Легкость инфицирования

кожи

Рыхлость эпидермиса

После годовалого возраста легче пальпируются лимфатические узлы

Неполноценность эластических и кол-лагеновых волокон

Склонность к мацерации кожи

Большая гидро-фильность тканей

Повышенная резорбция медикаментов

Склонность к пастозности и отеку

Обильное крово-снабжение кожи

Предрасположенность к перегреванию и охлаждению

Недоразвитие выводных протоков потовых желез

Повышенная экскреторная функция кожи

Усиленная потеря воды, витаминов, ферментов, выведение лекарств

Выраженность подкожно-жировой клетчатки у детей до года

Трудность пальпации лимфоузлов

Особенности кожи, подкожной клетчатки детей подросткового возраста и их последствия

Кожа - своеобразный экран отражающий многие патологические процессы в организме. Правильная оценка состояния кожи имеет большое практическое значение при постановке диагноза.

Особенности костной системы у детей

У новорожденных диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а подавляющее большинство эпифизов и губчатых костей состоят из хрящевой ткани

К рождению наблюдается лишь несколько точек окостенения.

Имеется последовательность появления дальнейших точек окостенения.

Совокупность имеющихся точек окостенения представляет собой важную характеристику уровня его биологической зрелости и называется костным возрастом. Кроме точек окостенения показателями биологического возраста ребенка является зубной возраст.

Прорезывание зубов начинается в возрасте 6-7 мес. Количество зубов у ребенка до 2 лет рассчитывается по формуле = Количество месяцев -4.

В 6-7 лет начинается смена молочных зубов на постоянные.

У девочек оссификация происходит раньше, чем у мальчиков.

Вытяжение ребенка обусловлено интенсивным ростом трубчатых костей, который поддерживается обильным кровоснабжением, особенно в зонах энходральной оссификации. Этим обусловлена высокая вероятность возникновения у детей гематогенного гнойного остеомиелита.

Череп: у доношенных детей задний (малый) родничок закрыт, большой родничок при рождении имеет размеры 3*3 см и полностью закрывается в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет.

Т.к. скорость роста различных частей тела различна, по мере роста ребенка изменяются соотношения частей тела:

- уменьшается отношение длины головы к длине всего тела от 1/4 до 1/8;

- выравнивается соотношение лицевого и мозгового черепа (у новорожденных преобладает мозговой череп)

Грудная клетка у новорожденных широкая с горизонтальны ходом ребра, к 12 годам грудная клетка вытягивается в длину, ход ребра становится косым.

Особенности мышечной системы у детей

Общий осмотр Общий осмотр начинаться с момента встречи врача с больным. При этом оценивается не только общее состояние, сознание, положение, походка ребенка, физическое, нервно-психическое развитие, но и его социальный статус. Во многих случаях необходим хотя бы ориентировочный осмотр родителей (это возможно при сборе анамнеза). В случае генетически детерминированных заболеваний обязательны для постановки диагноза осмотр и обследование родителей и сибсов.
Условия проведения общего осмотра ребенка
Детей раннего возраста раздевают полностью; старших детей нужно раздевать постепенно по ходу осмотра. Маленький ребенок легко охлаждается, поэтому его нельзя долго держать раздетым. Осмотр обычно проводят сверху вниз.

Общий осмотр с полным раздеванием ребенка необходимо проводить при любой патологии. Например, если у ребенка с острыми болями в животе не осмотреть нижние конечности, может быть не диагностирован геморраги-ческоий васкулит. Общее состояние

Общее состояние может быть: удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, очень тяжелым.

Положение

Положение больного может быть: активным, пассивным и вынужденным.

Сознание

1. Ясное (Обычное свойственное ребенку поведение, контактность с близкими, обычная двигательная активность)

2. Возбуждение с эйфорией (Повышение двигательной активности и игровой деятельности, необычная “говорливость”. Контакт ухудшается)

3. Возбуждение с негативизмом (На фоне общего возбужденного состояния исчезают положительные эмоции, ребенок становится капризным, не знает чего хочет. Повышена чувствительность кожи.)

