Паращитовидні залози

У тісних відносинах з щитовидною залозою перебувають паращитовидні залози. Переважно у кількості чотирьох вони розміщені поза власною капсулою щитовидної залози, а саме між капсулою і фасціальною піхвою (по дві з кожного боку) на задній повехні її бокових часток. При цьому вехні залози лежать на рівні нижнього краю  персневидного хряща. Нижні – в місці поділу нижньої щитовидної артерії на гілки.

 

Операції на щитовидній залозі

Показами до операції є: вузловий (поскільки він може перерджуватись в рак) і дифузний зоб (з явищами тиреотоксикозу); злоякісні новоутворення, тіреоідіти.

Розрізняють такі види операцій на щитовидній залозі:

а) видалення щитовидної залози (екстерпація);

б) видалення частини щитовидної залози (резекція);

в) вилущування вузла із тканини щитовидної залози (енукліація);

г) поєднання енукліації з резекцією прилеглої до вузла тканини (енукліація – резекція)

В залежності від того, який зоб підлягає операції, уточнюються її принципи. Оперуючи хворого з приводу дифузного токсичного зоба, хірург керується існуючим положенням про те, що необхідно залишити для життєдіяльності організму невеличку частину залози. При дифузному нетоксичному зобі об”єм операції буде визначатись тими симптомами і синдромами, які найбільш виражені (здавлення трахеї, косметичний дефект). Правда О.В. Николаев в таких випадках дуже часто наводив слова Reher’a, що операція з приводу дифузного нетоксичного зобу є “ознакою недостатньої інтелигентності хірурга”.

При нетоксичному вузловому або полінодозному зобі хірург ставить перед собою за мету вирішити дві основні задачі: 1) видалити патологічно змінену тканину щитовидної залози, оскільки вузол має здатність до малігнізації; 2) залишити такий об”єм нормальної тканини залози, який необхідний для забезпечення організму достатньою кількістю гормону. При наявності поодиноких (солітарних) вузлів не варто обмежитись тільки чистою енукліацією, оскільки вони бувають найчастіше злоякісно перероджені, тому доцільно поєднувати енукліацію з резекцією прилеглої до вузла тканини.

Положення хворого: на спині з підложеним під лопатками ваиком.

Знечулення: найбільше поширення одержала  місцева інфільтраційна анестезія. Застосування ендобронхіального наркозу затруднене:

1)    технічно важко вести наркоз;

2)    після операції наступає реактивний набряк гортані, який може збільшуватись через наявність в гортані інтубаційної трубки;

3)    неможливо проводити контроль фонації. Частота пошкодження поворотних нервів збільшується до 1% (під місцевою анестезією 0,1%).

Ендотрахеальний наркоз може бути показаний лише при затгрудинних зобах, при різко   вираженому тиреотоксикозі.

              Переваги місцевої інфільтраційної анестезії:

              1) гідравлічне препарування залози;

2)    блокада рефлексогенних зон.

Техніка операції. Розріз проводять над яремною вирізкою (поперечно) між внутрішніми краями грудиннл-ключично-соскоподібного м”язів (за Кохером). Розрізають шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. Поверхневі вени перев”язують. Другу і третю фасції розтинають вздовж білої лінії шиї. Грудинно-під’язиковий і грудинно-щитовидний м’язи відтягують вбік, в разі необхідності - їх пересікають між затискачами або лігатурами. Під зовнішню капсулу залози вводять розчин новокаіну для блокування нервових сплетень і гідравлічного відшарування від залози поворотних гортанних нервів і паращитовидних залоз. Зовнішню капсулу надсікають і відшаровують від залози вниз. Між затискачами пересікають перешийок, а саму залозу поступово видаляють, залишаючи тільки задньомедіальну частину її. Судини перев”язують кетгутом, причому в кожен вузол беруть зразу 2-3 затискачі. Агалогічно видаляють більшу частину залози і з протилежноїчастки. Рану після сформування часточок старанно промивають розчином новокаїну, забирають валик з-під лопаток і зашивають пошарово кетгутовими швами, краї рани – вузловими шовковими швами.

При наявності вузлового зобу роблять енукліацію шляхом резекції залози в межах здорової тканини. Під час струмектомії можуть бути ускланення: здавлення або пересікання поворотних гортанних нервів, видалення паращитовидних залоз.

Ускладнення при операціях на щитовидній залозі тісно пов”язані із анатомо-топографічними особливостями ділянки, в якій проводять втручання. Близкість гортанних нервів і паращитовдних залоз створює небезпеку пошкодження їх при виділенні зоба з розвитком паралічу голосових зв”язок і гіпопаратиреозу (тетанії). Багатство і особливості кровопостачання щитовидної залози, сусідство з великими артеріями і венозними судинами створюють більшу, ніж при інших операціях, вірогідність кровотечі як під час операції, так і в післяопераційному періоді.

