КЛИНИЧЕСКАЯ

омиелитная вакцина при температуре -20°С сохраняет активность до 2 лет, при +4-8°С — 6 мес, +22°С — 21 день. Если вакцина хранилась не в холодильнике, была заморожена с нарушением целостности упаковки, при изменении внешнего вида или отсутствии этикетки препарат считают непригодным.

2.Доза вакцины определяется в зависимости от состава препарата, физико-химической природы антигенов, их иммуногенности, возраста иммунизированных лиц, наличия или отсутствия в анамнезе прививок против данной инфекции. Введение уменьшенной дозы вакцины не приводит к полноценной иммунной перестройке, а часто сопровождается лишь аллергизацией организма. Превышение указанной в инструкции дозы увеличивает опасность возникновения сильных реакций и осложнений, а

вряде случаев обусловливает угнетение выработки иммунитета.

3.Следует строго соблюдать необходимую кратность введения препаратов при первичной иммунизации. Большинство живых вакцин (БЦЖ, коревая, паротитная, чумная, бруцеллезная) стимулируют формирование иммунитета при однократной прививке. Некоторые живые (полиомиелитная), инактивированные корпускулярные вакцины и анатоксины вводят многократно. Обычно курс первичной иммунизации состоит из 2-3 инъекций препарата, что обеспечивает защиту организма от заболевания данной инфекцией в поствакцинальный период и повышает эффективность отдаленной ревакцинации. Последнюю проводят через 6-12 мес или через несколько лет после вакцинации. При этом ревакцинация обусловливает выраженную и продолжительную стимуляцию иммунитета при однократном введении даже небольших доз антигенов. Однако если первичная иммунизация была неполноценной, ревакцинирующий эффект отдаленного введения антигена также будет недостаточным.

4.Интервал между введением антигенов должен быть оптимально продолжительным, чтобы последующее введение антигена не приходилось

на фазу временной иммунологической рефрактерности, обусловленной предшествующей иммунизацией, а также в фазу максимального синтеза антител, которые могут связывать и инактивировать повторно введенный антиген. При применении инактивированных вакцин и анатоксинов обычно устанавливают интервал в 30-45 дней. Сорбированные препараты вызывают напряженный иммунитет при более продолжительных интервалах (2 мес и более), но в этом случае вакцинальный процесс очень затягивается, что неприемлемо по эпидемиологическим соображениям.

5.Способ введения препарата также влияет на напряженность прививочного иммунитета. Существуют парентеральный, энтеральный, аэрозольный способы введения профилактических препаратов. Перспективен безыгольный струйный метод инъекции вакцин.

6.Определенное значение имеет также возраст вакцинированных

лиц. Так, новорожденные и дети первых месяцев жизни характеризуются низкой способностью к формированию иммунитета ввиду морфологической и функциональной незрелости системы иммуногенеза, несовершенства биохимической и нервно-гуморальной его регуляции. Иммунный ответ детей первых лет жизни отличается синтезом малого количества антител, относящихся главным образом к IgM. Индуцируют синтез антител в ранний постнатальный период в первую очередь вирусные и корпускулярные антигены, не требующие сложной ферментной обработки, длительно персистирующие в организме и стимулирующие постепенное созревание иммунокомпетентных клеток. Малые дозы инактивированных вакцин (коклюшная) не всегда способны преодолеть иммунологическую инертность ребенка раннего возраста. При этом большие концентрации могут обусловить иммунодепрессию.

В этом возрасте иммунизация чаще сопровождается более значительным и продолжительным угнетением показателей неспецифической резистентности, что может повысить восприимчивость ребенка к гриппу и другим острым респираторным заболеваниям, а также к стафилококковым и другим болезням в период образования иммунитета.

Способность к полноценному иммунному ответу на сложные инактивированные антигены дети приобретают к 6 мес, а некоторые — лишь к концу 1-го года жизни. Эта способность сохраняется до зрелого возраста. У лиц пожилого и старческого возраста постепенная инволюция лимфоидных органов сопровождается аутоиммунными сдвигами, снижением способности к активному синтезу IgM и IgA и другими расстройствами.

