13. К ортодонту обратились родители ребенка 1 год 2 месяца. В зубном ряду верхней челюсти 12, 11, 21, 22 зубы. В зубном ряду нижней челюсти 71, 81 зубы. Назовите период развития прикуса и вид записи клинической формулы.

    A. формирующийся временный, ВОЗ	D. формирующийся временный, ВОЗ
    B. редукция временного прикуса, ВОЗ	E. редукция временного прикуса, FDI
    C. формирующийся временный, Zigmondy

14. С наличием каких постоянных зубов связан ранний период сменного прикуса?

    A. центральных резцов и первого моляра	D. всех резцов, первого премоляра, первого моляра
    B. всех резцов и двух моляров	E. всех резцов и первого премоляра
    C. всех резцов и первого моляра

15. В каком возрасте происходит второй подъем высоты прикуса?

    A. в 3 – 4 года	D. в 9 – 10 лет
    B. в 5 – 6 лет	E. в 11 – 12 лет
    C. 7 – 8 лет

16. С прорезыванием каких зубов связан первый подъем высоты прикуса?

    A. первых временных моляров	D. третьих постоянных моляров
    B. первых постоянных моляров	E. центральных временных резцов
    C. вторых постоянных моляров

17. Дайте определение симптома Цилинского.

    A. медиальная ступенька между дистальными поверхностями вторых моляров в период формирования временного прикуса	D. дистальная ступенька между дистальными поверхностями вторых моляров в период формирования временного прикуса
    B. медиальная ступенька между дистальными поверхностями вторых моляров в период сформированного временного прикуса	E. дистальная ступенька между дистальными поверхностями вторых моляров в период сформированного временного прикуса
    C. медиальная ступенька между дистальными поверхностями вторых моляров в период редукции временного прикуса

18. Назовите особенность жевательной мышцы плода.

    A. 1 слой, нeт выраженной сухожильной части, мышца состоит из мышечного брюшка	D. 2 слоя с различным направлением мышечных волокон, нeт выраженной сухожильной части, мышца состоит из мышечного брюшка
    B. 1 слой, выраженная сухожильная часть	E. 2 слоя с одинаковым направлением мышечных волокон, выраженная сухожильная часть
    C. 2 слоя с различным направлением мышечных волокон, выраженная сухожильная часть

19. Назовите основную функцию жевательной мышцы

    A. выдвигает н/ч при двухстороннем сокращении	D. поднимает н/ч при двухстороннем сокращении
    B. выдвигает н/ч при одностороннем сокращении	E. поднимает н/ч при одностороннем сокращении
    C. опускает н/ч при двухстороннем сокращении

20. Охарактеризуйте собственно жевательную мышцу в период постоянного прикуса.

A. треугольная форма, две части: поверхностная (меньшая) и глубокая (большая)	D. треугольная форма, две части: поверхностная (большая) и глубокая (меньшая)
B. четырёхугольная форма, две части: поверхностная (меньшая) и глубокая (большая)	E. четырёхугольная форма, две части: поверхностная (большая) и глубокая (меньшая)
C. треугольная форма, одна глубокая часть

Содержание занятия.

Рост и развитие челюстных костей в возрастном аспекте.

К моменту рождения нижняя челюсть находится в состоянии физиологической ретрогении. При этом расстояние между вершинами альвеолярных отростков челюстей в сагиттальной плоскости достигает около 10 мм.

У новорожденного альвеолярный отросток нижней челюсти формируется одновременно с фолликулами временных зубов и становится выше и шире тела челюстей. Его высота, по данным Н. В. Алтухова (1913), равна 8,5 мм, а высота тела челюсти – 3 - 4 мм.

В. П. Воробьев и Г. В. Ясвоин (1936) определили, что у новорожденных общая высота челюсти составляет в среднем 14 мм с учётом высоты альвеолярного отростка, равной 11,5 мм.

Объёмность альвеолярного отростка нижней челюсти новорожденного определяется величиной и числом включённых в него зубных фолликулов, при этом по верхнему краю располагается 10 зубных ячеек, в которых размещаются фолликулы временных зубов.

После рождения ребёнка по мере подготовки к прорезыванию зубов соотношение вертикальных размеров тела челюсти к высоте альвеолярного отростка к завершению формирования временного прикуса составляет 1:1.

Сравнительные особенности строения челюстей

Верхняя челюсть	Нижняя челюсть
Парная, состоит из двух сросшихся костей; средняя часть представлена межчелюстной костью	Непарная кость; средняя часть представлена симфизом
Тонкая, воздухоносная, содержит верхнечелюстную пазуху, участвует в образовании полости рта, носа и глазницы	Компактная, толстая, прочная
Неподвижная, прочно сращена с костями лицевого и мозгового черепа (носовой, скуловой, нёбной, основной, слёзной, лобной, сошником и костями верхней челюсти противоположной стороны)	Единственная подвижная кость лицевого черепа, соединена с основанием черепа (височной и скуловой костями)
Прикрепляются немногочисленные волокна наружной крыловидной мышцы	Прикрепляется вся жевательная мускулатура
Находится под влиянием силы давления	Находится под влиянием силы тяги
Самая большая зубная дуга, самая маленькая базальная	Самая большая базальная дуга, самая маленькая зубная
Состоит из тела и четырёх отростков (лобного, скулового, альвеолярного, нёбного)	Состоит из тела, альвеолярного отростка и двух ветвей, заканчивающихся суставными и венечными отростками
Развивается из шести точек окостенения, которые на 6-м месяце сливаются и образуют цельную кость	Развивается около Меккелева хряща; с каждой стороны имеется по две точки окостенения и несколько добавочных, которые сливаются в единую кость только к концу 1-го года
Обладает сложной системой контрфорсов (лобный, скуловой, крылонёбный, нёбный), воспринимает давление и передаёт его на черепные кости	Принимает основную нагрузку не по длиннику, а своим поперечником, и даже костные траектории, противостоящие механической нагрузке, расположенные не в одной плоскости с продольными осями зубов, а под тупым углом

По топографическому расположению обе челюсти представляют собой часть лицевого черепа и жевательного аппарата, участвуют в приёме пищи, формировании пищевого комка, звукообразовании и выполнении функции внешнего дыхания.

