Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

9. Режим питания, нагрузка в школе.

У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

Общий осмотр ребенка Клинические критерии оценки тяжести состояния больного

Оценка общего состояния больного

Различают четыре степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, а также крайне тяжелое, или терминальное (предагональное), состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного; она меняется не только изо дня в день, но и в течение часов и суток.

В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка проводится на 1 и 5-й мин жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (дыхания, сердцебиения, окраски кожи, мышечного тонуса, рефлексов). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8—10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти.

У детей старшего возраста (включая грудных) для оценки общего состояния используют два основных критерия:

1) степень выраженности синдрома токсикоза;

2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы.

О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялости (апатии), малоподвижности (адинамии), сменяемых периодически беспокойством, сонливости, ступора, сопора, комы, судорожного синдрома.

Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей

Закладка нервной системы происходит на 1-й неделе внутриутробного развития. Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10 до 18-й недели внутриутробного развития, что можно считать критическим периодом формирования ЦНС.

К рождению ребенка головной мозг относительно массы тела большой.

Темпы развития нервной системы происходят тем быстрее, чем меньше ребенок. Особенно энергично он протекает в течение первых 3 месяцев жизни. Дифференцировка нервных клеток достигается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению похожа на кору головного мозга взрослого человека.

Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых. Это объясняется богатством капиллярной сети, которая продолжает развиваться и после рождения.

Отток крови от головного мозга у детей первого года жизни отличается от такового у взрослых. Это создает условия, способствующие большему аккумулированию токсических веществ и метаболитов при различных заболеваниях, чем и объясняется более частое возникновение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных заболеваний.

Твердая мозговая оболочка у новорожденных относительно тонкая, сращена с костями основания черепа на большой площади. Венозные пазухи тонкостенны и относительно уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки мозга новорожденных исключительно тонки, субдуральное и субарахноидальное пространства уменьшены. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно велики. Водопровод мозга (сильвиев водопровод) шире, чем у взрослых.

По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Уменьшается количество воды, увеличивается содержание белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов.

Спинной мозг к рождению более развит, чем головной. Шейное и поясничное утолщения спинного мозга у новорожденных не определяются и начинают контурироваться после 3 лет жизни.

Темп увеличения массы и размеров спинного мозга более медленный, чем головного мозга.

Оценка нервно-психического развития

Критерии оценки НПР:

- моторика;

- статика;

- условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система);

- речь (2 сигнальная система);

- высшая нервная деятельность

Моторика (движение) – это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка. Для здорового новорожденного характерен физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза. Движения у них ограниченные, хаотичные, беспорядочные, атетозоподобные (дрожащие). Сначала координированными становятся движения мышц глаз (на 2-3 недели), когда ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете. Затем совершает поворот головы за игрушкой – указывает на развитие шейных мышц. Деятельность рук развивается на 4 месяце, движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками. К концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом в другой угол комнаты – это не просто ходьба, а координированное целенаправленное движение всех мышц в необходимом направлении.

Статика – это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении. Первый признак статики – удерживание головы – появляется на 2-3 месяце жизни, а в 3 мес ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении. Второй признак – малыш сидит – развит в 6-7 мес. В этом возрасте начинает ползать. Третий признак – ребенок стоит – в 9-10 мес. Четвертый признак – ребенок ходит – к концу первого года жизни

Условно-рефлекторная деятельность – это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды собственные потребности. Главным рефлексом у новорожденного является пищевая доминанта. Подошло время кормления, ребенок проголодался и плачет, пососал грудь, наелся, уснул.

При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны во времени, т.е. в каждом возрасте каждый критерий проявляется по разному.

Речь появляется у ребенка на 4-6неделе, когда он начинает аукать. Произношение первых звуков называется гуление. В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба-, ма-ма-ма и др.), не понимая их смысла, что называется лепет. К концу первого года жизни в лексиконе уже 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, на, мама, папа и др.). В 2 года запас слов доходит до 300, появляются краткие предложения.

Высшая нервная деятельность. Этот критерий развивается на основании становления нервной системы, формирования всех предыдущих критериев, воспитания и развития ребенка. Он является признаком созревания умственной способности интеллекта человека. Окончательный вывод о состоянии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет.

