Аномалии положения челюстей в черепе
Верхняя прогнатия. Эта форма аномалии обусловлена переднимположением верхней челюсти относительно основания черепа. Лицевыепризнаки аномалии ярко выражены и характеризуются выступанием сред- него отдела лица,укорочением верхней губы, напряжением приротовоймускулатуры, уменьшениемугла выпуклости лица.
Рис. 197. Две разновидности верхней прогнатии.
Зубные признаки этой формы аномалии могут бытьдвух разновидно- стей (рис.197). При первой отмечается смыканиебоковых зубов подис- тальному типу в сочетании со значительным межрезцовым расстоянием и потерейрежуще-бугоркового контакта передних зубов. Наблюдаетсяпро- трузия передних верхних зубов споявлением диастемы и трем. В то жевремя может быть тесное положение передних верхних зубов. При второй
- при смыканиибоковых зубов также по дистальномутипу, имеетместо отвесное или ретрузионное положение передних верхних зубов.Корни и коронки передних зубов часто располагаются в различных плоскостях. Сагиттальное межрезцовое расстояниеотсутствует. Нижний зубнойряд может занимать дистальное положение относительно апикального базиса нижней челюсти. У некоторых больных ретрузионное положение верхних передних зубов приводит к дистальному сдвигу нижней челюсти. В обоих случаях наблюдается чрезмерное перекрытие передних зубов. Оноболее выраженопри второй форме аномалии.
На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов отмечается правильное соотношение его элементов. При сочетании переднего поло- жения верхней челюсти с недоразвитием нижней челюсти у больных совторой формой этой аномалиинаблюдается дистальное положениениж- нечелюстной головки в суставной ямке.
При рентгеноцефалометрическом анализе строения лица и его гна- тическойчасти определяются следующие признаки: 1) увеличениесагит- тального межрезцового расстояния у больных первой группы и его умень- шения у больных второй группы; 2) увеличение межрезцового угла у боль- ныхвторой группы; 3) увеличение межапикальногоугла; 4) уменьшение наклона верхних передних зубов к плоскости основания верхней челюсти у больных второй группы; 5) увеличение угла наклона окклюзионной плоскости относительно основания черепа; 6) переднее положениеверх- ней челюсти относительно основания черепа; 7) поворот по осиверхней челюсти снаклоном переднего отдела вниз; 8) размеры челюстей неиз- менены; 9) нижняя челюсть занимает правильное положение, номожет располагаться дистально. По развитию вертикальных размеров лицасле- дует выделить больных с нормальной высотой лица и больных с уменьше- нием всех вертикальных размеров (передней, задней высоты лица ивы- соты в области моляров).
Лечение. Аномалия представляет большие трудности для лечения. Очень часто у больных этой группы имеется наследственное предрас- положение к переднему положению верхней челюсти, что определяетсе- мейный профиль лица. Во время формирования молочного и сменного прикуса и в ранние сроки после становления постоянного прикуса до- стигнуть правильного соотношения зубных рядов ортодонтическим путем можно за счет перемещения нижней челюсти с перестройкой сустава.
Изменить положение верхней челюсти по отношению к основанию черепане представляется возможным. Перемещение нижней челюстипроводит- ся с помощьюкосой межчелюстной резиновой тяги. Одновременнопри- меняются аппараты для задержки роставерхней челюсти. Вовремя ин-тенсивного роста челюстей применяются активаторы, действиекоторых направлено на перемещение и стимулирование роста нижней челюсти содновременной задержкой роставерхней челюсти. Возможно применение регуляторов функции Френкеля Iтипа. Внем вестибулярные пелотырасполагаются в преддверии, унижней губы,чтобы предотвратить давле-ние ее на альвеолярную часть изубной ряд и создать возможность ихразвития. Кверхним передним зубам плотно прилегает вестибулярная дуга, тем самым обеспечивается ретракция передних зубов. Боковые щитыприлегают плотно к альвеолярным частям или отстают от них в зависимости оттого, отмечается сужение или нет. С оральной стороны к нижним перед- ним зубам подводят пружины или лингвальнуюдугу. Регулятор функциивторого типа используютпри скелетной прогнатии с ретрузией переднихзубов. Отличительные особенности этого аппарата состоят в том, что снебной стороны к верхним передним зубам прижимают лингвальную дугу и активируют ее для вестибулярного перемещения зубов.
Применение регуляторов функции наиболее эффективно во время активного роста челюстей. Помнению Френкеля, это совпадает с раннимсменным прикусом, когда прорезываются нижние боковые резцы,т.е. ввозрасте 7,5 лет.Некоторые авторыуказывают, что вначале целесообраз- но использовать другие ортодонтические аппараты для исправленияпо- ложения зубов, а в дальнейшем продолжить лечение регуляторамифунк- ции Френкеля.