4. Возбуждение в сочетании с сомнолентностью (Периоды возбуждения чередуются с временным успокоением, появлением вялости, сонливости. Сохраняется повышенная чувствительность кожи. Рефлексы могут быть повышены.)

5. Сомнолентность (постоянная вялость и сонливость, но сон короткий, поверхностный; кожная чувствительность и сухожильные рефлексы снижены)

6. Ступор (Оцепенение, из которого больной выходит с трудом после “тормошения”; рефлексы снижены; реакция на болевое раздражение отчетливая, но непродолжительная)

7. Сопор (Глубокий “сон”, оглушенность. Ребенка “растормошить” невозможно. Кожная чувствительность не определяется, сухожильные рефлексы вызываются с трудом и непостоянно. Сохранены зрачковые, роговичные рефлексы и глотание)

8. Кома (Выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего и самого себя)

Выражение лица

Спокойное, возбужденное, страдальческое, безразличное, маскообразное.

Одутловатое лицо наблюдается:

• при болезнях почек;

• в результате местного застоя венозной крови при частых приступах удушья и кашля;

• в случае сдавления лимфатических путей большими выпотами в полости плевры и перикарда, опухолями средостения.

“Лицо Корвизара” - наблюдается при сердечной недостаточности: отечное с синеватым оттенкам, цианозом губ, с постоянным приоткрытым ртом.

“Лихорадочное лицо” facies febris – гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение. Встречается при инфекционных заболеваниях.

Лицо больного акромегалией – увеличение выступающих частей лица (носа, подбородка) при эндокринных нарушениях.

Лицо Гиппократа facies Hippocratica – запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно- бледная окраска кожи, холодной пот.

Сардонический смех – наблюдается при столбняке, рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали.

Лицо больного гиперфункцией щитовидной железы - facies Bozedovica расширенные глазные щели, экзофтальм, блеск глаз, выражение испуга.

Поведение

Общительное, спокойное, раздражительное, негативное.

Телосложение, конституциональный тип, физическое развитие

Правильное, неправильное, пропорциональность телосложения изучается определенным соотношением роста, массы тела, окружности головы, грудной клетки, плеча, бедра, вычисляемым по специальным формулам оценки физического развития и гармоничности его.

Конституционный тип определяется у детей старше 13 лет (астеник, нормостеник, гиперстеник).

Вес в кг; рост и окружность грудной клетки в см.

Физическое развитие и его гармоничность оценивается по центильным таблицам.

Нервно-психическое развитие

Оцениваются поведение ребенка, реакция его на окружающее, настроение, выражение лица и мимика, жесты, координация движений, общительность, соответствие нервно-психического развития возрасту.

Кожные покровы - осмотр

Помимо общего осмотра кожных покровов особое внимание следует уделить осмотру кожных складок за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, в паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках. При этом складки разворачивают или слегка растягивают.

Цвет кожи:

Нормальный цвет кожи - розовый, бледно-розовый, смуглый

- гиперемия кожи может наблюдаться при гипертермии, психическом возбуждении, механическом раздражении кожи (пеленочный дерматит)

- желтушность кожи может наблюдаться при гепатите, нарушении конъюгационной способности печени, гемолитической анемии неправильном питании (каротиновая желтуха при злоупотреблении морковным соком)

• бледность кожи может наблюдаться вследствие уменьшении кровотока при спазме сосудов (переохлаждение, стресс, вегето-сосудистая дистония), анемии, отечности подкожно-жировой клетчатки, интоксикации, и др.

• цианоз кожи может наблюдаться при пороках сердца, острой и хронической патологии дыхательной системы, отравлениях и др.

При дальнейшем осмотре выявляется:

• Развитость венозной сети и наличие сосудистых звездочек.

• Наличие гиперемии и мацерации складок кожи.

• Наличие морфологических элементов (время появления, локализация, размер, количество, форма, цвет)

• Признаки парциальных пищевых дефицитов.