Обе челюсти сходны по своему строению и каждая из них в зависимости от возраста состоит из двух дуг - базальной и альвеолярной - у новорожденного и трёх дуг базальной, альвеолярной и зубной - у детей старшего возраста. Они имеют одинаковое количество альвеол и зубов.

Особенностью челюстных костей, отличающей их от остальных костей скелета человека, является наличие временных, а затем постоянных зубов, которые определяют строение, форму и функцию этих костей.

Перестройка и рост челюстных костей имеют различную активность на разных участках, что связано с дифференцировкой зачатков временных и постоянных зубов. Нижняя челюсть, являясь единственным подвижным элементом лицевого черепа, в лактационном периоде получает функциональное раздражение со стороны мышц-выдвигателей. Шести-, семиразовое кормление новорожденных, во время которого нижняя челюсть совершает многочисленные движения в переднезаднем направлении, способствует тренировке этой группы мышц и стимулирует продольный рост нижней челюсти.

Вследствие этого в лактационном периоде взаимоотношение челюстей изменяется от ретрогении до нормального соотношения. При этом нижняя челюсть за равный промежуток времени увеличивается больше, чем верхняя, что можно объяснить деятельностью жевательной мускулатуры, особенно мышц-выдвигателей (Криштаб С. И., 1975).

В связи с этим возрастает роль естественного вскармливания в процессе роста и развития лицевого черепа, ликвидации ретрогении и обеспечения ортогнатического соотношения челюстей к концу 1-го года жизни.

Представляют интерес исследования И. И. Чайковской (1947), которая, изучая возрастные особенности нижней челюсти, установила, что ею форма изменяется уже в период внутриутробного развития.

Так, у плода 5-6 мес. нижняя челюсть имеет треугольную форму, однако в первое полугодие после рождения она приобретает форму дуги, а к 4 годам - параболы.

Рост челюстей имеет характерные, функционально обусловленные особенности и осуществляется в трёх направлениях: в длину, ширину и высоту.

В литературе имеются разноречивые мнения по поводу периодов интенсивного роста нижней челюсти. Ф. И. Вальтер (1959) считает, что нижняя челюсть наиболее активно растёт в длину в период от рождения до 4 лет и от 7 до 9 лет, с 9 лет интенсивность роста нижней челюсти снижается.

С. И. Криштаб (1975), основываясь на большом клиническом и экспериментальном материале, доказал, что в лактационном периоде рост нижней челюсти в сагиттальном направлении достигает максимального значения - 38,3% от абсолютной величины.

В период прорезывания временных зубов он замедляется и составляет не более 6,8%; с 2,5 до 6 лет активность роста челюсти в этом направлении повышается до 14% и удерживается на этом уровне до 9 лет.

С 9 до 15 лет рост нижней челюсти происходит главным образом в дистальном направлении. Кроме того, на рост нижней челюсти влияют ещё два фактора: эндхондральная оссификация суставного отростка, который является центром продольного роста нижней челюсти, и интерстициальный рост.

Верхняя челюсть новорожденного широкая и короткая. Твёрдое небо плоское и находится несколько выше уровня альвеолярного отростка. Верхнечелюстная пазуха только намечается и располагается медиально по отношению к альвеолярному гребню. Зубные зачатки находятся высоко под глазницей и отделены от неё тонкой костной пластинкой. Дальнейшее развитие, изменение формы и структуры верхней челюсти тесно связано с развитием зубов и её пазухи. Постепенно углубляются и принимают вертикальное направление лунки зубов, что способствует росту альвеолярного отростка и базальной части челюсти. Верхнечелюстная пазуха становится глубже и шире. Её развитию способствует прорезывание всех временных зубов и постоянного моляра.

В лактационном периоде рост верхней челюсти в длину происходит более интенсивно, чем в ширину. У новорожденного её длина достигает 25 мм, ширина - 32 мм, у ребёнка 1 года - соответственно 41 и 38 мм. Интенсивный рост верхней челюсти в длину обеспечивает изменение её формы из широкой и короткой в узкую и длинную.

Челюсти новорожденного нельзя рассматривать как «беззубые», так как в толще каждой из них находятся зачатки зубов. В этот фолликулярный, или внутричелюстной, период развития зубных зачатков нередко создаётся впечатление полного отсутствия зубов. Высота прикуса обеспечивается только десневыми валиками, поэтому наблюдается диспропорция между средним и нижним отделами лица.

Рост нижней челюсти в ширину происходит вследствие оппозиционного наслоения, в высоту - за счет альвеолярного отростка, что связано с процессом прорезывания зубов [Алтухов И. В., 1913]. Базальная часть нижней челюсти, выполняющая функцию опоры для жевательных, язычных мышц и некоторых мышц шеи, растёт значительно медленнее, чем альвеолярная.

По мере прорезывания зубов и развития жевательной функции наблюдается инволюция тех органов, которые ранее обеспечивали акт сосания. В этот период активно развивается альвеолярный отросток, утолщается базальная часть нижней челюсти, растут её ветви, изменяются очертания нижнечелюстного канала, уменьшается величина нижнечелюстного угла, усложняются рельеф и архитектура нижней челюсти.

Процесс прорезывания зубов, так же как общий рост и развитие организма, находится под регулирующим воздействием нервной и эндокринной систем, обмена веществ и может нарушаться при различных заболеваниях ребёнка, неполноценном питании, под влиянием окружающей среды и др. Известны факторы, ускоряющие прорезывание зубов (геморрагический диатез, синдром Олбрайта, растущая опухоль) или замедляющие его (рахит, длительные диспепсические расстройства, острые инфекции, врождённые болезни обмена, херувизм и др.)