7. Значительное влияние на выраженность вакцинального иммунитета оказывает материнский иммунитет. Во внутриутробном периоде через плаценту к плоду из материнского кровотока поступают антитела

против кори, коклюша, полиомиелита, дифтерии, столбняка, оспы. Эти

антитела относятся к классу IgG, обеспечивают защиту новорожденного и ребенка первых месяцев жизни от соответствующих инфекций. В послеродовой период происходит распад указанных антител и посте-

пенное их выведение из организма, которое завершается к 6- 12 мес внеутробной жизни.

Высокие титры материнских антител способны нейтрализовать вакцинные антигены и обусловить неэффективность активной иммунизации ребенка на 1-м году жизни, особенно в первые 6 мес после рождения.

Наиболее чувствительны к нейтрализующему действию антител живые вакцины против кори, полиомиелита, оспы. Нейтрализация их наступает при исходном содержании материнских антител в титре 1:16- 1:32. Вакцинация против коклюша значительно менее эффективна при наличии материнских антител в титре 1:160 и выше, против дифтерии

истолбняка — 0,32 МЕ/мл.

Всвою очередь, низкие титры материнских антител 1:10-1:80 — коклюшных, 0,8-0,16 МЕ/мл — дифтерийных и столбнячных стимулируют продукцию гомологичных антител.

8. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния также являются фактором, способствующим индукции малонапряженного вакцинального иммунитета. Например, пациенты с пониженной иммунной реактивностью нуждаются в введении больших доз антигенов с короткими промежутками, в то время как для высокореактивных контингентов оптимальной является иммунизация малыми дозами антигенов с удлиненными интервалами.

При общей или избирательной недостаточности Т-системы иммунитета прививка противовирусных вакцин может привести к персистенции вируса и иммунокомплексным заболеваниям.

Лиц с агаммаглобулинемией типа Брутона не рекомендуется подвергать активной иммунизации бактериальными вакцинами, анатоксинами, растворимыми антигенами, так как в подавляющем большинстве случаев она оказывается безуспешной. Вместе с тем у таких лиц может быть вполне удовлетворительным эффект при использовании вирусных вакцин (коревой, паротитной и т.д.).

При наличии у пациента комбинированных иммунодефицитов с поражением Т- и В-систем иммунитета вакцинация любыми препаратами противопоказана.

Следует учитывать, что у детей с гипс- и дисиммуноглобулинемией снижена способность к выработке иммунитета, отмечаемая с высокой частотой развития прививочных реакций. В случае эпидемиологической необходимости вакцинацию необходимо реализовать после курса заместительной иммунотерапии при отсутствии клинических проявлений иммунодефицитных состояний и сопутствующих заболеваний.

У детей с дефектом макрофагальной системы ослаблен или полностью отсутствует эффект вакцинации препаратами, содержащими

Т-зависимые антигены. Там, где есть возможность, желательна иммунизация Т-независимыми антигенами полисахаридной природы.

9.Важным условием достижения высокого противоэпидемического эффекта любой иммунизации является достаточно полный охват ею восприимчивых контингентов. Лучший результат достигается при охвате иммунизацией 90-95%, удовлетворительный — не менее 80%, слабый — до 80% восприимчивых лиц. При создании менее 50% иммунной прослойки противоэпидемический эффект отсутствует или бывает ничтожно малым.

10.На эффективность иммунизации также влияет эпидемическая ситуация в коллективах после проведения прививок. Широкая циркуляция возбудителя, способствующая заносу его в иммунизированные коллективы, обеспечивает стимуляцию вакцинального иммунитета в результате дополнительной скрытой иммунизации (бустер-эффект). При уменьшении числа источников возбудителя инфекции возможность осуществления бустер-эффекта постепенно ослабевает, что может привести к снижению индекса эпидемиологической эффективности вакцинации. В то же время длительное общение с лицами — источниками возбудителя обусловливает попадание в организм больших его количеств, что может вызвать появление заболеваний не только среди не привитых, но и среди иммунизированных лиц в коллективе.

11.При иммунизации детей с отягощенным анамнезом (патология беременности у матери, родовая травма, внутриутробная или ранняя постнатальная инфекция часто и длительно болеющие контингенты с аллергическими осложнениями, необычайной реакцией на предыдущую при-

увеличении аллергического компонента, высокой частоте микст-инфек- ций. Все это затрудняет традиционную диагностику заболеваний, поэтому значимость иммунодиагностики возрастает. Она базируется на выявлении антигенов возбудителя или специфических иммунных (аллергических) сдвигов в организме больного.

