- •Министерство здравоохранения украины
- •II. Конкретные целые изучения темы
- •III. Учебные задачи для самостоятельной подготовки студента к практическому занятия
- •III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимый для усвоения темы.
- •III.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.
- •IV. Источники учебной информации
- •V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на хозак.
- •2.2. Клиническое физикальное обследование.
- •2.3. Согласно стандартным схемам, план обследования (лабораторного и инструментального) больного хозак включает следующее:
- •Дифференциальные признаки облитерирующего атеросклероза и эндартериита артерий нижних конечностей
- •4. Формулирование клинического диагноза:
- •5.3. Оперативное лечение.
- •VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию
- •1. Контрольные тестовые задачи
- •2. Эталоны правильных ответов на контрольные тз
- •VII. Контроль текущей учебной деятельности студентов (туд) на практическом занятии
2.3. Согласно стандартным схемам, план обследования (лабораторного и инструментального) больного хозак включает следующее:
Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Клинический анализ мочи.
Группа крови.
Коагулограмма.
ЭКГ.
Обзорная рентгенографию органов грудной пустоты.
Определение функции внешнего дыхания.
Специальные исследования сосудов (данные ангиографии, УЗИ сосудов и т.д.).
Инструментальные методы исследования.
Кроме общепринятых обязательных лабораторных исследований (клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови и коагулограммы), применяются следующие методы исследования:.
1. Ультразвуковое исследование сосудов (ультразвуковая допплерография) - метод исследования, благодаря наличия допплеровского датчика позволяет не только оценить просвет сосуда, измерить толщину его стенки, наличие препятствий кровотоку (эмболы, атеросклеротические бляшки), но и определить направление, характер и объемную скорость кровотока, определить возраст тромбов и др. На сегодняшний день является одним из основных методов оценки состояния магистральных сосудов.
2. Ангиография - рентгенконтрастное исследование сосудов на специальном рентгеновском аппарате (ангиографе) - основной метод, который позволяет более всего точно диагностировать локализацию и длину поражения артериального русла и решить вопрос о возможности и характере оперативной реконструкции пораженных артерий.
Применяется несколько видов ангиографии:
При локализации поражения нижней конечности дистальнее паховой связки, когда пульсация бедренной артерии определяется, выполняют чрескожную бедренную артериографию по Сельдингеру, используя для этого специальную пункционную иглу Сельдингера и переходную трубку, которая соединяет иглу с автоматическим шприцом-инъектором. Бедренную артерию пунктируют сразу ниже паховой связки, вводят 40-45 мл жидкого контрастного вещества (уротраст, триомбраст, омнипак) и делают видеозапись прохождения контраста по разным сегментам артериального русла конечности (по бедренным, подколенной, берцовым артериям и пр.).
При синдроме Лериша (при окклюзии аорто-подвздошного сегмента), когда пульсация бедренной артерии не определяется, выполняют транслюмбальную пункционную брюшную аортографию по Дос Сантосу, для чего применяют специальную длинную пункционную иглу с мандреном. Место пункции при положении больного на животе - левый реберно-позвоночный угол, на 6-7 см от остистых отростков позвонков, направление иглы - к позвоночнику, соскользнув с тела позвонка, игла пунктирует аорту, вводят 60-80 мл контрастного вещества и делают запись прохождения контраста по брюшной аорте, общим, наружным и внутренним подвздошным артериям и по артериям разных отделов конечности (бедренным, подколенным, берцовым).
При локализации поражения в ветвях дуги аорты - при болезни Такаясу выполняют катетеризационную грудную аортографию: с помощью иглы Сельдингера пунктируют бедренную артерию ниже паховой связки, вводят у нее гибкий металлический проводник, иглу удаляют, а по проводнику, проведенному в подвздошную артерию, вводят катетер, проводник удаляют, а катетер продвигают к дуги аорты, вводят контраст и делают запись прохождения контраста по дуге и грудной аорте, по общим, внутренним и внешним сонным артериям, по подключичным, подмышечным, плечевым, лучевым и локтевым артериям.
