5.4.5. Техніка черезшкірного коронарного втручання

Результати ЧКВ при ГКС без елевації сегмента ST суттєво покращилися при використанні внутрішньокоронарного стентування і сучасної антитромботичної терапії. Імплантація стента при ЧКВ дозволяє зменшити ризик раптового перекриття артерії та рестенозу. Безпечність та ефективність елютінг-стентів у пацієнтів ГКС без елевації сегмента ST не вивчалися, хоча ці хворі становили до 50 % всіх пацієнтів, яких включали в дослідження з ЧКВ. Через активацію тромбоцитів і запальну природу ГКС результати імплантації елютінг-стента за таких умов можуть відрізнятися від результатів у пацієнтів у стабільному стані. Проте у дослідженні HORIZONS AMI у пацієнтів з ІМ та елевацією сегмента ST при імплантації елютінг-стентів не виявили будь-яких проблем щодо їх безпечності та у порівнянні з непокритими стентами спостерігали зниження кількості рестенозів і позапланової реваскуляризації на фоні їх використання [225]. Через брак рандомізованих досліджень при ГКС без елевації сегмента ST вибір простого металевого стента і елютінг-стента потрібно здійснювати на основі індивідуальних оцінок переваг/ризику [226]. ПАТТ необхідно проводити протягом 12 місяців незалежно від типу стента. У пацієнтів із показаннями до проведення довгострокової антикоагуляції з метою скорочення терміну потрійної терапії переваги надаються імплантація простого металевого стента звичайній балонній ангіопластиці або АКШ. Можливе використання аспіраційної тромбектомію у пацієнтів з ІМ без елевації сегмента ST, проте її користь не оцінювали у рандомізованих дослідженнях [227]. Досі залишається не визначеним питання щодо втручання на незначних стенозах з ознаками нестабільності, тому проведення ЧКВ таких уражень не рекомендоване.

5.5. Спеціальні умови та групи населення

5.5.1. Особи похилого віку

Термін «похилий вік» використовують довільно, для описання груп різного віку. Хоча традиційною межею було 65 років, при старінні населення більш доцільним буде ввести межу 75, або навіть 80 років. Окрім біологічного віку, також мають братися до уваги супутні захворювання і пов’язані з ними такі умови, як слабкість, когнітивні і функціональні розлади, фізична залежність. У європейському реєстрі ГКС без елевації сегмента ST 27-34 % пацієнтів – це особи віком понад 75 років [228, 229]. Втім пацієнти похилого віку (понад 75 років) як правило складають не більше 20 % всіх пацієнтів у недавніх дослідженнях з ГКС без елевації сегмента ST. Навіть коли пацієнтів похилого віку включають у дослідження, як правило, вони мають значно менше супутніх захворювань, ніж ті, що зустрічаються у щоденній практиці [230]. Тому застосування результатів клінічних досліджень до пацієнтів похилого віку у щоденній клінічній практиці може бути сумнівною.

Діагностика і стратифікація ризику для осіб похилого віку

Клінічні прояви ГКС без елевації сегмента ST у пацієнтів похилого віку часто атипові, і у більшості випадків менш виражені [15]. Серед осіб похилого віку з атиповими скаргами основним симптомом є задишка, в той час як непритомність, нездужання, сплутаність свідомості зустрічаються рідше. Результати ЕКГ менш ймовірно будуть показувати значне відхилення сегмента ST. Особи похилого віку частіше потрапляють до лікарні із ГКС без елевації сегмента ST, ніж із ІМ з елевацією сегмента ST.

Вік – один з найбільш важливих предикторів ризику при ГКС без елевації сегмента ST [50]. Пацієнти віком понад 75 років мають щонайменше удвічі вищий показник летальності. Поширеність ускладнень, пов'язаних із ГКС, таких як серцева недостатність, кровотеча, інсульт, ниркова недостатність та інфекції, помітно збільшується з віком.

Лікування

Особи похилого віку мають більший ризик побічних ефектів від медикаментозного лікування. Це особливо стосується ризику кровотеч при антиагрегантній та антикоагулянтній терапії, а також гіпотензії, брадикардії та ниркової недостатності. Пацієнтам похилого віку частіше призначають надмірну дозу антитромботичних препаратів, не враховуючи функцію нирок [231].

Ризик тяжкої кровотечі, пов'язаний із прийомом НФГ, еноксапарину, інгібіторів ГП рецепторів IIb/IІIa та інгібіторів рецепторів P2Y₁₂, значно збільшується в осіб похилого віку. У дослідженні SYNERGY результати лікування у групах НФГ і еноксапарину у хворих віком понад 75 років не відрізнялися. Однак кількість великих за ТІМІ та тяжких за GUSTO кровотеч була значно вищою у групі еноксапарину. Як наслідок, у хворих похилого віку еноксапарин має використовуватися обережно, і його доза має призначатися, з огляду на ниркову функцію. Для пацієнтів віком понад 75 років доза має бути зменшеною до 1 мг/кг один раз на день, при цьому потрібно стежити за анти-Ха активністю [232]. Значно нижчий ризик кровотеч спостерігали у пацієнтів віком понад 65 років при лікуванні фондапаринуксом (при співставленні з еноксапарином) у дослідженні OASIS-5 [175].

У пацієнтів похилого віку набагато рідше проводять інвазивні втручання після ГКС без елевації сегмента ST. Проте, з огляду на деякі дослідження, існує припущення, що користь від інвазивної стратегії спостерігали переважно у пацієнтів віком понад 65років [233, 234]. В аналізі підгруп дослідження TACTICS-TIMI 18 пацієнти віком понад 75 років з ГКС без елевації сегмента ST отримували найбільшу користь від інвазивної стратегії за рахунок збільшення ризику великих кровотеч і потреби у переливанні крові [235]. Такий висновок був підтверджений недавніми мета-аналізами [209].

Ведення пацієнта похилого віку полягає у визначенні ризику ішемії та кровотечі, оцінці супутніх захворювань, якості життя, бажань пацієнта та можливих ризику і користі від проведення реваскуляризації.

Рекомендації щодо лікування пацієнтів похилого віку

Рекомендації	Класа	Рівеньb	Посилання
Через більш часті нетипові прояви пацієнти похилого віку (>75 років) мають обстежуватися щодо розвитку гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST більш ретельно	І	С	15,230
Призначення лікування пацієнтів похилого віку (>75 років) має враховувати очікувану тривалість життя, супутні захворювання, якість життя, побажання пацієнтів	І	С	230
Вибір і дозування антитромботичних препаратів має бути обмеженим, для уникнення появи побічних ефектів	І	С	230
Пацієнти похилого віку повинні розглядатися на предмет ранньої інвазивної стратегії з варіантом можливої реваскуляризації, після ретельного зважування ризику і користі	ІІа	В	233-235