В сменном прикусе выделяют три периода усиленного роста челюстей: первый - предшествующий прорезыванию шестых зубов и сопровождающий его, второй - соответствующий прорезыванию премоляров, клыков и вторых постоянных моляров; третий - соответствующий прорезыванию зубов мудрости. При этом челюсти растут как в сагиттальном, трансверзальном, так и в вертикальном направлении.

В литературе приводятся противоречивые мнения о росте челюстных дуг. В частности, Н. И. Агапов (1936) полагает, что развитие челюстей заканчивается вместе с прорезыванием постоянных зубов. По мнению Б.Н. Бынина (1940), все элементы челюстных костей изменяются и увеличиваются в размерах параллельно возрасту: с момента рождения до совершеннолетия, т. е. до 19 лет. Л. В. Ильина-Маркосян (1949) также считает, что развитие зубных дуг продолжается до совершеннолетия, но происходит неравномерно. Усиление энергии роста отмечается в период полового созревания. Последний стимул к росту зубные дуги получают во время прорезывания зубов мудрости, обычно совпадающего с завершением роста всего организма.

Особенности развития жевательной мускулатуры у детей.

В каждом периоде формирования жевательного аппарата (эмбриональный, период «беззубого рта», формирование временного, сменного и постоянного прикусов) определяется тесная взаимосвязь и зависимость морфологии мышц от периода формирования прикуса и от характера их функционирования.

Для собственно жевательной мышцы плода, при отсутствии жевательной функции, характерно наличие двух слоёв: поверхностного и глубокого, с различным направлением мышечных волокон. Heт выраженной сухожильной части, и вся мышца состоит из мышечного брюшка.

Она прикрепляется по внутренней поверхности ветки нижней челюсти, при этом угол и край нижней челюсти остаются свободными от мышечных волокон. На переднем крае мышцы волокна имеют почти отвесное направление.

Височная мышца состоит из хорошо развитого поверхностного и слабо выраженного глубокого слоёв. Het чёткой дифференциации её сухожильной и мышечной части. Более развита средняя часть мышцы, менее - задняя.

Медиально крыловидная мышца имеет такое же направление мышечных волокон, как у собственно жевательной мышцы. Она состоит из мышечного брюшка и прикрепляется на том же уровне, что и собственно жевательная, только с внутренней поверхности тела и ветви нижней челюсти. В среднем отделе наблюдается органичная связь мышечных волокон с латеральной крыловидной мышцей.

Латеральная крыловидная мышца плода имеет два слабо выраженных брюшка. Нет чёткой дифференциации сухожильных и мышечных волокон. Часть волокон нижнего брюшка соединяется с волокнами медиальной крыловидной мышцы.

Жевательные мышцы новорожденного в связи с появлением функции сосания дифференцируются. Акт сосания сопровождается выдвижением нижней челюсти вперёд с последующим сдвигом её в дистальном направлении, в связи с чем происходит регулярная, ежедневная тренировка латеральной крыловидной мышцы и к концу l-гo года жизни ребёнка у неё чётко определяются две головки, имеющие хорошо выраженное мышечное брюшко и сухожильную часть.

Антагонистами всей группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть являются мышцы-опускатели нижней челюсти. Обе точки прикрепления мышц этой группы расположены на нижней челюсти и на подъязычной кости. Эта особенность обуславливает необычайную подвижность дна полости рта, образованного в основном этими мышцами.

К ним относятся три пары мышц:

1. Подбородочно-подъязычная мышца начинается от нижней подбородочной ости. Другой её конец прикрепляется к подъязычной кости и тянет её вперёд и вверх. При неподвижной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть.

2. Челюстно-подъязычная мышца (вместе с одноимённой мышцей противоположной стороны) составляет основу дна полости рта - диафрагму.

Узким краем она прикрепляется к подъязычной кости, а широким - к внутренней поверхности нижней челюсти вдоль внутренней косой линии от третьего моляра до середины подбородка справа и слева. Передние волокна его лежат горизонтально и несколько косо до средней линии. Когда подъязычная кость неподвижна, мышца опускает нижнюю челюсть вниз; при неподвижной нижней челюсти - тянет подъязычную кость вперёд и вверх.

3. Двубрюшная мышца. Заднее брюшко начинается от сосцевидной вырезки височной кости и, направляясь вперёд и вниз, прикрепляется к подъязычной кости промежуточным сухожилием. Переднее брюшко берёт начало от этого промежуточного сухожилия и прикрепляется в области двубрюшной ямки на нижней челюсти. Переднее брюшко опускает нижнюю челюсть и тянет её назад, а при неподвижной нижней челюсти поднимает подъязычную кость.

Особенности жевательной мускулатуры в период временного прикуса. Прорезывание временных зубов способствует дальнейшей морфологической дифференциации жевательных мышц.

Она проявляется в том, что удлиняется поверхностный слой собственно жевательной мышцы, особенно его передний край. Место прикрепления переднего края смещается в медиальном направлении и имеет вид полулунной линии, при этом отдельные пучки мышцы располагаются на уровне временных клыков. Другая часть нижнего отдела мышцы перемещается ближе к свободному краю челюсти. В верхнем отделе мышцы появляются группы сухожильных волокон. Поскольку откусывание осуществляется временными резцами, то с большей нагрузкой работает именно передний край мышцы, что способствует уплотнению отдельных мышечных волокон.

Морфологические изменения происходят и в медиальной крыловидной мышце: перемещается место прикрепления его переднего края и нижнего отдела. В связи с усложнением функции зубочелюстного аппарата (акт сосания постепенно сменяется актом откусывания и пережёвывания, прорезывание временных зубов) проявляется комбинированное действие жевательных мышц. Все мышцы органично связаны с помощью мышечных волокон и питающих их артерий. При этом выдвижение нижней челюсти вперёд до необходимого уровня осуществляется латеральными крыловидными мышцами, а откусывание происходит в результате одновременного сокращения передних краёв жевательной, медиальной крыловидной и височной мышц.