12.7.1. Методы, основанные на обнаружении антигена в сыворотке крови, секретах, выделениях или пораженных тканях

Указанными методами пользуются для ранней диагностики инфекционных заболеваний.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) основана на соединении антигенов бактерий, риккетсий или вирусов со специфическими антителами, меченными соответствующими красителями (изотиоцианатом флуоресцеина). Метод используется для экспрессной диагностики гриппа, других респираторных заболеваний, микоплазменной инфекции, дизентерии, брюшного тифа, сальмонеллезов, бруцеллеза, малярии, чумы, геморрагического нефрозо-нефрита, туляремии, сифилиса, токсоплазмоза, бешенства.

Реакция непрямой гемаггпютинации (РИГА) используется для раннего обнаружения антигенов в организме больного и объектах внешней среды при дизентерии, брюшном тифе, сальмонеллезах, колиэнтеритах, холере, чуме, сибирской язве, ботулизме.

Реакция гемагглютинации (РГА) и реакция торможения гемаг-

глютинации (РТГА) применяются для экспрессной идентификации вирусных инфекций (гриппа, парагриппа, эпидемического паротита, полиомиелита, аденовирусов, вирусных энцефалитов) и других.

Реакция нейтрализации антигена (РНА) используется для обна-

гружения бактериальных экзотоксинов (клостридий, коринебактерий, ста-

. филококков и др.) и также вирусов. Она применяется для диагностики тори, паротита, краснухи, вирусных энцефалитов, денге, омской и геморрагической лихорадок. Позитивные результаты данная реакция дает через несколько суток — 2-3 недели от начала заболевания.

Реакция преципитации (РП) может осуществляться в жидкой фазе, агаровом геле (простая одномерная диффузия) и в виде двумер

ной диффузии, радиальной диффузии, электрофореза и т.д. Является точным методом диагностики менингококке вой инфекции, трипаносомоза, полиомиелита, сибирской язвы, малярии, вирусного гепатита В. Ее также можно применять для идентификации возбудителей брюшного тифа, дизентерии, клостридиозов, бруцеллеза, стрептококкозов и токсинов бацилл столбняка, газовой гангрены.

Радиоиммунный метод является одним из наиболее чувствительных методов иммунодиагностики. Его применяют для выявления антигена гепатита В у больных. Для этого к исследуемой сыворотке добавляют референс-сыворотку, содержащую антитела к вирусу гепатита В. Смесь инкубируют один-два дня, затем добавляют к ней рефе- ренс-антиген, меченный 1'25+ и продолжают инкубацию еще 24 ч. К образовавшемуся растворимому комплексу антиген — антитело до-

бавляют преципитирующие антииммуноглобулины против референс-сы- воротки, что приводит к образованию преципитата. Результат реакции учитывают по наличию и числу импульсов в преципитате, зарегистрированных счетчиком.

При наличии в исследуемой сыворотке антигена, связывающегося со специфическими антителами, последние не поступают в связь с меченным антигеном, и поэтому он не обнаруживается в преципитате. Радиоиммунный метод позволяет выявить антиген вируса гепатита В и других возбудителей в ранний срок заболевания у 60-80% больных.

Иммуноферментный анализ достаточно чувствителен и прост. Реакцию обычно ставят в пластиковых планшетах, к стенкам лунок которых фиксируют антитела к искомому антигену. Далее в лунку вносится исследуемый объект, содержащий искомый антиген. Последний соединяется с антителом, образуя комплекс антиген — антитело. Исследуемый субстрат удаляют и вместо него вносят антитела, мечен-

ные каким-либо ферментом, например, пероксидазой хрена. Указанные антитела присоединяются к комплексу антиген — антитело и также фиксируются к стенке лунки. Далее в систему вносят вещество, дающее цветную реакцию в присутствии пероксидазы хрена. По интенсивности окрашивания оценивается реакция. Данный метод применяется для диагностики различных инфекций, например СПИДа.