• Наличие стигм дисэмбриогенеза. При общем осмотре можно обнаружить соединительнотканные стигмы дисэмбриогенеза (низкий лоб, асимметрия лица, раздвоенный подбородок, аномалия третьего века, гетерохромия радужной оболочки, добавочные соски, грыжи, сандалевидная щель и др.)

Стигмы дисэмбриогенеза являются показателем неблагоприятного воздействия на плод. При наличии шести и более стигм дисэмбриогенеза можно заподозрить аномалию развития внутренних органов.

• Состояние волос и волосистой части головы (патологией считается ломкость, сухость, тусклость волос; выпадение волос диффузное или очаговое; наличие перхоти.)

• Состояние ногтей (ломкость, слоистость, поперечная или продольная исчерченность, наличие койлонихии, игольчатых вдавлений, белесоватых пятен, и др.)

• Наличие вторичных половых признаков

Кожные покровы - пальпация

Пальпация должна быть поверхностной. Проводить ее надо осторожно, не причиняя боли ребенку, особенно на месте воспалительных инфильтратов. Необходимо следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования. С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность и температура кожи.

Влажность - обычная, повышена (гипергидроз), снижена, сухость кожи. Определяется поочередным прикладыванием рук на кожу передней, задней и боковых поверхностей туловища, в области лба, ладоней, подошв.

Особенно важно определение влажности кожи на ладонях и подошвах у детей препубертатного возраста.

Эластичность. Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцем захватить кожу (без подкожно-жирового слоя, лучше на тыльной стороне кисти) в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожи происходит постепенно, эластичность кожи снижена.

Тургор тканей определяется сопротивлением, которое ощущается при сдавлении пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки в области наружной поверхности плеча или бедра.

Температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей температуры тела. Возможно также и местное повышение или понижение температуры кожи.

Для определения состояния кровеносных сосудов применяют эндотелиальные пробы: симптом щипка, симптом жгута и др.

Симптом жгута. Резиновый жгут или манжетку от тонометра накладывают непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накладывают жгут, должна прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжеты давление в ней повышают до уровня, не превышающее систолическое. После 3-5 мин. Внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечия. Появление более 4-5 петехиальных элементов считается патологическим и свидетельствует о патологической ломкости сосудов.

Молоточковый симптом. Проводят постукивание умеренной силы, не вызывающее болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в области грудины. При появлении на коже геморрагий симптом считают положительным.

Симптом щипка. Необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, боьшим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2-3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний – положительный симптом.

Определение дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди или живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают его вид (белый, красный), скорость его появления (скрытая фаза) и исчезновения (явная фаза), размеры (разлитой или неразлитой). – цвет (розовый, красный, белый), время скрытой и явной фазы.

Подкожная клетчатка

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи.

Развитие. Большим и указательным пальцами захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку. В норме толщина складки на животе не должна превышать 2 см. Определять толщину подкожно-жирового слоя рекомендуется в следующей последовательности: на животе кнаружи от пупка, у края грудины, под лопатками, на внутренне-задней поверхности бедра и плеча, в области щек. Развитие клетчатки может быть умеренным, повышенным, пониженным, равномерным и неравномерным.

Наличие отеков. При осмотре кожа над отеком припухшая, лоснящаяся. Контуры отечных частей тела сглажены. Для подтверждения данных осмотра применяется пальпация - надавливание пальцем на кожу, покрывающую костные образования (в области передней поверхности голени, лодыжки, поясницы). При наличии отека после снятия пальца остается ямка, исчезающая через одну-две минуты, отмечается локализация и степень выраженности отека.

Лимфатические узлы

При осмотре обнаруживается лишь резко увеличенные, поверхностно расположенные лимфатические узлы, обычно шейной группы.

Пальпации могут быть доступны следующие группы периферических лимфоузлов: подчелюстные, подбородочные, впередиушные и заднеушные, передне- и задне-шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, торакальные, паховые.

В норме у детей пальпируются подчелюстные, передне-шейные и паховые лимфоузлы.