Найчастіше і, на мою думку, до певної міри фатальним ускладненням при операції з приводу зоба є пошкдження гортанних нервів. Як відомо, нижній гортанний нерв досить щільно контактує із задньою поверхнею щитовидної залози і інтимно зв”язаний з нижньою щитовидною артерією ( він може бути ззаду від артерії, спереду перехрещуватись з нею, утворювати навколо артерії петлю, оплітати її (спірально), розщеплюватись на дві гілки одна з яких йде спереду, а друга ззаду і т.д.). Наведені дані не вичерпують всіх можливих варіантів, оскільки поділ нерва на гілки може відбуватися на рівні полюса щитовидної залози. Але зустрічаються випадки, найчастіше справа, коли поворотний нерв відходить від блукаючого на рівні нижньої щитовидної артеріх. У хворих на зоб хід поворотних нервів ще більше ускладнений. Вони можуть бути стисненими між вузлами залози, зміщеними в той чи інший бік при рості зобу, зрощеними з паренхімою залози після запалення у вузлі. Разом з тим при великих вузлах, що доходять до хребта чи спускаються за грудину в переднє середостіння, операція часто закінчується без будь-якої травми нерва. А видалення невеликого окремого вузла, якого легко можга вивихнути в рану, закінчується парезом поворотного нерва. Пояснення цьому, очевидно, треба шукати в тому, що при надзвичайно великому зобі нерв може проходити на певній відстані від капсули щитовидної залози, і він лежить поза полем операції, а в випадках з відносно невеликим вузлом гілка нерва чи сам стовбур його знаходиться в інтимному зв”язку із зобом.

Як відомо, нижній гортанний нерв інервує м”язи, що здійснюють рух і голосових зв”язок. В нормі при диханні останні широко розводяться групою м”язів – а б д у к т о р і в, при фонації голосові зв”язки змикаються завдяки напруженню а д д у к т о р і в. Односторонній аддуктивний параліч може протікати безсимтомно, оскільки відведення однієї зв”язки буде достатнім для здійснення акту дихання, а приведення єдиної рухомої зв”язки забезпечує нормальний голос.

 

М’язи глотки (вигляд зсередини)

Двостороння травма, що веде до повного паралічу нерва, не супроводжується асфіксією, оскільки голосові зв”язки залишаються нерухомими в положенні між аддукцією і абдукцією. Зате у таких хворих чітко буде спорстерігатись задишка і зміна фонації. Лише часткове двобічне ураження нервів, що супроводжується двобічним аддуктивним паралічом, може вести до асфіксії. Важливим є попередити ці ускладнення.

                      Операції на шийному відділі стравоходу

Показами до операції є поранення стравоходу, вклинення в стінки його сторонніх тіл, звуження стравоходу.

 Мал. Стравохід

Положення хворого – на спині з валиком під лопатками, голова повернута вправо.

Доступ роблять вздовж переднього краю лівого грудинно-ключично-соскоподібного м’яза від яремної вирізки грудини до верхнього краю щитовидного хряща. Пошарово розтинають шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу фасцію разом з підшкірним м”язом шиї. Розтинають передню, а потім і задню стінки піхви грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, м’яз відтягують вбік. Надсікають парієтальний листок четвертої фасції, перев’язують нижню щитовидну артерію та основний судинно-нервовий пучок разом з оточуючими тканинами відтягують латерально. В трахейно-стравоходній борозні знаходять і відтягують вбік лівий поворотний нерв. Грудинно-під’язиковий і грудинно-щитовидний м’язи разом з трахеєю відводять вправо. Оголюють стравохід. При пораненні його стінок, в шлунок через рот вводять зонд, а рану стравоходу над зондом зашивають (дворядним швом: кетгут, шовк). Пошарово зашивають рану шиї.

Досить часто в лікарській практиці зустрічають природжені кісти і фістули шиї, що утворилися внаслідок неповної облітерації первинних протоків зобної і щитовидної залоз, рідше – в результаті порушення розвитку зябрових щілин, із залишків зародкового епітелію. Природжені фістули і кісти можуть локалізуватись вздовж середньої лінії або на бічній поверхні шиї.

Серединні кісти і фістули виникають при неповній облітерації щитовидної протоки, а бічні – при порушенні зворотного розвитку зобно-глоткової протоки. Середні фістули сполучаються із сліпим отвором кореня язика, зовнішній отвір міститься трохи нижче під’язикової кістки, іноді спереду від неї.

Бічні фістули трапляються рідше: вони сполучаються з бічною поверхнею глотки. Іноді фістула не має зовнішнього отвору, але частіше він міститься біля переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. З фістул виділяється невелика кількість слизового секрету. При нагноєнні виділення набирають слизово-гнійного характеру. Серединні кістки локалізуються вище щитовидного хряща, бічні – між гортанню і краями грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, мають кулясту або яйцеподібну форму

Лікування оперативне. При видаленні серединних кіст проводять косий розріз, при фістулі – облямовуючий зовнішній отвір. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції з підшкірним м’язом шиї відпрепаровують кісту чи фістулу до під’язикової кістки. Біля кореня язика фістулу перев’язують і відсікають. М’язи і фасції зшивають кетгутовими швами, краї шкіри – шовковими.

При бічних кістах роблять два розтини. Перший – вертикальний  вздовж медіального краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Розтинають поверхневі тканини і в краніальному напрямку відпрепаровують фістульний хід до під’язикової кістки. Другий розріз проводять під кутом нижньої щелепи. Через нього відтягують відпрепарований фістульний хід і продовжують його виділяти до бокової стінки глотки. Тут треба бути дуже обережним, бо нориця проходить близько від загальної сонної артерії і її гілок над під’язиковим нервом. Біля глотки хід перев’язують, пересікають і видаляють. Рану шиї пошарово зашивають.

Багатогранність топографо-анатомічних варіантів органів і тканин в області щитовидної залози, що грунтуються на даних вивчення клінічної анатомії шиї, не може повністю вичерпати тих нюансів, які може зустріти хірург при значно збільшеній і деформованій зобом щитовидній залозі. І все ж таки знання нормальної топографічної анатомії даної області надзвичайно важливе для хірурга, оскільки саме такі дані є відправною точкою при орієнтації під час втручання на щитовидній залозі.