12.7.2. Методы, основанные на обнаружении антител

Обнаружение антител представляет собой метод более позднего образования антител обычно в периоде реконвалесценции или в отдаленный период после перенесенного заболевания. Известно, что у больных могут содержаться в крови антитела, приобретенные в результате перенесенного ранее заболевания или вакцинации. Они могут «маски

ровать» иммунный ответ на конкретную инфекцию, а иногда существенно влиять на его активность и напряженность. Известно, что малое количество антител стимулирует синтез гомологичных иммуноглобулинов в инфицированном или вакцинированном организме, а большое — угнетает этот синтез.

Всвязи с этим диагностическое значение имеет не столько факт обнаружения антител, сколько определенная величина их титра, характерная для той или иной инфекции.

Еще более показательно четырехкратное увеличение титра антител

вдинамике заболевания. Однако для этого необходимо повторное исследование с интервалом в 7-14 дней, что несколько задерживает постановку диагноза, а при острых инфекциях с непродолжительным течением (грипп, корь, дизентерия) исключает возможность его подтверждения в разгаре заболевания.

Необходимо также учитывать, что серологические реакции отличаются неабсолютной специфичностью ввиду наличия общих антигенов или отдельных детерминант специфичности возбудителей, относящихся к одному или даже разным видам.

Вряде случаев это может привести к заблуждению, например при постановке РСК или РТГА с гриппозными антигенами сероконверсия иногда более выражена к вирусу, с которым организм сталкивался ранее, чем к вирусу, вызвавшему заболевание в данный момент.

Диагностическую ценность серологических исследований может повысить дифференцированное определение антител, относящихся к разным классам иммунных глобулинов (IgM и IgG). IgM образуются

вболее ранние периоды заболевания, поэтому могут служить показателем недавнего инфицирования. В последующем они сменяются антителами, принадлежащими к IgG. IgM свойственна термостабильность (они разрушаются при температуре 62°С), способность расщепляться под действием меркаптоэтанола, что позволяет дифференциро-

вать их от IgG.

Понятно, что специфичность серологических тестов зависит также от качества применяемых диагностикумов: правильности получения, обработки и хранения исследуемых сывороток, техники выполнения реакций. Например, при постановке реакции связывания комплемента (РСК) непригодны гемолизированные сыворотки.

При постановке РИГА с сенсибилизированными эритроцитами барана необходимо освободить исследуемые сыворотки от агглютининов

кэтим эритроцитам.

Непригодны для исследования сыворотки, имеющие признаки бак-

териального загрязнения, с посторонними примесями, многократно замороженные и оттаиваемые, хранящиеся при комнатной температуре.

Антитела в сыворотке крови больного выявляются с помощью тех же серологических реакций, которые применяются для обнаружения антигена. Различия заключаются в том, что для определения антител

используют стандартные антиген-диагностики, которыми могут служить живые или инактивированные возбудители, растворимые антигены или эритроцитарные антигенные препараты.

Реакция связывания комплемента имеет наибольшее применение

для иммунодиагностики, основанной на обнаружении антител при стрептококковых, менингококковых инфекциях, коклюше, микоплазменной пневмонии, гриппе, паротите, кори, краснухе, цитомегалии, сыпном тифе, риккетсиозах, трипаносомозе, вирусных энцефалитах, чуме, гонорее, сифилисе, сапе, токсоплазмозе, бруцеллезе, листериозах. Это объясняется высокой чувствительностью и специфичностью метода, возможностью использования его для текущей и отдаленной ретроспективной диагностики. Недостаток РСК — ее громоздкость, необходимость постоянного наличия эритроцитов, комплемента, антигена-диагностикума, продолжительность постановки, относительно позднее выявление антител в диагностических титрах (10-14-й день заболевания).

В последние годы все шире применяется реакция непрямой гемагглютинации с использованием эритроцитов, сенсибилизированных растворимыми антигенами возбудителя коклюша, туберкулеза, микоплазменной инфекции, кори, цитомегалии, сыпного тифа, малярии, риккетсиозов, чумы, туляремии, токсоплазмоза, эшерихиозов, дизентерии, брюшного тифа, бруцеллеза, листериоза. При наличии качественных эритроцитарных диагностикумов РИГА по специфичности и чувствительности не уступает РСК.