Особые трудности появляются при лечении прогнатии с ретрузиейпередних зубов. Перемещениевестибулярно передних верхних зубов невсегда возможно вследствие искривлениякорней этих зубов.Кроме того,есть опасность увеличения альвеолярной частипри перемещении перед-них зубов,что приведет к еще большему отягощению лицевыхпризнаков прогнатии.После формирования постоянного прикуса и у взрослых паци-ентов исправление соотношения зубных рядов и улучшение внешнего видапациентов возможно лишь хирургическимпутем (рис.196).
Нижняя прогнатия. Переднее положение нижней челюсти относи-тельно основания черепа характеризуется мезиальным смыканием зубных Рядов, лицевые признаки аномалии обусловлены выступанием нижней че- люсти, имеющий обычные размеры. Рентгеноцефалометрический анализподтверждает переднее положениенижней челюсти относительно осно-вания черепа.
Наличие нижней прогнатии подтверждается также переднимположе- нием головок нижней челюсти на рентгенограммах височно-нижнечелюст-
ных суставов, и следующими функциональными тестами. Прифункцио. нальном покое жевательных мышц положение нижней челюсти нормали- зуется.Кроме того, больнойможет установить передниезубы встык, т.е. сдвинуть нижнюю челюсть назад.
Причинами нижней прогнатии может явиться комбинация следующих морфологических особенностей: переднее положение в черепевисочно- нижнечелюстного сустава; пологое положение ветвей нижней челюсти и ее развернутые углы.Кроме того, к развитиюнижней прогнатиимогут приводить нестершиеся ко времени смены зубовбугорки молочныхклы- ков. Они мешают правильному смыканию зубов,что заставляетребенка выдвигать нижнюю челюсть вперед.При этом происходит приспособле- ние сустава и мышц к новому положению. К медиальному сдвигу нижней челюсти может также привести увеличение язычной миндалины.
В молочном прикусе применяют профилактические мероприятия: укрепление общего состояния организма ребенка, удаление сверхкомп- лектных зубов, санацию полостирта, нормализацию носового дыхания, глотания,функции языка, устранение вредных привычек.
На ночь применяютвнеротовую повязку, которая состоит изшапочки, подбородочной пращи (из материиили пластмассы) и косой резиновой тяги. Направление силы резиновой тяги должно проходить через суставы.Обе резинки, действующие с одинаковой силой, располагаютсиммет- рично: одну перед ухом, а вторую за ним. Внеротовая повязка сдерживает рост нижней челюсти, а также фиксирует ее в дистальном положении. При этом необходиморазобщить зубные ряды с помощью коронок, капп, пластинок с накусочными площадками или съемных пластиночных проте- зов (при ранней потере молочных зубов). Высота подбородочнойпращи зависит от того, накакой участок нижней челюсти необходимоподей- ствовать в большей степени.Если нужно задержать рост подбородка, топраща располагается в этой области; если одновременно перестроить альве- олярную часть, то онадоходит до краснойкаймы нижней губы, аесли целесообразно наклонить орально и зубы, то пращой покрывается и нижняя губа. В тех случаях, когда нет необходимости задерживать рост подбородка, эту область освобождают.
При молочном прикусе рекомендуется миогимнастика. В нашей странемиогимнастический комплекс для лечения мезиальной окклюзии предложенВ.С.Куриленко; Е.И.Гавриловым иГ.А.Туробовой. Последний состоит из вводных и специальных упражнений. К вводным упражнениям относятся:ходьба по кругу, глубокий вдох и выдох, упражнения дляраз- вития носового дыхания. Специальные упражнения следующие:захваты- вание нижнейгубы верхнимизубами и верхнейгубой, упражнения сде- ревяннойпалочкой, закрывание рта с отодвиганием нижней челюстина- зад с помощью врача, отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка,
460
повторение первого упражнения. Весь комплекс вначале занимает в среднем от 2 - 3 до 8 - 10минут. Со временем занятия увеличиваются до 10 - 15мцнут. Упражнения проводят регулярно 2 раза в день: утром до игр и последневного сна. Миогимнастические упражнения в сочетании с другимипрофилактическими мероприятиями дают возможность устранитьанома- лию в течение3- 7 месяцев.
Устранение обратного резцовогоперекрытия проводят при помощи каппы Бынина,Шварца, аппаратаБрюкля и его модификацииГ.А.Туро- бовой (рис.191).Эти аппараты следует применятьтогда, когда корни мо- лочных зубов еще не рассосались икогда имеется глубокое резцовоеперекрытие. Использование их перед сменой передних зубов дает быстрыйэффект, однако неисключает возможность рецидива.Некоторые авторы считают, что применение наклонной плоскости не показано при молочном прикусе (особенно перед сменой зубов), так как при этом может произойти дистальное смещение зачатков верхних постоянных резцов и впоследствиинебное их прорезывание.