Основные ангиографические признаки окклюзирующего поражения артерий: равномерное сужение просвета, сегментарный стеноз или сегментарная окклюзия, тотальная окклюзия дистальных артерий (симптом «ампутации», «культи сосуда»), расширение и извитость сегмента артерии, неравномерное сужение, «изъеденность» внутреннего контура, наличие выраженных коллатералей.
Два вышеприведенных метода имеют преобладающее значение в диагностике ХОЗАК, остальные, приведенная ниже – лишь вспомогательные методики, которые применяются, в основном, в поликлинических условиях.
Осциллография – основана на записи пульсовых колебаний артериальной стенки при разной степени сдавления ее манжеткой аппарата для измерения АД. Характеризует магистральный кровоток. По характеру кривой судят о проходимости артерии и тонусе ее стенки. Определяют: максимальное, среднее и минимальное АД (для средней трети голени норма Мх 120-140, Му 80-105 и Мм 60-80 мм рт.ст.), основной показатель – осциллографический индекс (ОИ) – измеренная в мм высота наиболее высокого зубца, норма которого в средней трети голени 10-15 мм (и на лучевой артерии), на подколенной артерии - 20-25 мм, на бедренной артерии – 30-35 мм.
Реография продольная сегментарная - регистрирует пульсовые колебания сопротивления тканей конечности переменному току низкой частоты. Благодаря тому, что кровь имеет небольшое электрическое сопротивление, то при притоке крови (во время систолы) сопротивление тканей конечности уменьшается, а при оттоке (во время диастолы) - увеличивается. Характеризует общий (магистральный и коллатеральный) кровоток в конечности. Вид и форма реовазограммы зависит от характера и скорости пульсовой волны, которая меняется в зависимости от периферического сопротивления и систолического объема крови. Нормальная реографическая волна имеет высокий крутой анакротический зубец, сегмент, который идет книзу несколькими «дыхательными» волнами и дикротический зубец. Основным показателем является реографический индекс (РИ) - это отношения величины основной реографической волны (анакротического зубца) в мм к величины калиброванного импульса аппарата. В норме на стопе РИ составляет 0,9-1,0, на голени - 1,5-1,6, на бедре - 2,5-2,7. При стенозировании магистральной артерии отмечают снижение амплитуды кривой, ее растянутость, уменьшение РИ, исчезновение дополнительных («дыхательных») волн.
Радиоизотопный метод определения скорости кровотока: 1) клиренс-метод – исследование мышечного кровотока конечности введением в икроножний мышца изотопа I 131-гипурана (1-2 мкКu) и определение времени полувыведения изотопа (N – 11-16 мин, при патологии – удлинение времени); 2) исследование скорости кровотока в конечности путем введения в вену альбумина сыворотки, меченого I131, и определение времени появления изотопа на стопе (норма – 20-30 сек). Определяют, также, время насыщения стоп (норма 3-5 мин). При патологии - удлинение времени указанных показателей.
Капилляроскопия - под микроскопом осматривают ложе ногтя пальца стопы: в норме - розовая основа, капилляры в форме женской шпильки для волос, при патологии - бледный фон, деформация браншей капилляров, их извитость, обрыв, они имеют вид запятых, точек, иногда - только их обрывки.
Термометрия (-графия) - оценка температуры поверхности конечности специальной электротермопарой или регистрация ее инфракрасного излучения с помощью тепловизора. В норме на дистальных отделах (стопа) температура 29-31ºC, при патологии - 22-24ºC. Из-за высокой зависимости от внешних факторов большее значение имеет различие температур на симметричных участках. Из той же причине имеет невысокую диагностическую ценность.
3. Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями вен (посттромбофлебитический синдром и др,), с неврологической патологией (полиневрит), с диабетической ангиопатией, а также между основными окклюзирующими заболеваниями - атеросклерозом, эндартериитом и тромбангиитом. Несмотря на общность многих клинических симптомов, есть довольно отличительных дифференциальных признаков, в том числе – ангиографических, зная которые врач может установить правильный клинический диагноз (см. Таблицу 1)
Таблица 1