При прорезывании временных зубов и постепенном изменении характера пищи (введение прикормов) усиливаются функции височной, медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы. При вертикальных движениях нижней челюсти большая нагрузка выполняется височной мышцей, при боковых растирающих движениях - на жевательную и медиальную крыловидную мышцу.

Для височной мышцы в этот период характерно увеличение массы, дифференцирование сухожильного и мышечного брюшка.

Период сменного прикуса является периодом интенсивного роста всего организма и жевательного аппарату в частности. У этом возрасте пищевой рацион ребёнка значительно расширяется. Преобладает пища твёрдой консистенции. Качественная механическая обработка пищи становится возможной с прорезыванием более совершенных и выносливых постоянных зубов с хорошо развитыми режущими краями и жевательными бугорками. Усиленные тренировки жевательных мышц в периоде сменного прикуса приводит к увеличению общей мышечной массы.

Перемещается ближе к свободному краю нижней челюсти место прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышцы.

Все жевательные мышцы на каждой стороне челюсти органично связаны между собой; собственно жевательная и медиальная крыловидная мышца в области угла и свободного края нижней челюсти, переплетаясь своими волокнами охватывают угол челюсти.

Волокна собственно жевательной мышцы срастаются с волокнами глубокого слоя височной мышцы несколько ниже уровня верхнего края скуловой дуги.

Часть мышечных пучков латеральной и медиальной крыловидной мышц срастаются между собой на уровне верхней трети ветви нижней челюсти.

Височная мышца имеет как минимум три линии тяги: переднюю, среднюю и заднюю. У собственно жевательной мышцы может быть четыре линии тяги: две соответственно направления волокон поверхностного и глубокого слоёв, две - для переднего и заднего краёв мышцы. Похожее направление тяги у медиальной и латеральной крыловидных мышц.

Жевательные мышцы в постоянном прикусе.

Собственно жевательная мышца имеет четырёхугольную форму, расположена наружу от ветвей нижней челюсти, чётко пальпируется и визуализируется при смыкании зубных рядов. Имеет две части: поверхностную (большую) и глубокую. Начинается достаточно мощным сухожилием от внешней поверхности скуловой кости и передних двух третей скуловой дуги. Пучки мышечных волокон спускаются вниз и кпереди, прикрепляясь к жевательной бугристости ветви нижней челюсти

M. temporalis, височная мышца, широким началом занимает височную ямку черепа, доходя вверху до linea temрoralis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к рrocessus coronoideus нижней челюсти. Принадлежит к многоперистым мышцам с большим физиологическим поперечником.

Мышца начинается от всей поверхности височной области (от лобной чешуи до чешуйчатой части височной кости, теменной кости), большого крыла клиновидной кости. Кроме того, мышца имеет начало на внутренней поверхности височной фасции, закрывающей височную ямку до скуловой дуги, превращая её в костно-волокнистый футляр.

Пучки волокон височной мышцы сходятся в один мощный тяж, который переходит в сухожилие. Он, пройдя под скуловой дугой, прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти, охватывая его со всех сторон. Прикрепление височной мышцы к венечному отростку настолько мощное, что при резекции нижней челюсти отросток, обычно, отсекают с сухожилием. Передние и средние пучки мышцы поднимают опущенную нижнюю челюсть, наиболее сильно влияют на смыкание передних зубов, задние волокна тянут выдвинутую нижнюю челюсть назад.

В случае бокового смещения челюсти задние пучки височной мышцы противоположной стороны поворачивают её в обычное положение.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается от крыловидной ямки и медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, спускается вниз и кнаружи, прикрепляясь к крыловидной бугристости угла нижней челюсти.

Во время двустороннего сокращения способствует выдвижению нижней челюсти вперёд, при одностороннем - смещению её в противоположную сторону.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) располагается сбоку от медиальной крыловидной мышцы и проходит практически в горизонтальном направлении. Имеет две головки: верхнюю (меньшую) и нижнюю. Верхняя головка начинается от подвисочной поверхности и подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости, нижняя от боковой пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Мышечные пучки обеих головок сходятся и тянутся латерально и назад, прикрепляясь к передней поверхности шейки нижней челюсти, суставной капсуле и суставному диску.

Во время двухстороннего сокращения выдвигает нижнюю челюсть вперёд, вытягивает вперёд суставную капсулу и суставной диск височно-нижнечелюстного сустава, при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону.

Этапы формирования прикуса. Характеристика временного, сменного и постоянного видов прикуса.

В развитии временного прикуса принято различать три периода.

1 период – формирование временного прикуса (6 мес. – 2,5 – 3 года),

2 период – сформированный временный прикус (2,5–3 года до 4–4,5 лет),

3 период – редукция (истирание, изнашивание) временного прикуса (4 – 4,5 года до 5 – 6 лет).

Период формирования временного прикуса. С грудного по преддошкольный период, то есть с 6 мес. до 2,5 – 3 лет происходит формирование временного прикуса. Продолжается внутричелюстное формирование и минерализация временных зубов, и с 6-го месяца начинается процесс их прорезывания. Одновременно с этим начинается минерализация постоянных зубов.

Физиологическое развитие ребёнка определяется по различным критериям. Одним из таковых является закономерность прорезывания временных, а затем и постоянных зубов. Закономерности прорезывания зубов таковы: последовательность, парность и симметричность.

Последовательность прорезывания временных зубов на каждой челюсти происходит в следующем порядке: I н – I в – II в –II н – Iv в – IVн – III н – III в – – V н – V в.

Обычно прорезываются зубы нижней челюсти, затем верхней. Исключение составляют латеральные резцы и первые временные моляры. Они прорезываются первыми на верхней челюсти.