Исследования Х.А.Каламкарова (1967) показали, что перемещение верхних молочных резцов всторону губы механическими и функциональ- но действующими аппаратами неприводит к отклонениюзачатков одно-именных постоянныхзубов в небнуюсторону. Вместе с молочнымизуба- ми они значительно перемещаются вестибулярно.
При нижней макрогнатии вмолочном прикусерекомендуется приме-нять межчелюстную резиновую тягу (аппарат Энгля укрепляют на нижнюючелюсть при помощиколец, расположенных на обоихмолочных молярах; с вестибулярной стороны к дуге в области клыков припаивают крючок; ре-зиновую тягу надевают открючка вестибулярной дуги к трубке иликрюч- ку, находящемуся накольце верхнего второго моляра). Одновременно,особенно при нарушении роста всей средней части лица, верхнюю челюсть расширяют спомощью лингвальной дуги илипластинок свинтами (пружинами). Показано также применениевнеротовой повязки сподбо- родочной пращой.
При различных формаханомалии длякоррекции роста целесообраз- но использовать активаторы. Для изготовления активатора необходимоустановить такое соотношение челюстей, чтобы, по возможности, нижняячелюсть была бы максимальноотодвинута назад. В активаторевестибу- лярная дуга располагается на нижних передних зубах и наклоняет их орально. Базисная часть активатораплотно прилегает к верхнимперед- ним зубам; для более активного их перемещения в вестибулярную сторонуДополнительно вводят винты, протрузионные пружины.Если необходимо Расширить зубные дуги, активатор снабжают винтом, расположенным втрансверзальном направлении.
Эластический открытый активатор Кламмта в переднем участке име-
ет вестибулярные дуги и пружины, а в боковых - пластмассовыенаправ- ляющие поверхности,которые должны быть открыты назад. Вобласти нижних резцов пружины устанавливают на расстоянии 1 мм от них, чтобы препятствовать вредному воздействию языка.
Возможно применениерегулятора функции Френкеля (тип III). Внем пелоты располагают в преддверии полости рта верхней челюсти.Это препятствует давлению мышцверхней губы и создает возможностьраз- витию верхней челюсти. Протрагирующие пружины, лежащие ушеек верхних резцов с небной стороны, перемещают зубы и альвеолярные отростки вестибулярно. Нецелесообразно возлагать большие надежды на саморегуляцию.При нижней макрогнатии она обычно не наступает.
В сменном прикусе,когда вобратном соотношении находится одинили несколько резцов, и для их выведения имеется достаточно места, можноприменить пальцевой массаж для данных зубов и упражнения при помощиклинического шпаделя и палочки. Шпадель прижимают к небной пове-рхности, после чего ребенок закрывает рот; соответствующий нижний резецскользит по шпаделю как по наклонной плоскости и наклоняется в язычнуюсторону, а верхний, наоборот, отклоняется вестибулярно. Такие упражненияможно проводить какпри молочном, так и сменном прикусе,3- 4 раза в день от 5 до 15минут. Не следуетрекомендовать небно наклонные резцывыталкиватьвестибулярно языком или подкусыванием нижней губы. Этоможет способствовать возникновению вредной привычки. Упражнение и массаж должны проводить родители или дети под наблюдением взрослых. Направляющиекоронки Катца, каппу Бынина и Шварца следует ис-пользовать тогда,когда корни резцов сформированы на3/4 длины приналичии достаточнойглубины резцового перекрытия. Применение этихаппаратов противопоказанопри незначительном резцовом перекрытии (может возникнуть открытый прикус). При действии аппаратов одновре-менно с отклонением верхних и наклоном нижних передних зубов, нижняячелюсть перемещается дистально. При таком ее перемещении изменяется положение головок нижней челюсти в суставных ямках, которые также перемещаются дистально. Возможно сочетание функционально действую-щей аппаратуры с расширяющими пластинками на верхнюю челюсть. Принижней макрогнатии рекомендуют использовать аппарат Энгля на нижнюючелюсть, межчелюстное вытяжение, активаторы, совместно с подборо-дочной пращой. Описанные ранее активаторы, регуляторы функцииФренкеля, профилактические мероприятия показаны при всех разно-
видностях аномалии в периоде сменного прикуса.
У больных с постоянным прикусом и у взрослыхкроме перечислен- ных выше функциональных аппаратов, лингвальныхдуг, несъемныхвин- товых аппаратов и пластиной спружинами, винтами,вестибулярными ду- гами применяют аппаратЭнгля, аппараты длякорпусного перемещения
462
зубов, дуги с межчелюстнойкосой тягой. Для лучшей фиксации нижнейзубной дуги при межчелюстной тяге целесообразно блокировать ее спомощью двух дуг (одну располагают оральной, а другую с вестибулярной сторон). Вэтом периоде с помощью сокращения нижнегозубного рядаиногда удаляют первые премоляры или какие-либо передниезубы (притесном их положении).