РТГА со стандартными вирусными диагностикумами используется для обнаружения антител к вирусам гриппа, паротита, кори, клещевого и японского энцефалитов, желтой лихорадки, паппатачи, полиомиелита. Диагностические титры антител в сыворотке крови больных, выявляемые с помощью РТГА, нарастают медленно (к 10-20-му дню заболевания), обычно не достигают высокого уровня (1:20-1:320), РТГА менее чувствительна и специфична, чем РНГА. Ее используют в качестве вспомогательного средства текущей и ближайшей ретроспективной диагностики.

Реакция нейтрализации антител (РНА) — очень чувствитель-

ный и специфичный метод обнаружения антител при стафилококковых инфекциях, паротите, кори, ветряной оспе, вирусных энцефалитах, денге, омской геморрагической лихорадке, паховом лимфогранулематозе, столбняке, ящуре, бешенстве. Однако он требует постоянного наличия опытных лабораторных животных, куриных эмбрионов или культур ткани, а также проведения длительных наблюдений (от нескольких дней

до нескольких недель), что снижает возможности использования метода в клинике инфекционных болезней.

Реакция преципитации в описанных выше вариантах применяется для выявления антител к возбудителям полиомиелита, менингококковой инфекции, трипаносомоза и некоторых других заболеваний. В клинической практике для обнаружения антител у больных РП имеет

ограниченное значение в связи с трудностью получения концентрированных растворимых антигенов для ее постановки.

12.7.3. Кожные аллергические пробы

Кожные пробы используются для диагностики стрептококковой инфекции, туберкулеза, Ку-лихорадки, туляремии, токсоплазмоза, актиномикоза, лепры, сапа, сибирской язвы, пахового лимогранулематоза, трахомы, листериоза, бруцеллеза.

При сибирской язве, туляремии, Ку-лихорадке кожные пробы со специфическими аллергенами становятся положительными на 3-5 день заболевания, и поэтому они служат методом ранней диагностики. При вялотекущих хронических инфекциях (паховом лимфогранулематозе, лепре, сифилисе, токсоплазмозе и др.) специфическая кожная аллергия выявляется закономерно через 3—4 недели после начала заболевания и является вспомогательным методом диагностики, применяющимся в разгаре заболевания, а также методом проверки эффективности лечения в период реконвалесценции.

Для постановки аллергических кожных проб (чаще внутрикожных, иногда накожных) используются растворимые антигены возбудителей или извлеченные из микробных клеток аллергенные субстанции (антраксин, малеин, тулярин, лепромаин). Кожные пробы отличаются специфичностью, технической простотой постановки, возможностью получения ответа через 28-72 ч.

При некоторых инфекциях (туляремии, бруцеллезе, токсоплазмозе) положительные кожные пробы сохраняются много лет и служат методом

ретроспективного диагноза, выявления восприимчивых лиц, нуждающихся в вакцинации (при туляремии и туберкулезе). Введение аллергенов -(туберкулиновые пробы) в сенсибилизированный организм иногда сопровождается тяжелыми побочными явлениями, осложняющими инфекционный процесс.

Например, выраженные кожные пробы могут сопровождаться акти- [ией очагов в легких, кожные пробы с токсоплазмином иногда обус-

ловливают обострение токсоплазмоза глаз, введение бруцеллина — усиление боли в суставах, по ходу нервов, обострение воспалительных очагов, увеличение печени и селезенки.

В редких случаях после постановки внутрикожных проб развиваются тяжелые анафилактические реакции. В последние годы рекомендуется ограничить постановку этих проб больным инфекционными заболеваниями и заменять их более безвредными для организма методами определения сенсибилизированных клеток.

12.7.4. Методы выявления сенсибилизированных клеток

Они включают определенные изменения активности, динамики альтерационных изменений ядра и показателя повреждения нейтрофилов (ППН), лизиса лейкоцитов (иммунолейкоцитолиз), исчезновение зернистости (дегрануляция) лейкоцитов-базофилов, лейкергии (аггломерации) лейкоцитов, реакции бластной трансформации лимфоцитов, реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), исследование образования специфических розеток с эритроцитами барана в присутствии каких-либо агентов и изучение других феноменов, возникающих при контакте сенсибилизированных клеток с аллергеном. Перечисленные тесты отличаются определенной информативностью и специфичностью. Ограничивает использование указанных методических подходов громоздкость постановки, необходимость наличия специально подготовленных стандартных аллергенов, сложных питательных сред при осуществлении реакции бластной трансформации лимфоцитов и других компонентов.

