С.Е. Винокурова повреждения ребер в случаях переезда колесом автодорожного транспорта г. Самара

Повреждения скелета грудной клетки по данным литературы в случаях переезда колесами происходит от 45% до 62 % случаев [6, 7]. По нашим данным такие повреждения встретились в 53,8% случаев. Большинство авторов основными признаками переезда считают деформацию грудной клетки, вплоть до полного уплощения ее [2]. Считается также характерным признаком двустороннее уплощение грудной клетки в передне-заднем ее направлении вследствие образования множественных переломов ребер при сдавлении ее колесом. Однако, двусторонняя деформация чаще неравнозначна на каждой из сторон в силу особенностей механизмов образования формирующихся переломов костей, составляющих грудной каркас. Данная закономерность подтвердилась во всех случаях наших наблюдений. В.Н. Крюков (1986), изучая силовые напряжения, возникающие в основных структурных элементах грудной клетки – «реберных кольцах», объединенных грудиной, позвоночником и мышечно-связочным каркасом, определил, что характер силовых напряжений влияет на прочность грудной клетки и механизм ее деформации. При сжатии грудной клетки в передне-заднем направлении уменьшается передне-задний и увеличивается ее поперечный размер. При этом увеличиваются естественные изгибы ребер в передних и средних отделах, что ведет к появлению в них сжимающих и растягивающих напряжений. При компрессии ребра разрушаются в случаях переезда сначала на протяжении. То есть, переломы локализуются на некотором расстоянии от места воздействия колеса, а центр изгиба превышает расстояние одной четвертой длины хорды от центра давления. Это конструктивные переломы, возникающие в зоне наибольшего изгиба.

Наряду с непрямыми переломами ребер могут образовываться переломы в месте воздействия. На этих участках возникает локальная деформация ребра вследствие его разгибания. При превышении пределов упругой деформации формируется перелом с ровной поперечной линией траектории на внутренней костной пластинке и крупнозубчатой линией, с выкрашиванием костной ткани на наружной пластинке. При этом отломки образуют между собой угол, открытый кнаружи.

Взгляд на происходящую при переезде компрессию как на двустороннюю равнозначную является упрощенным. По наблюдениям В.Н. Крюкова (1971,1986), при перекатывании колеса через грудь создается перемещающаяся компрессия грудной клетки, что ведет к возникновению своеобразных переломов ребер. Экспериментально им установлено, что переломы возникают не одномоментно, а быстро следуют один за другим. Возникновение более тяжелых и обширных повреждений на стороне, с которой начинался въезд, отмечал автор, при поперечном направлении движения связано в данный момент с односторонней компрессией груди. По передней подмышечной линии возникают непрямые сгибательные переломы. При продолжающемся давлении и поступательном движении колеса образуются переломы во второй фазе от деформации разгибания в точках приложения силы по средне-ключичной и лопаточной линии одномоментно. Дальнейшее перемещение давления распространяется уже не на кольцо, а встречает сопротивление свободной полудуги, что обуславливает образование сгибательных переломов по средне-подмышечной линии на стороне грудной клетки, противоположной въезду. Последними ломаются фрагменты ребер по одной из линий: средне-ключичной или лопаточной в зависимости от положении тела на спине или на животе.

Данные литературы свидетельствуют о достаточно полном изучении характера переломов ребер вследствие перелома колесом. Однако, только в единичных работах судебных медиков освещены особенности смещения реберных отломков образующихся переломов. Так, по наблюдениям А.А. Матышева, при переезде колесом области передней поверхности грудной клетки, передние отделы сломанных ребер при сдавлении распрямляются и концы их заходят за отломки, идущие от позвоночника, которые направлены внутрь. Иногда, отмечает он, захождение отломков выражено до 10 см и более, что обусловливает резкую деформацию грудной клетки.

