Положение врача и больного

При удалении зубов больной находится в стоматологическом кресле в сидячем или полусидячем положении, на операционном столе - в положении лежа. В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется положение больного и врача.

При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб находился приблизительно на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного.

Удаляя нижние зубы кресло опускают как можно ниже. Спинка кресла и подголовник перемещаются так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положении или голова наклоняется несколько кпереди. Нижняя челюсть располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При высоком росте больного и малом росте врача спинку кресла следует откинуть кзади и расположить больного в полусидячем положении. С помощью подголовника голову больного приподнимают до вертикального положения.

Удаляя нижние правые большие и малые коренные зубы, врач находится справа и

несколько кзади от больного. При удалении нижних фронтальных зубов положение врача изменяется - он стоит справа и несколько впереди от больного.

Удаляя нижние левые большие и малые коренные зубы врач располагается слева и

несколько впереди от больного.

Правильное положение больного и врача во время удаления зуба создает наиболее бла-

гоприятные условия для обзора операционного поля, фиксации челюстей и удаления зубов или корней. Неправильный выбор положения больного и врача могут привести к ошибкам, которые заканчиваются различными осложнениями (незаконченное удаление зуба, вывих нижней челюсти и др.).

Техника удаления временных и постоянных зубов у детей

Для удаления временных зубов необходимо хорошо владеть техникой удаления и применять набор детских щипцов. При этом следует учитывать особенности строения челюстей (их меньшие размеры, менее минерализованную ткань альвеолярного отростка, более нежную слизистую оболочку, его покрывающую) и временных зубов (не выраженная шейка, широкое расположение корней, наличие зачатков постоянных зубов под или между ними).

Следует отдельно отметить особенности местного обезболивания у детей. Техника проведения местной анестезия у детей должна быть спланирована так, чтобы на всех этапах лечения было бы достигнуто 100% обезболивание, иначе невозможно будет провести необходимые манипуляции.

Как уже говорилось выше, детям до 5 лет вводят анестетик без адреналина (3% скандонест SVC, либо септанест 4% SVC). Детям после 5 лет можно применять анестетик с адреналином низкой концентрации (1:200 000 — Ультракаин ДС). Доза препаратов подбирается в зависимости от возраста. Выполняется обезболивание у детей в 3 этапа:

- сначала наносится поверхностный обезболивающий гель;

- затем водят небольшую дозу (0,1-0,2 мл) анестетика;

- после чего через 60-90 сек (время, достаточное для эффективного обезболивания пути иглы в мягких тканях) вводят остальное количество запланированной дозы анестетика.

Ждём 5-10 мин, пока не наступит полное обезболивание. Ребёнок, ощутив полное отсутствие боли, проникается доверием к врачу и даёт возможность провести необходимое вмешательство.

Отличие техники удаления временных зубов от постоянных:

1. Щечки щипцов накладывают на шейку временного зуба, т.к. это самая широкая часть коронки, до дна зубо-десневого соединения

2. Не отслаивают циркулярную связку зуба.

3. При работе элеватором обязательно фиксируют альвеолярный отросток пальцами с двух сторон для профилактики травмы прилегающих мягких тканей.

4. Не проводят чрезмерных ротационно - люксационных движений во избежание перелома коронки, корня зуба, или альвеолярного отростка или вывихивания челюсти.

5. Особенно осторожно удаляют моляры с разрушенной коронковой частью. Их кони широко расходятся в стороны и во время люксации могут обломиться. Поэтому лучше использовать элеватор, однако в случае подхода со стороны межкорневой перегородки заглублять его глубоко в ткани альвеолы не следует, т.к. можно повредить зачаток постоянного зуба. После удаления зуба для уверенности, что он удален полностью, необходимо тщательно осмотреть его корни. Что касается временных зубов, которые удаляют в период резорбции корней, то в большинстве случаев во время осмотра невозможно отличить резорбированный корень от отломка его части, так как физиоло­гическая резорбция происходит неравномерно и края корня как бы изъедены.

6. Кюретаж лунки удаленного зуба не проводят, чтобы не травмировать или не повредить зачаток постоянного зуба. В случае перелома верхушки корня временного зуба его не пытаются удалить, т.к. прорезающийся постоянный зуб вытолкнет остаток корня или отломанная часть корня резорбируется в процессе физиологического прорезывания постоянного зуба. Если корень временного зуба отломался близко от шейки и он виден при осмотре лунки, его можно осторожно удалить элеватором под визуальным контролем.

7. Репонирование краев лунки после удаления временного зуба на проводят, чтобы не травмировать зачаток постоянного зуба. По окончании удаления осторожно сближают края слизистой оболочки у лунки зуба.

8. Удаление зуба заканчивают наложением тампона на зубной ряд в области удаления, если ребенок адекватно реагирует на ситуационную обстановку. Ребенок с нормостенической нервной системой даже в 4-5 лет спокойно удерживает тампон в полости рта. Если же ребенок находится в состоянии аффекта, после удаления зуба тампон не накладывают, или врач удерживает тампон в полости рта пальцами до остановки кровотечения, во избежания аспирации тампона в верхние дыхательные пути во время плача.

9. Наблюдение за формированием кровяного сгустка в лунке удаленного зуба (примерно 10—15 мин).

10. Назначения и рекомендации родителям.

Типичная операция удаления постоянного зуба состоит из следующих этапов:

• Адекватная анестезия;

• Отслоение круговой связки зуба (преимущественно гладилкой), чтобы, во-первых, легче продвинуть щипцы к краю альвеолярной кости, а во-вторых, избежать разрыва слизистой оболочки при удалении постоянного зуба;

• Наложение щечек щипцов на зуб;

• Продвижение щечек на край альвеолы, чтобы край альвеолы, экватор зуба и щечки щипцов составляли хороший рычаг при удалении;

• Плотное смыкание щечек щипцов и хорошее удержание их на зубе;

• Ротация (поворот вокруг оси) однокорневых зубов и люксация

(разшатывание в передне-заднем направлении) многокорневых зубов;

• Выведение зуба из лунки (тракция).

Полная эпителизация лунки происходит через 7—9 дней.

При удалении постоянных зубов у детей необходимо четко знать направление осей корня зуба, щечек щипцов, направление движения и строение альвеолярного отростка в области удаления зуба (какая стенка тоньше, а какая толще). Это способствует выбору верного направления первого движения во время удаления зуба и предупредить типичное осложнение - перелом коронки, корня, или его верхушки.

При удалении зубов, имеющих конусообразный корень (резцы верхней челюсти, клыки), следует применять ротационные движения, объединяя их с маятникообразными, а удаляя верхние малые, а также вторые и третьи большие коренные зубы, сначала следует выполнять движение в направления щеки, дальше — в сторону нёба. Чтобы удалить первый верхний моляр, сначала расшатывают его в направления нёба, а потом — в щечную сторону, так как внешняя стенка утолщена скулоальвеолярным гребнем.

При удалении резцов нижней челюсти используют маятникообразные движения (первое — в губную сторону) и ротационные, клыков — ротационные, нижних малых коренных зубов — маятникообразные: первое — в щечную сторону, второе — в оральную. Эти рекомендации являются стандартными классическими, однако они имеют исключения. Начальными движениям во время удаления зуба можно ощутить сторону с наименьшим сопротивлением кости, что приходит с опытом работы.

После удаления постоянного зуба с гранулирующим или гранулёматозным периодонтитом необходимо обязательно провести тщательный кюретаж лунки удаленного зуба и ревизию свищевого хода при его наличии.