Имеются сведения об успешном применении ППН в реакции иммунолейкоцитолиза для постановки диагноза и клинического прогноза при дизентерии, туберкулезе, вирусном гепатите, стрептококковых инфекциях, токсоплазмозе, бруцеллезе. Преимущество этих тестов — простота постановки, непродолжительное время исследования, абсолютная безвредность для организма больного, возможность проведения анализа со многими аллергенами и в небольшом объеме крови.

13.4. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

При хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) обнаруживаются признаки нарушения иммунного гомеостаза и характерные черты аутоиммунного процесса. В поддержании процесса несомненную роль играет микрофлора, особенно различные микробные, микробномикоплазменные, микробно-вирусные ассоциации. Свой вклад в развитие патологии вносят переохлаждения, переутомление, стрессы, лекарственные препараты и другие факторы. Иммунодефицитные состояния создают ситуацию, при которой организм не может ответить полноценной иммунной реакцией на антигены, что облегчает инфицирование слабопатогенными микроорганизмами, аутобактериями или грибами. Доволь-

но часто традиционное лечение кортикостероидами, антибиотиками и сульфаниламидами широкого спектра действия, антигистаминными препаратами и особенно их комбинацией не исправляет, а усугубляет иммунологическую недостаточность, нарушает «колониерезистентность», переводит больных в состояние «компрометированных». У них развивается аутоинфекция, поскольку антибиотикотерапия не всегда достигает желаемых результатов, так как убить всех бактерий часто затруднитель-

но, а оставшиеся в живых, благодаря слабой сопротивляемости организма, поддерживают вялотекущий процесс в легких, что приводит к назначению новых комбинаций антибактериальных средств, которые часто еще более подавляют и без того ослабленную иммунную реактивность.

У больных ХНЗЛ наблюдается выраженное расстройство местного иммунитета, характер которого зависит от вида заболевания. Например, при бронхиальной астме существенно увеличивается количество IgE в отделяемом из носа и бронхов по сравнению с их содержанием в крови. Одновременно снижается уровень секреторного IgA. У боль-

ных хроническим бронхитом с гнойной легочной инфекцией наблюдается депрессия функции альвеолярных макрофагов, снижение содержания клеток лимфоидных популяций, увеличение количества нейтрофилов в бронхоальвеолярном секрете, что совпадает со снижением бактерицидной активности нейтрофилов.

13.4.1. Пневмонии

Системные иммунные реакции также зависимы от характера патологического процесса. Так, при пневмониях в остром периоде заболевания отмечается подавление РБТЛ лимфоцитов периферической крови на ФГА. Количество общих Т-клеток, Т-хелперов и Т-супрессоров понижается. Содержание В-лимфоцитов меняется разнонаправленно. Вариации концентрации иммунных глобулинов в сыворотке крови зависят от типа заболевания, его стадии, тяжести течения и возраста больных. Выраженность факторов неспецифической антиинфекционной резистентности: лизоцим, комплемент, фагоцитарная активность лейкоцитов подавлены или стимулированы.

13.4.2. Бронхиты

Хронический бронхит характеризуется снижением интенсивности РБТЛ на ФГА и количества Т-клеток, Т-супрессоров, естественных киллеров, К-клеток. Количество В-лимфоцитов и отдельных классов иммунных глобулинов, по одним данным стимулируется, по другим — снижается, но в любом случае отмечается увеличение содержания в сыворотке крови ЦИК и возрастание сенсибилизации к тканевым антигенам, уменьшение уровня ИЛ-1 и ИЛ-2.

13.4.3. Бронхиальная астма

У больных бронхиальной астмой наблюдается высокая гетерогенность нарушений иммунной системы, которые затрагивают практически все ее звенья. Отчасти это объясняется существованием различных механизмов ее развития (атопическая и инфекционно-аллергическая), а во-вторых, высокой иммунотропностью препаратов, используемых для лечения заболевания. Однозначно при бронхиальной астме отмечается снижение количества Т-лимфоцитов соответственно тяжести патологического процесса. Подавляется функция Т-клеток и Т-супрессо- ров, снижается число последних. Динамика содержания В-клеток неоднозначна. Ряд авторов утверждает, что в остром периоде заболевания количество В-клеток уменьшается, другие полагают, что этот показатель не меняется, третьи свидетельствуют о стимуляции этих клеток. Продукция иммунных глобулинов основных классов также весьма вариабельна, что особенно касается IgG и IgA, тогда как уровень IgE однозначно завышен. Ситуация подавления супрессорного звена иммунитета создает условия для формирования аутоиммунных процессов. Показана сенсибилизация легочным антигеном, что документировано образованием антител и торможением миграции лимфоцитов, стимуляцией РБТЛ и реакцией повреждения нейтрофилов в присутствии