Кроме этих критериев выясняют еще у новорожденного и ребенка грудного возраста безусловные рефлексы. Они делятся на три группы:

1. Стойкие рефлексы существуют на протяжении всей жизни – глотательный, сухожильные рефлексы с конечностей, роговичный, конъюнктивальный, надбровный (постукивание по внутреннему краю надбровной дуги вызывает смыкание век)

2. Транзиторные рефлексы – существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте. К ним относятся: оральные рефлексы – сосательный (10-12 м), поисковый (3-4 м), хоботковый (2-3 м), ладонно-рото-головной рефлекс Бабкина (2-3 м); спинальные рефлексы – защитный (2 м), опоры (2 м), автоматической походки (2 м), хватательный рефлекс Робинсона (3 м), рефлекс Моро (4 м), рефлекс Бабинского (4-6м), рефлекс Галанта (3-4 м), рефлекс Переса (3-4 м)

3. Установочные рефлексы – их нет сразу после рождения, а формируются они в определенном возрасте. К ним относятся: верхний рефлекс Ландау (появляется в 4 мес) – находясь на животе, ребенок поднимает голову, верхнюю часть туловища и, опираясь руками, удерживается в таком положении; нижний рефлекс Ландау (появляется в 5-6 месяцев) – находясь на животе, ребенок разгибает и поднимает ноги.

После оценки выраженности всех пяти критериев, проявления безусловных рефлексов необходимо сопоставить полученные данные с возрастом ребенка.

Семиотика нарушений нервной системы.

Стигмы – это мелкие аномалии развития, устанавливаемые при внешнем осмотре ребенка. К наиболее частым стигмам относятся:

- надвисание затылочной кости черепа;

- микрогнатия («стертый» подбородок), иногда называется «птичье лицо»;

- раздвоение подбородка;

- низко или асимметрично расположенные уши;

- приращение мочек ушей;

- деформация ушного завитка;

- низкий рост волос на лбу, на шее;

- эпикантус (вниз свисающая складка кожи полулунной формы прикрывает внутренний угол глаз);

- птоз (вниз опущенные веки);

- коротка, длинная шея, кривошея;

- значительное количество складок кожи на шее;

- низкое расположение пупка;

- выпячивание пупка;

- полидактилия (больше 5 пальцев);

- брахидактилия (короткие пальцы);

- арахнодактилия (длинные пальцы);

- синдактилия (сросшиеся пальцы);

- аналогичные стигмы на стопах;

- «сандалевидные» форма стопы – большое расстояние между 1 и 2 пальцами;

- наслаивание пальцев один на другой;

- камптодактилия (искривление внутрь третьей фаланги пятого пальца).

Некоторые стигмы встречаются у здоровых лиц. В норме их может быть не более 5.

Большое количество стигм требует глубокого обследования, т.к. в таких случаях существует большая вероятность аномалий внутренних органов.

Гидроцефалия – заболевание, в основе которого лежит увеличение ликворосодержащих пространств головного мозга и повышение давления спинномозговой жидкости. Гидроцефалия бывает:

А) по времени возникновения – врожденная и приобретенная;

Б) по течению – острая и хроническая;

В) по локализации – внешняя (накопление церебро-спинальной жидкости преимущественно в субарахноидальных пространствах), внутренняя (преобладающее количество жидкости в желудочках головного мозга) и общая (внешняя и внутренняя). При врожденной гидроцефалии при рождении размеры черепа нормальные или слегка увеличенные. Заметное их увеличение и прочие признаки развиваются с первых недель жизни: голова приобретает форму шара, расходятся черепные швы, увеличиваются размеры больщого и малого родничков, отмечается их выпячивание, напряжение, истощение кожи на голове, четко видны вены, большой нависающий лоб, оттопыренные уши, запавшие, полуприкрытые глаза.

Патогномоничный признак – такой признак, который встречается при каком-то одном, иногда двух-трех заболеваниях. Если этот признак выявлен при осмотре больного, то сразу становится ясным, какая патология имеется у ребенка.

Патогномоничным для гидроцефалии является симптом «заходящего солнца» - видна часть белой склеры между роговицей и верхним веком. Симптом является проявлением внутричерепного повышения давления. Периодическое появление такой белой полосы при движениях головы называется «симптом Грефе».