Более успешные результаты ортодонтического лечения достигают после проведения предварительного хирургического вмешательства (ком- пактостеотомии) вобласти переднего участка нижней челюсти.
Верхняя ретрогнатия. Заднееположение верхней челюсти являетсяведущим симптомом этой аномалии. Для нее характерны лицевые признаки, обусловленные западением среднейчасти лица.Нижняя челюсть можетиметь нормальныеразмеры ивеличину угла. В полости рта имеет местосмыкание зубных рядов по мезиальному типу. Диагноз может быть состав-лен по рентгеноцефалометрическим данным. На ТРГ эта форма аномалии характеризуется изменением углов, определяющих заднее положениеверхней челюсти относительно основания черепа.
Лечение верхней ретрогнатии у взрослых протетическое, хирургиче- ское или аппаратурно-хирургическое с вытяжением верхней челюсти впе- ред.
Нижняя ретрогнатия. Причинаминижней ретрогнатииможет яви- ться заднееположение сустава в черепе, а также дистальный сдвигниж- ней челюсти, сочетающийся с уменьшенным, приближающимся к прямо-му, углом нижней челюсти, с отвесным положением ветвей. Это обуслов-лено ранней потерей первых постоянных моляров или других боковыхзубов, нестершимисябугорками постоянных зубов.
Ведущим клиническим признаком нижнейретрогнатии является дистальное положение нижней челюсти в черепе. К лицевым признакамнижней ретрогнатии относятизменения профиля лица,которые проявля- ются в уменьшенииугла выпуклости лица, засчет западения подбородка.Углублена подбородочная складка. Высота нижней трети лица чаще быва- ет уменьшенной. Заметногонапряжения околоротовых тканей ненаблю- дается.
Зубные признаки аномалии характеризуются потерей режуще-бугор- кового контакта переднихзубов, наличием сагиттального межрезцового расстояния, и дистальным смыканием боковых зубов. Форма верхнегозубного рядаможет быть правильной.
На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов определяет- ся расширение суставнойщели в переднем отделе и сужение ее в заднем,Дистальное положение нижнечелюстной головки.
Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части показывает дистальное положение нижней челюсти относительно основа-
463
ния черепа, увеличение межапикальногоугла, увеличение сагиттального межрезцового расстояния. Положение и величина верхней челюсти не от- личаются от таковыхпри ортогнатическом прикусе.
Отличительной особенностью этой аномалии являетсявозможность перемещениянижней челюсти вперед и появление множественныхок- клюзионных контактов.
Существенным признаком верхней и нижней ретрогнатииявляется нормальное развитиеверхней и нижней челюсти. Дня большинствасход- ных аномалий характерно избыточноеили недостаточное развитиеобеих челюстей. При верхней и нижней ретрогнатии, составляя диагностическиемодели челюстей в положении центральной окклюзии,можно добиться нормальногоили близкого кнорме соотношениязубных рядов.Основны- ми же критериями дифференциальной диагностики, особенно сверхней или нижней прогнатией, являются данныебоковой телерентгенограммы головы. Наличие нижней ретрогнатии подтверждают данные рентгено- графии височно-нижнечелюстных суставов и возможностьперемещения нижней челюсти вперед с появлением множественных окклюзионныхконтактов.
Лечение. Направлено навосстановление правильного положения нижней челюсти. Во время формированиямолочного и сменного прикуса проводится миогимнастика, сошлифовываниебугорков молочныхзубов, профилактика раннегоудаления зубов. Для сагиттального перемещениянижней челюсти применяются пластинки на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью.
Необходимо помнить,что перемещениянижней челюсти мезиально после формирования постоянного прикусавозможны в пределах2- 3 мм,поскольку возможности перемещенияголовки нижней челюсти в сустав-ной ямке определяютсяшириной суставной щели. Перемещения нижнейчелюсти следуетпроводить под рентгенологическим контролем суставов. Разновидностями аномалийположения челюстей в черепе являютсяпередний или задний наклон нижней челюсти,передний или задний наклонверхней челюсти. Наклоны могут вызвать синдром удлиненного (длинного)
или укороченного (короткого) лица. «
Отмеченные в I классе асимметрии возникают при неравномерном развитии правой и левой половин челюстей.Таким образом, синдромыудлиненного и укороченного лица, а также асимметрии могут бытьобус- ловлены неравномерным развитием челюстей. Асимметрии, обозначенные во II классе,обусловлены смещением челюстей по отношению к основа- нию черепа во фронтальной плоскости.
464