Пальпация симметричных групп лимфоузлов производится одномоментно обеими руками (за исключением локтевых), скользящими движениями. При исследовании затылочных лимфоузлов лоб ребенка фиксируется большими пальцами, остальные пальцы ощупывают затылочную область. Локтевые лимфатические узлы пальпируются при согнутом локтевом суставе, подмышечные- при опущенных руках больного.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни лимфоузлы не всегда удается пропальпировать из-за относительной толщины подкожно-жировой клетчатки.

Лимфатические узлы оцениваются по следующим критериям

- количество в группе (1-3- единичные, более 3 - множественные)

- размеры (в см)

- консистенция (мягко-эластичные, плотные)

- конфигурация (чечевицеобразная, веретенообразная)

- чувствительность и болезненность (болезненные / безболезненные)

• подвижность и отношение к подлежащим и покровным тканям (подвижные не спаянны с тканями и друг с другом и др.)

Мышечная система

Степень развития мускулатуры зависит от характера производимых работ, занятий спортом, наличия патологии

Осмотр проводится одновременно с пальпацией. Пальпируя последовательно все доступные группы мышц (шеи, туловища, конечностей). Измеряют окружность конечностей на 10 см выше и ниже коленных, локтевых суставов и сравнивают результаты на симметричных точках.

Наличие грыж.

Тонус мышц определяют пальпаторно, поочередно пальпируя различные мышечные группы, пассивно сгибая и разгибая конечности.

Мышечная сила определяется по оказываемому сопротивлению при разгибании конечностей, по пожатию руки, сжатию пальцев врача. Более точно мышечную силу можно оценить пробой со сжатием кистями рук надутой манжетки тонометра Рива-Роччи, применением ручного динамометра.

Исследование пассивных движений состоит в сгибании и разгибании конечностей, позвоночника.

Активные движения изучают при наблюдении за бодрствующим ребенком.

Костно-суставная система
Обязательным компонентом осмотра головы ребенка является сравнительная оценка верхнего и нижнего лица, так как их соотношение непосредственно отражает уровень его биологического созревания. Последовательно обследуются череп, туловище, верхние и нижние конечности: прежде всего во внимание принимаются возрастные особенности скелета ребенка.

Форма головы в норме округлая. Размеры головы определяют путем измерения ее окружности и последующего сравнения с возрастными нормами.

Форма грудной клетки; наличие искривлений, укорочений, утолщений костей конечностей

Пропорциональность костей скелета.

Осмотр позвоночника для выявления аномалий и деформаций проводят в состоянии стоя и при обязательном наклоне туловища вперед.

Выраженность изгибов, физиологические и патологические искривления

позвоночника выявляют, осматривая позвоночник и проводя пальцами по остистым отросткам. Физиологические искривления: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз.

Наличие болезненности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника определяют, надавливая и поколачивая по остистым отросткам позвонков, паравертебральным точкам.

Исследуются все доступные суставы: височно-челюстные, грудинно- ключичные, грудинно-реберные, дистальные, проксимальные, межфаланговые, пястно–фаланговые, луче – запястные, локтевые, плечевые, межфаланговые суставы стоп, плюснефаланговые, голеностопные, коленные, тазобедренные.

Осматривая в такой последовательности все суставы, сравнивают симметричные, оценивают выраженность контуров, форму суставов. Изменения формы суставов бывают в виде припухлости, деформации, дефигурации.

Пальпируя область каждого сустава, определяют выраженность суставной щели, болезненность, кожную температуру над суставом.

Объем движений: при ограничении активных движений в суставе определяют объем пассивных движений. Объем движений оценивается как полный и неполный.

Важно констатировать не только ограничение подвижности суставов, но и их гипермобильность, что характерно для некоторых наследственных дисплазий соединительной ткани.

При осмотре зубов обращают внимание на правильность их расположения, дефекты эмали, кариес, заполняют зубную формулу с учетом смены зубов. Молочные зубы прорезаются в 6-8 месяцев. Молочные начинают заменяться на постоянные в 5-7 лет. Для ориентировочной оценки постоянных зубов независимо от пола можно использовать формулу: Число постоянных зубов = 4*Годы – 20

ТЕСТЫ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