соответствующего антигена. Кроме этого, у этих больных наблюдается повышение концентрации ЦИК и количества нулевых клеток.

13.4.4. Острые инфекционные деструкции легких

При острых инфекционных деструкциях легких определяется уменьшение содержания в периферической крови общих Т-клеток, Т-хелпе- ров, подавление РБТЛ и числа нулевых лимфоцитов. В-звено характеризуется истощением функциональных возможностей вследствие

длительной поликлональной активации, возникающей при тяжелых воспалительных процессах, сопровождающих деструкции легких (увеличение уровня В-лимфоцитов, дисбаланс продукции иммунных глобулинов основных классов).

Одновременно наблюдаются аутоиммунные осложнения, накопление ЦИК.

Таким образом, у больных с НВЗЛ регистрируется выраженный дефицит количества Т-клеток, их основных субпопуляций, дисбаланс В-звена гуморальных защитных реакций, снижение функциональной активности лейкоцитов, возрастание сенсибилизации организма антигенами легочной ткани и антигенами причинных возбудителей.

Лечение ХНЗЛ. В связи с тем, что данные патологические процессы сопровождаются или индуцируются воспалительными реакциями, для терапии больных используют различные группы лекарственных

'веществ, реализующих фармакокинетический эффект различными путями:

1)уменьшающие проницаемость капилляров (кортикостероидные препараты, производные салициловой кислоты, индометацин и др.);

2)стабилизирующие проницаемость лизосомальных мембран и препятствующие выходу лизосомальных гидролаз (кислота мефенаминовая, хингамин, гидрооксихлорохин и др.);

3)тормозящие синтез макроэргических соединений (салицилаты, индометацин, производные пиразолона и др.);

4)тормозящие выработку или высвобождение медиаторов воспаления (противовоспалительные, противосеротониновые, противобрадики-

ниновые, противопростагландиновые средства, ингибиторы протеиназ

идр.);

5)средства, изменяющие структуру тканевых компонентов воспаления и препятствующие вступлению их в реакцию с повреждаемыми факторами (ибупрофен, кетотифен, напроксен, диклофенак-натрий и

др); 6) иммунокорригирующие средства (нуклеинат натрия, тимусные

производные, полисахаридные препараты, левамизол, миелопид, диуцифон, гемодез, лейкинферон, малые иммунокорректоры);

7)при наличии аллергического компонента и риска формирования

убольных псевдоаллергии необходимо применять желчегонные, спазмолитические средства, энтеросорбенты (активированный уголь, поли-

фепан, полисорб и др.);

8)немедикаментозная иммунокоррекция (плазмаферез, низкоинтенсивное лазерное облучение, облучение крови ультрафиолетовыми лучами, ультразвуком, гемо-, иммуносорбция и др.);

9)симптоматические средства (бронхорасширяющие — форадил

идр.).

13.5. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО АППАРАТА

13.5.1. Болезни печени

Все диффузные заболевания печени делятся на три группы: гепатиты,

фиброзы и циррозы. Причинами острых и хронических гепатитов в основном является вирусная инфекция (вирусы гепатита А, В, ни А, ни В и др.), алкоголь, воздействие ядов и лекарств. Нарушение иммунной системы наиболее отчетливо проявляется при хроническом активном агрессивном гепатите (ХАГ) При данной патологии наиболее часто наблюдается дефицит общих Т-лимфоцитов, увеличение уровня Т-хелперов, уменьшение Т-супрессоров, избыточное накопление иммунных глобулинов в сыворотке крови, чаше всего IgA и G, образование антител против липопротеидов печени человека или печеночного специфического антигена А, снижение Кон-А-индуцированной супрессии Т-клеток, торможение РБТЛ на ФГА, угнетение фагоцитарного звена, появление циркулирующих иммунных комплексов, особенно при аутоиммунном ХАГ, блокирующих фун-

кцию Т-супрессоров. Иногда, например, при инфильтрате печени при циррозах в ткани обнаруживаются естественные и антителозависимые киллерные клетки. Снижение количества Т-лимфоцитов свидетельствует о тяжести поражения печени, повышение уровня В-клеток, развитие аутоиммунного процесса (сенсибилизация), увеличение количества Т-супрессо- ров косвенно диагностирует угнетение резистентности организма, а его снижение и увеличение содержания Т-хелперов — об аутоаллергии.

