстрогенов и прогестерона. Эти гормоны являются антагонистами холецистокинина, а следовательно, подавляют сократимость пузыря.Подавлениемоторнойфункциижелчногопузыряприбеременностиочень существенное и нарастает по мере увеличения срока беременности. Так, к концу беременности объ¸м желчного пузыря увеличивается в 3 раза по сравнению с нормой,этосопровождаетсяегоатонией.Прибеременностиобразованиесладжа

âжелчном пузыре отмечают в 30-50% случаев, а в 2% случаев образуются настоящие камни. После родов, когда гормональный фон нормализуется, сладж

âпузыре исчезает вместе с восстановлением нормальной сократимости.

2.Голодание. В том случае, если человек длительно не принимает пищу, сократительная функция пузыря серь¸зно страдает. Это можно объяснить слабой выработкой холецистокинина (который в норме вырабатывается в ответ на съеденную пищу, особенно жирную). Этот механизм хорошо известен. У 25% людей, которые для быстрого снижения массы тела соблюдают ж¸сткую диету, развиваются желчные камни как осложнение процесса голодания.

3.Тот же механизм выключения холецистокинина, а следовательно, выключения моторной функции желчного пузыря, приводит к развитию желчных камней у 45% больных, которым проводилось длительное искусственное внутривенное питание с полным прекращением при¸ма пищи.

Инфекция. В большинстве смешанных камней обнаруживаются остатки микробных клеток. Только в камнях, на 90% и более состоящих из холестерина, остатки бактерий находят редко. Механизм, посредством которого микробы могут инициировать развитие камней, неясен. Не исключено, что микробы могут выделять ряд ферментов, например бета-глюкуронидазу, которая может превращать растворимые компоненты желчи в нерастворимые.

Генетические факторы, несомненно, играют существенную роль в развитии желчных камней. У людей выявлен ген, способствующий развитию желчнокаменной болезни. Речь ид¸т об аполипопротеине Е-локуса. Существует четыре разновидности такого аполипопротеина, склонность к образованию камней за сч¸т повышения уровня холестерина определяется при наличии разновидности ароЕ4.

Лекарственные средства. В настоящее время известно два препарата, при¸м которых может вызвать развитие камней: октреодит – аналог природного гормона соматостатина, назначают при лечении акромегалии; цефтриаксон – антибиотик, его при¸м в 25-45% случаев приводит к развитию сладжа в желчном пузыре при дозе свыше 2 г/сут.

Механизм развития холестериновых камней: общие факторы. Необходимым условием развития холестериновых камней является повышение индекса насыщения желчи (индекса литогенности) выше единицы. Повышение индекса насыщения холестерина больше единицы обусловлено повышением уровня холестерина, понижением уровня желчных кислот, понижением уровня лецитина.

Повышению уровня холестерина в желчи способствуют ожирение IV степени, при котором уровень холестерина в желчи в 3 раза выше по сравнению с нормой, и генетические нарушения.

Понижение уровня желчных кислот может быть обусловлено рядом причин: снижением синтеза желчных кислот в печени, снижением эстрогенного гормонального фона, потерей желчных кислот. В норме большая часть желчных кислот не теряется с калом, а всасывается обратно в кровь, после чего печень вновь выделяет эти желчные кислоты в желчь. Многократное выделение желчных кислот в кишечник с последующим всасыванием в кровь и последующим новым выделением называется энтерогепатической циркуляцией желчных кислот. За сутки желчные кислоты проходят такой цикл 8-10 раз.

Снижение уровня желчных кислот может происходить в желчном пузыре и без потерь желчных кислот с калом. При этом задействован следующий механизм: при воздержании от пищи желчный пузырь сокращается плохо, а желчь продолжает поступать в желчный пузырь, где вс¸ больше концентрируется. Поскольку пузырь не сокращается, желчные