Представленный порядок прорезывания наиболее типичен, однако возможны также варианты, когда у ребёнка вначале прорезываются боковые резцы, а в скором времени вслед за ними центральные. Не смотря на то, что первые временные моляры прорезываются раньше временных клыков, последние устанавливаются в зубной ряд правильно, поскольку имеется возможность "отодвинуть" первые временные моляры, пока нет вторых.

Парность выражается в том, что одноименные зубы прорезываются одновременно на каждой стороне челюсти. Нарушение парности прорезывания может свидетельствовать об условиях на той или иной стороне челюсти, которые могут привести к аномалиям положения зубов, зубных рядов и прикуса. Симметричность же прорезывания заключается в зеркальном отображении прорезывания зубов верхней и нижней челюсти. По мере прорезывания зубов и развития жевательной функции наблюдается инволюция тех органов, которые ранее обеспечивали акт сосания.

С прорезыванием первых временных моляров происходит первый подъем высоты прикуса. В этот период активно развивается альвеолярный отросток, утолщается базальная часть нижней челюсти, растут её ветви, изменяются очертания нижнечелюстного канала, уменьшается величина нижнечелюстного угла, усложняются рельеф и архитектура нижней челюсти.

В зоне с повышенным содержанием фтора в питьевой воде прорезывание боковых резцов, клыков, вторых моляров начинается позднее на 2 - 3 месяца по сравнению с зоной с пониженным содержанием фтора в питьевой воде.

Считается нормальным, когда к концу 1-го года жизни ребёнка прорезались 8 резцов, затем - первые моляры, клыки и вторые моляры.

Сроки закладки, минерализации, прорезывания, формирования зубов

Формула зуба	Временные
	I	II	III	IV	V
Закладка зубов	С 7 до 20 недели эмбрионального развития
Начало минерализации	4,5	4,5	7,5	7,5	7,5
	В месяцах эмбрионального развития
Сроки прорезывания	6 - 8	8-12	16 - 20	12 - 16	20 - 30
	В месяцах жизни
Сроки формирования корней	К 2	К 2	К 5	К 4	К 4
	лет
Сроки резорбции корней (начало)	4 - 5	4 – 5	8 - 9	6- 7	7 - 8
	лет

Однако в последнее время в связи с процессами акселерации у многих детей начало прорезывания приходится на более раннее время - 4 или 5 месяцев жизни, поэтому некоторые авторы предлагают средние сроки прорезывания, которые были определены ими в результате собственных клинических исследований.

Средние сроки прорезывания временных зубов

Зуб	Возраст ребёнка в месяцах
	по И.О. Новику	по И.Г. Лукомскому	пo A.A. Колесову	по А.И. Евдокимову и Т.И. Альбанской	пo Н.И. Агапову	По Eidmann цитир. по Камннеку, 1968
I	6-9	6-9	6-8	6-8	6-8	6-8
II	8-10	7-10	8-12	8-12	8-12	8-10
III	16-22	15-20	16-20	16-20	16-22	16-20
IV	12-20	12-17	12-16	12-16	12-16	12-16
V	20-32	20-30	20-30	20-30	к 30	20-30

С 2,5 – 3 лет начинается период стабильного временного прикуса. К этому времени прорезались все временные зубы и зубочелюстная система ребёнка стабильно функционирует.

Среди временных зубов выделяют: резцы – 8; клыки – 4; моляры – 8. По своему строению зубы не однородны, Это зависит от групповой принадлежности зуба, от описываемой поверхности зуба. Для удобства описания выделяют поверхности: вестибулярная, язычная, медиальная, дистальная, окклюзионная.

Группа временных резцов – это однокорневые зубы. На каждой челюсти располагается по 4 резца: 2 медиальных (центральных) и 2 латеральных (боковых) соответственно левые и правые. Общим в строении резцов является форма коронки, уплощённая в вестибуло-язычном направлении вблизи режущего края. Корень имеет конусовидную форму.

Группа временных клыков – это однокорневые зубы. На каждой челюсти располагается по 2 клыка: правый и левый. Общим в анатомии этих зубов является наличие заострённой со всех поверхностей коронки и самого длинного конусовидного корня.

Группа временных моляров. Это зубы с многобугорковой жевательной поверхностью и несколькими корнями. Временные моляры самые крупные зубы временного прикуса. У ребёнка 8 моляров: 4 моляра верхней челюсти – первый и второй (правые и левые); и 4 моляра нижней челюсти – первый и второй (правые и левые).

Существует несколько систем записи зубной формулы временных зубов.

Анатомическая зубная формула временных зубов	I2C1M2, где I - резцы, C - клыки, M - моляры.
Клиническая формула по Zigmondy	V IV III II I	I II III IV V
	V IV III II I	I II III IV V
Клиническая формула по ВОЗ	55 54 53 52 51	61 62 63 64 65
	85 84 83 82 81	71 72 73 74 75

Период сформированного временного прикуса имеет следующие зубные признаки:

1. Временных зубов 20 – на одной челюсти имеется 4 резца, 2 клыка и два первых и вторых моляра. Они имеют выраженную анатомическую форму.

2. Коронки всех зубов имеют практически одинаковую высоту. Преобладает ширина над высотой, плохо выражен экватор, цвет зубов молочно - белый.

3. Зубы расположены в зубном ряду прямо вертикально без наклонов в вестибулярную или язычную сторону.

4. Зубы устойчивы.

5. Зубы в пределах зубного ряда имеют плотный контакт. Контактный пункт точечный, но при увеличении физиологической подвижности к концу периода сформированного временного прикуса контактный пункт становится плоскостным.

5. Верхний и нижний зубные ряды имеют форму полукруга и их середины совпадают между собой.

6. Радиус окружности верхнего зубного ряда несколько больше радиуса нижнего зубного ряда, поэтому щёчные бугры верхних боковых зубов перекрывают одноименные бугры нижних и плотно контактируют с ними.

7. Зубы верхней челюсти во фронтальном отделе перекрывают зубы нижней до 1/3 высоты коронки по типу глубокого резцового перекрытия.

8. Рвущий бугор временного клыка верхней челюсти располагается между клыком и первым моляром нижней челюсти.

