Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больного на боли в эпигастральной области, возникающие через 45мин — 1 час после приема пищи, «голодные» боли чаще в ночное время, которые стихают после приема небольшого количества пищи, иррадиируют в спину, иногда в правое подреберье. Жалобы на изжогу, отрыжку, метеоризм, снижение аппетита, а также жалобы на головокружение, шаткую походку общую слабость, чувство тревоги, одышку при ходьбе.

На основании анамнеза болезни: общий анализ крови Hb – 47 г/л, эритроциты – 2,21*10¹²/л. На основании объективного осмотра: запах изо рта с кислым оттенком, язык со сглаженными сосочками, обложен, с белесоватым налетом у корня языка. При поверхностной пальпации живот болезненный в эпигастральной и гастро-дуоденальной зонах, симптом Менделя положительный, при глубокой пальпации болезненность и напряжение мышц живота в эпигастральной и гастро-дуоденальной зонах, можно поставить предварительный диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения; осложнение постгеморрагическая анемия Для дальнейшего обследования и подтверждения диагноза и лечения направлен в терапевтическое отделение городской больницы № 9.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Коагулограмма

4. Биохимический анализ крови

5. Анализ крови на сахар

6. Анализ крови на RW

7. ФОГ

8. ФГДС с цитологическим исследованием

9. УЗИ органов брюшной полости

10. ЭКГ

11. Определение группы крови

12. Анализ кала на яйца гельминтов

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови

Гемоглобин – 47 г/л

Лейкоциты – 4,0*10⁹ /л

палочкоядерные – 5%

сегментоядерные – 56%

эозинофилы –1%

лимфоциты – 35%

моноциты – 3%

СОЭ 25 мм/ч

Эритроциты 2,21*10¹²/л

ЦП 0,63

2. Общий анализ мочи

Цвет – желтая

Прозрачность – прозрачная

Плотность – 1016 г/л

Реакция - слабокислая

Белок – отр.

Сахар – отр.

Эпителий – 3-4 в п/з

Лейкоциты – 1-2 в п/з

Слизь – умеренная

3. Коагулограмма

Протромбиновый - 87%

Фибрин – 2, 44

β- нафтал. тест – отр.

Толерантность плазмы к глюкозе – 7'10’’

4.Биохимический анализ крови

Na - 145

K – 4,2

Bi -20

Ti – 3 Ед

АЛАТ – 0,42

Мочевина – 5,0 ммоль/л

Креатин – 102

Остаточный азот – отр.

5. Анализ крови на сахар

Сахар – 4,1 ммоль/л

6. Анализ крови на RW

Заключение: отрицательный.

7. ФОГ

Заключение: пневмофиброз, корки плотные, талия сердца подчеркнута. Увеличение левого желудочка.

8. ФГДС с цитологическим исследованием

Заключение: Язва выходного отдела желудка. Пролиферация клеток железистого эпителия с признаками тяжелой анемии на фоне элементов воспаления. Лимфоцитарная инфильтрация.

9. УЗИ органов брюшной полости

Заключение: печень не увеличена, эхогенна. Желчный пузырь: стенки не изменены. В желудке определяется объемное образование.

10. ЭКГ

Заключение: отклонение оси сердца влево, ритм синусовый, ЧСС – 67 – 70. Нарушение проведения импульса по миокарду. Характер (снижение) сегмента ST V₅-V₆ – как признак перегрузки левого желудочка, а также вероятных ишемических проявлений боковой стенки.

11. Определение группы крови

Заключение: Группа II(А) Rh +, антитела не выявлены

12. Анализ кала на яйца гельминтов.

Заключение: не выявлены.