Клеточная сенсибилизация может сопровождать течение инфекции. Так, известны данные о том, что при хроническом активном гепатите и циррозе печени происходит сенсибилизация лимфоцитов к специфическим печеночным антигенам, субклеточным компонентам гепатоцитов и антигенам вирусов, что наблюдается у 33,3-66,7%.

При тяжелых формах поражения печени часто увеличивается уровень иммуноглобулинов всех классов или их отдельных фракций. При этом при активном гепатите в наибольшей степени повышается концентрация IgG, отчасти IgM. При первичном билиарном циррозе — IgM, при алкогольном поражении печени — IgA.

Расстройства иммунологической реактивности при заболеваниях печени сопровождаются диснуклеотидозом — снижением уровня рибонуклеотидов в сыворотке крови. Определение формулы иммунных расстройств из 5 основных показателей иммунного статуса показало ее общность по двум и даже трем составляющим при различных заболеваниях этого органа.

• Макронодулярный цирроз печени — IgClgAT", холецистит —

IgA^gGT", вирусный гепатит A-IgM* IgA*!"".

Заболевания печени обусловливают специфические изменения иммунной реактивности. Так а-фетопротеин выявляется в сыворотке крови при гепатоцеллюлярном раке, в то время как при холангиоме и метастатическом раке печени он не определяется. Небольшое количество АФП обнаруживается при остром и хроническом гепатите, циррозах и т.д. При данных патологических процессах концентрация АФП увеличивается умеренно, в то время как при раке — в сотни раз.

При гепатите А антиген НААГ определяется в кале, его концентрация в крови незначительна. Примерно с 4-ой недели от начала болезни в сыворотке крови могут обнаруживаться антитела к вирусу гепатита А, преимущественно в составе IgM. Сохраняются они в сыворотке крови в течение нескольких месяцев, не более.

Поскольку вирус гепатита В имеет более сложное строение —

3 основных антигена: поверхностный (HBsAT), ядерный или сердцевидный (НВсАГ) и инфекционный (НВеАГ), спектр специфических изменений иммунного статуса при этом заболевании является более сложным. Основной маркер гепатита В — НВвАЦповерхностный) появляется в крови задолго до клинических признаков заболевания и циркулирует там в течение 2-8 недель. Антитела к НВеАГ обычно появляются в конце периода реконвалесценции или через 3—4 мес от начала заболевания. В небольших титрах они могут циркулировать пожизненно.

При тяжелых формах гепатита В уже в периоде желтухи появляются антитела к HBsAT. При вирусоносительстве они обнаруживаются преимущественно в составе IgG, тогда как при активном процессе —

всоставе IgM.

НВсАГ в крови обычно не определяется, но его можно обнаружить

вткани печени в разгаре болезни. Обнаружение антител к этому антигену наблюдается при острой вирусной инфекции очень рано. Наличие

их в составе IgM служит подтверждением активности инфекции и интенсивной репродукции вируса, а в составе IgG — отражает преимущественно период реконвалесценции или свидетельствует о перенесении данной инфекции в прошлом. НВсАТ могут длительно циркулировать в крови.

НВеАГ определяется одновременно с HBsAr обычно рано, в инкубационном периоде. Через несколько дней после появления желтухи НВеАГ исчезает из крови и появляются антитела к нему, что свидетельствует о благоприятном течении острого вирусного гепатита В. При хронической форме инфекции в крови длительно обнаруживаются антитела к НВе- и НВс-АГ. Определение антител в составе IgG свидетельствует о низкой репликации вируса, а в IgM — о значительной активности процесса.

Вирус гепатита С часто является причиной хронического гепатита и цирроза печени. Антиген вируса HCV в крови не определяется, вви-