9. Дистальные апроксимальные поверхности вторых временных моляров располагаются в одной вертикальной плоскости.

10. Окклюзионная плоскость горизонтальна, так как режущие края и жевательные поверхности временных зубов располагаются в одной вертикальной плоскости.

11. Каждый зуб верхней челюсти артикулирует с двумя нижними, за исключением второго моляра, который артикулирует только со своим антагонистом - вторым нижним моляром;

К периоду сформированного временного прикуса происходит полное трансформирование типа глотания ребёнка. С рождения до года физиологическим типом был инфантильный тип глотания (в отсутствие зубов при максимальном сжатии альвеолярных отростков язык прокладывался между ними и кончик его отталкивался от сомкнутых губ).

Этот тип глотания должен смениться соматическим (типом глотания взрослого человека). Он начинает видоизменяться с года и должен установиться к окончанию формирования временного прикуса, то есть к 2,5 – 3 годам. Далее инфантильный тип глотания будет считаться аномалийным.

Следующий период формирования зубочелюстной системы - это период редукции временного прикуса, продолжающийся с 4,5 до 6 лет. Полностью сформированный временный прикус в этот период нестабильный и претерпевает ряд изменений. Его ещё называют периодом, предшествующим смене временного прикуса, или периодом «изнашивания» временного прикуса.

Завершается дифференцировка элементов височно-нижнечелюстных суставов, продолжается закладка третьих моляров, развитие и минерализация премоляров и вторых моляров. К концу периода «изнашивания» временного прикуса начинается прорезывание первых постоянных моляров.

Итак, зубные признаки редукции временного прикуса:

1. Временных зубов 20 – на одной челюсти имеется 4 резца, 2 клыка и два первых и вторых моляра.

2. Коронки всех зубов имеют практически одинаковую высоту. Она значительно уменьшается вследствие физиологической стираемости.

3. Цвет зубов изменяется у некоторых зубов и становится сероватым вследствие физиологической резорбции.

4. Некоторые зубы подвижны вследствие физиологического рассасывания корней.

5. В зубных рядах появляются физиологические диастемы (между центральными резцами) и тремы (между остальными зубами).

Они являются резервным местом для медиального смещения нижнего зубного ряда и последующего беспрепятственного размещения постоянных зубов.

5. Верхний и нижний зубные ряды имеют форму полукруга и их середины совпадают между собой.

6. Зубные ряды удлиняются (увеличиваются размеры в сагиттальной плоскости)

7. Радиус окружности верхнего зубного ряда несколько больше радиуса нижнего зубного ряда, поэтому щёчные бугры верхних боковых зубов перекрывают одноименные бугры нижних и плотно контактируют с ними.

8. Зубы верхней челюсти во фронтальном отделе режущими краями контактируют с режущими краями с нижними резцами по типу прямого прикуса.

9. Дистальные апроксимальные поверхности вторых временных моляров нижней челюсти смещены медиально по отношению к дистальным апроксимальным поверхностям вторых временных моляров верхней челюсти.

Такое смыкание называется смыканием с "медиальной ступенькой" или симптомом Цилинского. Это соотношение зубов обеспечивает в последующем правильное положение и соотношение первых постоянных моляров по 1 классу Энгля (физиологическое соотношение верхних и нижних первых постоянных моляров без изменения положения нижней челюсти в сагиттальной плоскости).

10. Вид смыкания зубных рядов в период редукции временного прикуса называется "прямым, скользящим".

Это происходит из-за медиального скольжения нижней челюсти, вызванным физиологическим стиранием бугров и режущих краёв временных зубов верхней и нижней челюстей до установления нижней челюсти в прямом прикусе.

Завершающие плоскости по Боуму и Шварцу. Боуме (1959) пришёл к выводу, что даже при выраженной физиологической стираемости временных зубов медиального сдвига нижней челюсти (то есть смещения вперёд к средней линии) не происходит. Он выделяет две формы временного прикуса относительно завершающей плоскости:

1 форма ­ – дистальная завершающая плоскость в виде прямой линии – дистальные апроксимальные поверхности вторых временных верхних и нижних моляров располагаются в одной вертикальной плоскости;

2 форма ­ – дистальная завершающая плоскость в виде ломаной линии – дистальные апроксимальные поверхности вторых временных нижних моляров находятся мезиальнее дистальных апроксимальных поверхностей вторых временных верхних моляров, создавая медиальную ступеньку.

По мнению автора это связано с различными размерами второго временного верхнего моляра. Если размеры последнего менее 8,8 мм ­ завершающая плоскость будет прямой линей.

Кроме того, автор утверждает о стабильности сагиттального положения челюстей, подчёркивая то положение, что тремы между зубами, мезиальная ступенька есть не что иное, как физиологическая норма.

А. М. Шварц выделяет 3 варианта соотношения дистальных апроксимальных поверхностей вторых моляров во временном прикусе:

1) если верхний второй моляр меньше нижнего, то завершающая плоскость будет в виде прямой линии;

2) если коронки вторых моляров верхней и нижней челюсти имеют одинаковые размеры, ­завершающая плоскость будет с медиальной ступенькой;

3) если коронка нижнего второго моляра будет больше верхнего, то завершающая плоскость будет с дистальной ступенькой.

Сменный прикус вызывает особый интерес, поскольку в это время происходит наиболее интенсивный роста челюстных костей, обменные процессы в костной ткани находятся на высоком уровне.

Поэтому своевременное выявление этиологических факторов особенно эффективно в данный период, как эффективно и лечение самих зубочелюстных аномалий.

Однако, сведения о развитии сменного прикуса неоднозначны. Так, например А.Д. Осадчий (1967 г.) выделяет в сменном прикусе два периода: 6 – 8 лет – ранний сменный прикус и 9 – 12 лет – поздний сменный прикус. И.Л. Злотник (1956 г.) также выделяет эти два периода, но с разницей в возрасте, соответственно, 6 - 9 и 10 – 12 лет.