Постепенно у ребенка возникают задержка физического развития, отставание НПР, умственная неполноценность. Прогноз для жизни может быть неблагоприятным.

Микроцефалия – уменьшение размеров церебрального черепа. Ребенок рождается с такой головой, что лицевая часть черепа больше мозговой. Роднички и швы между костями часто закрыты. В дальнейшем лицевой череп все больше преобладает над мозговым, голова сужается кверху. Узкий и низкий лоб, низко расположены больших размеров уши. Чаще всего умственная неполноценность.

Синдром Дауна – одна из форм олигофрении, в основе которой лежит трисомия 21 пары хромосом (у больного в целом 47 хромосом). Основные признаки:

1. Задержка нервно-психического развития – при рождении гипотонус мышц, который долго сохраняется; показатели статики развиваются на 2-3 годах жизни, иногда дети начинают ходить в 5 лет и позже; поздно появляется речь (в 3-5лет ребенок может произносить единичные слова), часто выражены дефекты речи; значительное умственное и психическое недорозвитие.

2. Патогномоничные внешние признаки – косой разрез глаз – «монголоидный»; широкая плоская переносица; макроглоссия – больших размеров язык, часто высунут из полуоткрытого рта; короткая шея; короткие стопы и кисти – брахидактилия; на ладони часто имеется четкая поперечная складка («обезьянья борозда»); «сандалевидная» форма стопы.

3. Нарушения внутренних систем: недоразвитие головного мозга, нарушение дифференциации нервных клеток и миелинизации нервных волокон; уменьшение размеров внутренних органов и их пороки (в 25% случаев имеются врожденные пороки сердца.

Детский церебральный паралич – это широкое понятие, в состав которого входит группа непрогрессирующих неврологических расстройств, генезом которых является нарушение формирования головного мозга в ранние периоды его развития.

Причины ДЦП: влияние тератогенных факторов в антенатальном периоде (50%), родовая травма и асфиксия плода в интранатальном периоде (40%), длительные инфекционные заболевания, черепномозговая травма в постнатальном периоде (10%).

Клинические признаки ДЦП:

1. Нарушение движения – неспособность поддерживать нормальную позу и выполнять необходимые произвольные движения;

2. Часто могут быть: нарушение психики, недоразвитие речи, нарушения зрения, слуха и чувствительности, судорожный синдром.

Менингеальный синдром – клинические симптомы, возникающие при поражении мозговых оболочек.

1. Головная боль (у детей раннего возраста она проявляется монотонным, т.е.однообразным по звуку плачем);

2. Тошнота, рвота;

3. У маленьких детей – выпячивание, напряжение большого родничка и его пульсация;

4. Общая гиперестезия (повышенная чувствительность) – безболезненное прикосновение к коже ребенка сопровождается его беспокойством, плачем, криком;

5. Ригидность затылочных мышц;

6. «менингеальная поза» или «поза легавой собаки»;

7. Симптом Кернига;

8. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний);

9. Симптом Лессажа – подтягивание ног к животу при подъеме ребенка за подмышечные впадины.

Судороги – внезапные приступы непроизвольных и кратковременных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Судороги бывают:

- тонико-клонические – вначале голова откидывается назад; верхние конечности сгибаются в суставах, нижние вытягиваются (это тоническая стадия). После этого наступает кратковременная остановка дыхания, сменяющаяся глубоким вдохом. Это начало клонической стадии – подергивание всей мускулатуры лица, конечностей, шумное храпящее дыхание.

- тонические – непроизвольное напряжение мышц, без подергивания.

- клонические – непроизвольные подергивания мышц.

Судороги возникают при:

- заболеваниях головного мозга – гидроцефалии, микроцефалии, энцефалите, менингите, черепно-мозговой травме, эпилепсии;

- поражении других систем.

Судороги у детей раннего возраста вызывают:

- интоксикация (в том числе высокая t – фебрильные судороги – при инфекционных заболеваниях, гриппе, пневмонии);

- обезвоживание;

- спазмофилия (нарушение фосфорно-кальциевого обмена при рахите – уменьшение количества кальция).

Чем меньше ребенок, тем выше у него судорожная готовность из-за незрелости головного мозга.