• Операции при метастазах рака гортани

Одной из самых сложных задач при лечении больных раком гортани является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухудшает прогноз.

В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимфотические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с метастазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Существуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: операция типа Крайля (удаление одним конгломератом шейной клетчатки, внутренней яремной вены, всех глубоких шейных лимфатических узлов, часто вместе с грудиноключичнососцевидной мышцей) и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отно¬шении целесообразности последней мнения авторов расходятся. Противники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что такое вмешательство редко оправдано, так как впоследствии метастазы могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи (подчелюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы, надключичных и подключичных) или даже в отдаленных органах. Лимфатические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток. Удаляя эти узлы, мы лишаем организм этого барьера

Лучевая терапия

(глубокая рентгенотерапия, рентгенотерапия с применением свинцовой решетки, ротационная рентгенотерапия, телегамма терапия) успешно применяется в I и II стадии рака гортани; иногда лучевая терапия дает эффект даже в III стадии. При распространенных формах поражения (III стадия) чаще все же применяют комбинированное лечение. Существуют три основных варианта последнего. При первом вначале проводят лучевую терапию. Если после первого курса рентгенотерапии опухоль полностью не исчезает или вскоре наступает рецидив на прежнем месте, то обычно последующие курсы рентгенотерапии не дают эффекта. В таких случаях через 4 — 6 нед производят операцию.  Сторонники второго варианта проводят сначала хирургическое лечение с последующей лучевой терапией. Наконец, при третьем варианте первую половину дозы лучевой энергии дают до операции, вторую — после нее.

Как лучевая терапия, так и хирургическое вмешательство сочетаются с лечением антибиотиками (предупреждающими развитие инфекции, особенно лучевых перихондритов), витаминотерапией. При дисфагии во время лучевой терапии применяют ингаляцию аэрозоля новокаина или рекомендуют полоскание 0,5% раствором новокаина или дают внутрь 5% масляный раствор анестезина. В настоящее время дополнительно к основным видам лечения или в IV стадии заболевания применяют химиотерапию (циклофосфан, метотрексат, тиофосфамид, сарколизин и др.). Циклофосфан (эндоксан) дают ежедневно в дозе 200 мг. Общая доза на курс лечения 8 — 14 г. Применяют под строгим контролем гематологической картины (те же требования, что и к приведенным ниже препаратам). Одновременно проводят и гемотрансфузии (1 раз в неделю по 100 — 125 мл). Метотрексат (в таблетках по 2,5 мг: для парентерального введения в ампулах по 5мг и 50 мг в растворе — последнее для в/в введения). Курс перорального лечения — 5 дней, по 1 — 2 таблетки 4 раза в день (суточная доза 10 — 20 мг). Повторный курс (аналогичный) через 10 дней. Третий курс через 12 — 14 дней. При парентеральном введении (в/м или в/в) каждый флакон с 5 мг для инъекции разводят в 2 мл стерильной воды, что дает концентрацию 2,5 мг метотрексата в 1 мл. Лечение проводят под строгим контролем крови. Необходимы уход за полостью рта, стимуляция лейкопоэза. Бензотэф вводят в/в в дозе 24 мг в 20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида 3 раза в неделю. Курс лечения 15 — 20 введений. Проспидин в отличие от других цитостатических препаратов не оказывает в лечебных дозах выраженного угнетающего действия на кроветворение. Применяют в виде в/в инъекций (разведение в изотоническом растворе натрия хлорида). Разовая доза 60 мг (1 раз в день или через день), курсовая — 1200 мг. Тиофосфамид (ТиоТЭФ) назначают в дозе 15 — 20 мг через день с постепенным снижением до 10 мг/сут. На курс лечения 180 — 200 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (заканчивают при снижении числа лейкоцитов до 3*10⁹/л и тромбоцитов до 100*10⁹/л). Одновременно применяют гемотрансфузии и средства, стимулирующие лейкопоэз. Сарколизин. Разовая доза 30 — 50 мг (для детей 0,5 — 0,7 мг/кг). Препарат вводят 1 раз в неделю; на курс лечения 150 — 250 мг. Можно назначать препарат ежедневно по 10 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (те же требования, что и к тиофосфамиду). Для предупреждения снижения аппетита, тошноты, рвоты применяют аминазин в дозе 25 — 50 мг и димедрол в дозе 50 мг за 1 ч до приема препарата, а также витамин В₆ (100 — 200 мг). Используют гемотрансфузии, препараты печени и витамины группы В. В связи с изменениями крови, обычно возникающими под влиянием химиотерапии (лейколимфопения, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина), последняя проводится под систематическим гематологическим контролем (1 — 2 раза в неделю) и в сочетании с переливаниями крови, лейкоцитной массы. Об эффективности лечения рака гортани свидетельствуют отдаленные результаты терапии (со сроком 5 лет). При I — II стадии рака гортани лучевая терапия дает излечение в среднем более чем у 70% больных. Приблизительно те же результаты наблюдаются при частичных резекциях гортани.

Комбинированное лечение в III стадии рака преддверия дает 56 — 67%  излечения, рака голосовых складок — 63 — 71%, рака подскладочного отдела — 43 — 63% (средние цифры крупных отечественных и зарубежных онкологических учреждений). При рецидиве — ларингоэктомия, химиотерапия. Лучевая терапия при рецидиве противопоказана, так как она угнетает иммунную клеточную реакцию вокруг опухоли и иногда вызывает анаплазию или саркоматозное превращение с быстрой диссеминацией. Однако некоторые авторы считают, что облучение дает лучшие результаты, чем ларингэктомия.

Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии заболевания, правильного выбора метода лечения. Он наиболее благоприятен при раке голосовой складки (90% излечения при I и II стадиях), менее благоприятен при раке вестибулярного отдела и подскладочного отдела (при комбинированном методе лечения — 60— 70% выживаемости в течение 5 лет) и неблагоприятен у больных с неподвижными регионарными метастазами опухоли или с метастазами в отдаленные органы. В целях профилактики опухолей гортани особое внимание должно быть обращено на личную и общественную гигиену и проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта. Профилактические осмотры и широкая санитарная пропаганда должны охватывать всех людей, подвергающихся воздействию профессиональных вредностей, долгое время страдающих хроническими заболеваниями и предраковыми состояниями гортани, а также длительно курящих (особенно мужчин после 40 лет).

Прогноз жизненный и функциональный (выживаемость более 5 лет) при ранней диагностике (I и II стадии) и своевременно проведенном лечении рака гортани у подавляющего большинства больных благоприятный. В III стадии заболевания прогноз благополучен более чем у половины больных, в IV стадии у многих больных возможно продление жизни.