Такое выделение периодов связано с наличием в зубных рядах в период раннего сменного прикуса первого постоянного моляра, четырёх постоянных резцов на верхней и нижней челюсти.

Это можно отразить зубной формулой (по ВОЗ)

16 55 54 53 12 11	21 22 63 64 65 26
46 85 84 83 42 41	31 32 73 74 75 36

А премоляров и клыка – в периоде позднего сменного прикуса.

16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26
46 45 44 43 42 41	31 32 33 34 35 36

В 9 лет рост челюстных костей замедляется, но отмечается заметный рост альвеолярного отростка, связанный с прорезыванием постоянных клыков и премоляров и формированием корней резцов и первого моляра (Ф.Я. Хорошилкина, 1999 г.).

Данное разделение учитывает и темпы роста челюстных костей и альвеолярного отростка и уровень интенсивности обменных процессов в них.

Прорезывание первых постоянных зубов (первых моляров) обеспечивает второй физиологический подъем высоты прикуса, формируется сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые.

В процессе развития жевательного аппарата у детей сменный прикус наиболее лабильный.

Одновременное наличие в полости рта временных зубов, утративших устойчивость вследствие рассасывания корней, и постоянных зубов, которые находятся на различных стадиях прорезывания и формирования корней, приводит к значительному снижению жевательной функции, ведущему к неравномерной тренировке жевательных мышц, неправильному росту челюстных костей и нередко формированию аномалий зубочелюстной системы.

В этот период отмечается как саморегуляция имеющихся аномалий, так и формирование новых.

Сравнительные признаки временных и постоянных зубов

№	Признак	Временный прикус	Постоянный прикус
1	Количество зубов	20	28 - 32
2	Групповая принадлежность	Резцы, клыки, моляры	Резцы, клыки, премоляры, моляры
3	Размер коронок	Меньше	Больше
4	Соотношение высоты и ширины	Преобладает ширина	Преобладает высота
5	Цвет	Бело-голубой	Бело-жёлтый
6	Переход коронки в шейку	Резкий за счет эмалевого валика	Плавный
7	Самая широкая часть коронки	Пришеечная	Экваториальная
8	Ретенционные пункты	Фиссуры неглубокие, ямки отсутствуют	Фиссуры и ямки глубокие
9	Выраженность бугров в коронке	После 4-х лет в норме стираются	У детей не стираются
10	Расположение зубов в зубном ряду	Появление трем и диастем после 3-х лет	В норме нет трем и диастем
11	Подвижность зубов	Нарастает в период физиологической резорбции	Нет
12	Расположение корней	У однокоренных - выражен вестибулярный изгиб, у многокорневых - широко расходятся	Выражен признак угла корня
13	Размер полости зуба	Относительно большой, корневые каналы широкие	С возрастом полость зуба уменьшается, корневые каналы сужаются
14	Толщина твёрдых тканей	Меньше	Больше
15	Степень минерализации	Меньше	Больше
16	Наличие “иммунных зон” эмали	Нет	Есть (бугры, режущие края)
17	Строение дентинных каналов	Короткие, широкие	Длинные, узкие, с анастомозами

В связи с неустойчивым состоянием отдельных звеньев зубочелюстной системы и всего жевательного аппарата в целом, а также усиленным ростом челюстей в данный период, необходимо использовать его для выполнения корригирующих ортодонтических вмешательств.

В зубных рядах при сменном прикусе присутствуют и временные и постоянные зубы.

Для того чтобы определиться с тем, занимает ли временный зуб своё правильное место или задержался в зубном ряду позже сроков физиологической смены, необходимо знать во - первых, отличительные признаки временных и постоянных зубов и сроки прорезывания постоянных зубов.

Сроки и основные закономерности прорезывания постоянных зубов.

Развитие постоянных зубов в целом напоминает развитие временных зубов. У постоянных моляров временные предшественники отсутствуют, поэтому их называют дополнительными. Все остальные постоянные зубы являются замещающими.

В ходе прорезывания постоянных замещающих зубов происходит разрушение и выпадение временных зубов, которое включает и прогрессивную резорбцию корней временных зубов и их альвеол. Вследствие давления постоянного зуба на альвеолу временного зуба начинается дифференцировка остеокластов, которые активно включаются в процессы резорбции костной ткани.

Локализация зон физиологической резорбции корней временных зубов различна в зависимости от групповой принадлежности зуба: у однокорневых зубов она располагается в области верхушки зуба с язычной стороны, а у многокорневых зубов - в зоне бифуркации корней.

Сроки прорезывания постоянных зубов при правильном развитии ребёнка совпадают со временем выпадения временных зубов.

Процесс выпадения временного зуба протекает синхронно с процессом прорезывания постоянного зуба. Клинически после выпадения временного зуба обнаруживаются бугры или часть режущего края прорезывающихся постоянных зубов. Прорезывание постоянных зубов начинается с первого постоянного моляра в 6 лет. Затем последовательно в возрасте 6 - 8 лет прорезываются центральные и боковые резцы.

Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов.

Наименование зуба	Запись по формуле ВОЗ		Окончание формирования эмали, годы	Сроки прорезывания, годы	Сроки формирования корней, годы
Центральные резцы	Верхние	11, 21	4 – 5	6 – 8	10
	Нижние	31, 41
Боковые резцы	Верхние	12, 22	4 – 5	8 – 9	10
	Нижние	32, 42
Клыки	Верхние	13, 23	6 – 7	10 – 11	13
	Нижние	33, 43
Премоляры первые	Верхние	14, 24	5 – 6	9 – 10	12
	Нижние	34, 44
Премоляры вторые	Верхние	15, 25	6 – 7	11 – 12	12
	Нижние	35, 45
Моляры первые	Верхние	16, 26	2 – 3	6	10
	Нижние	36, 46
Моляры вторые	Верхние	17, 27	7 – 8	12 – 13	15
	Нижние	37, 47
Моляры третьи	Верхние	18, 28	18 – 20	18 – 25	До 30
	Нижние	38, 48

В 9 - 10 лет прорезываются первые премоляры, за которыми, чаще всего, следуют клыки (10 - 11 лет) и вторые премоляры (11 - 12 лет). В 12 - 13 лет прорезываются вторые постоянные моляры.

К 12 - 13 годам все временные зубы заменяются постоянными. Окончательное формирование корней закончено к 15 годам.

У замещающих зубов имеется особая анатомическая структура, способствующая их прорезыванию – проводниковый канал, который содержит проводниковый тяж.

Закладка такого постоянного зуба размещается первоначально в общей костной альвеоле с его временным предшественником. В дальнейшем она полностью окружается альвеолярной костью, за исключением небольшого канала, содержащего остатки зубной пластинки и соединительную ткань. Вместе эти структуры способствуют направленному движению постоянного зуба в ходе его прорезывания.

Прорезывание постоянных зубов (вместе с двумя остальными факторами – биологической тенденцией к росту и нормальным функционированием жевательной и мимической мускулатуры) обеспечивает рост челюстных костей.

Благодаря изменениям формы и функции височно – нижнечелюстного сустава в сменном прикусе происходит изменение окклюзионной поверхности (плоскости).

Если во временном прикусе окклюзионная плоскость располагалась горизонтально, то в сменном уже появляются две компенсационные окклюзионные кривые – сагиттальная и трансверзальная.

Их выраженность зависит от величины суставного бугорка. Сагиттальная окклюзионная кривая обеспечивает контакт зубных рядов во время движений нижней челюсти минимум в трёх точках, расположенных в форме треугольника с основанием в области моляров и вершиной – в области фронтальных зубов. Такой вид контакта называют трёхпутным контактом по Бонвилю. Сагиттальная окклюзионная кривая формируется к 10 – 12 годам.

Одновременно с сагиттальной формируется и трансверзальная окклюзионная кривая, обеспечивающая контакт во время боковых движений нижней челюсти.

К окончанию прорезывания постоянных зубов формируется постоянный прикус:

1. Постоянных зубов 28 – 32: на одной челюсти имеется 4 резца, 2 клыка, 4 премоляра и два первых, вторых и третьих моляра.

2. Коронки всех зубов имеют выраженную анатомическую форму. Преобладает высота над шириной, хорошо выражен экватор, цвет зубов

3. Зубы устойчивы.

4. В зубных рядах имеется плотный межзубной контакт.

5. Верхний зубной ряд имеет форму полуэлипса, а нижний параболы. Середины их совпадают между собой.

6. Смыкание боковых и передних зубов во всех трёх плоскостях отвечает признакам смыкания физиологического прикуса.

Существует несколько систем записи зубной формулы постоянных зубов.

Анатомическая зубная формула постоянных зубов	I2C1Р2M2, где I - резцы, C - клыки, Р – премоляры, M - моляры.
Клиническая формула по Zigmondy	8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
	8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
Клиническая формула по ВОЗ	18 17 16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26 27 28
	48 47 46 45 44 43 42 41	31 32 33 34 35 36 37 38

Периоды физиологического подъёма высоты прикуса.

К 2,5-3 годам заканчивается прорезывание временных зубов и осуществляется первый этап физиологического подъёма высоты прикуса, который начинается с прорезывания и установки первых временных моляров и завершается полноценным прорезыванием и правильной артикуляционной установкой вторых временных моляров.

Вторым физиологическим подъёмом высоты прикуса считается период 6 лет. После полного прорезывания и установления первых постоянных моляров в зубные ряды во второй раз происходит подъём высоты прикуса.

В периоде постоянного прикуса осуществляются третий и четвёртый этапы становления высоты центральной окклюзии: третий - за счет роста альвеолярного отростка в вертикальном направлении, полноценного прорезывания и правильной взаимной установки вторых постоянных моляров, четвёртый - в результате прорезывания и правильной артикуляционной установки зубов мудрости. По мере динамического увеличения высоты прикуса уменьшается глубина фронтального перекрытия и соотношение зубных рядов становится ортогнатическим.

Однако, поскольку «зубы мудрости» являются рудиментарным органом и их зачатки могут либо отсутствовать, либо находиться в ретенированном и дистопированном положении, то принято выделять три основных периода физиологического становления высоты прикуса.

Контрольные вопросы для определения выходного уровня знаний (α=3).

1. Опишите отличительные анатомо-функциональные особенности верхней и нижней челюсти.

2. Назовите места прикрепления, основную и дополнительные функции жевательных мышц.

3. Укажите сроки и закономерности прорезывания временных зубов.

4. Осветите значение симптома Цилинского в формировании правильного соотношения первых постоянных моляров.

5. Назовите отличительные признаки временных и постоянных зубов.

6. Назовите этапы физиологического подъёма высоты прикуса, с прорезыванием каких зубов они связаны.

7. Перечислите периоды формирования постоянного прикуса.

Список литературы.

1. Бетельман А.И., Позднякова А.И., Мухина А.Д., Александрова Ю.М. Ортопедическая стоматология детского возраста. - К, Здоров'я, 1965. - 405 с.

2. Головко Н.В. Профілактика зубо – щелепних аномалій. – Вінниця: Нова Книга, 2005. – 272 с.

3. Руководство по ортодонтии / под редакцией Ф.Я. Хорошилкиной. – 2 е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 800 с.

4. Фліс П.С. Ортодонтія / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 312 с.

5. Хорошилкина Ф. Я. и др. Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий / Хорошилкина Ф. Я., Френкель Р., Демнер Л. М., Фальк Ф., Малыгин Ю. М., Френкель К. (Совместное издание СССР - ГДР). - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

6. Хорошилкина Ф.Я. / Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 554 с.

7. Шарова Т. В., Рогожников Г. И. Ортопедическая стоматология детского возраста. - М. 1991. - 145 с.

30