Повреждения скелета грудной клетки встретились нам в 53,8% случает травмы от переезда колесом. Для переезда были характерны множественные двусторонние переломы ребер с преимущественным числом сломанных ребер на одной половине грудной клетки. В 72 случаях переездов через грудную клетку, исключая переезды в центральных направлениях, мы наблюдали наибольшую деформацию и уплощение одной половины ее. На левой половине грудной клетки уплощение наблюдалось в 45 случаях, на правой – в 27. Преимущественное количество сломанных ребер встретилось нам в 112 из 116 переездов через область грудной клетки, исключая переезды в центральных направлениях. Такая особенность в 67 наблюдениях выявлена на левой половине грудной клетки, на правой – в 45.

При перекатывании колеса в 56 из 57 случаев переезда в поперечных направлениях возникли своеобразные смещения реберных отломков.

Расположенный ближе к грудине, центральный отломок на передней поверхности грудной клетки находился на более низком уровне по сравнению с периферическим. Отломки заходили друг за друга на 1-1,8 см.

Переломы по подмышечным линиям на этой стороне не имели смещения отломков. Переломы по подмышечным линиям на противоположной стороне имели самое значительное захождение отломков друг за друга – до 5-6 см более, и более высокий уровень расположения центральных отломков.

Переломы на передней поверхности этой стороны грудной клетки имели незначительное смещение отломков или не возникали. На задней поверхности этой стороны грудной клетки переломы, как правило, отсутствовали.

Такие смещения реберных отломков были установлены у 50 пострадавших при переездах через переднюю поверхность грудной клетки в поперечных направлениях. В 16 из этих случаев наибольшее смещение при более высоком уровне расположения отломков возникли на правой половине грудной клетки по подмышечным линиям. При этом на других участках ее имели место вышеназванные, но менее выраженные смещения отломков и соответствующее расположение. В 34 случаях наибольшее смещение и более высокий уровень расположения отломков наблюдались на левой боковой поверхности грудной клетки. В других отделах смещение и расположение отломков также соответствовало вышеизложенному описанию.

Данные об обстоятельствах происшествий свидетельствовали, что в момент переезда все пострадавшие были в положении на спине, то есть, переезд происходил через переднюю поверхность груди. Направление движения колеса в случаях обнаружения наибольшего смещения на правой боковой поверхности ее было поперечным слева направо. При наибольшем смещении отломков на левой половине груди направление переезда было также поперечным, но справа налево.

Объяснение механизма образования смещения переломов ребер мы находили в следующем. Как отмечалось, наибольше деформации грудная клетка подвержена на стороны въезда колеса, где образуются как прямые, так и непрямы переломы. В момент въезда, при давлении колеса на передне-боковую поверхность груди, происходит ее первичная деформация. А переломы ребер способствуют наибольшей смещаемости грудной клетки в процессе передвижения колеса. Перемещающаяся компрессия ведет к деформации грудной клетки в направлении поступательного движения колеса.

Изменение локализации и направления давления колеса при перемещающейся компрессии обусловливает смещение отломков по их длине. Причем, смещение происходит не только в местах прямых переломов, но и на противоположной стороне груди: в местах «непрямых» переломов. Тенденция к наибольшей смещаемости отломков непрямых переломов по их длине в боковых отделах грудной клетки на противоположной накатыванию колеса стороне сопряжена с деформацией груди при перемещении компрессии в сторону поступательного движения колеса.

На образование смещения отломков по отношению друг к другу оказывают влияние два момента: непосредственное давление колеса, предполагающее прямое контактирование и определяющее уровень расположения их или положение относительно друг друга в сагиттальной плоскости и, в большей степени, перемещение компрессии в процессе поступательного передвижения колеса.

Мы не изучали особенности смещения отломков при поперечных и косых направлениях переезда. При этом смещение было преимущественно в двух отделах: на боковой поверхности грудной клетки, противоположной стороне въезда колеса, где смещение было самым значительным, и выраженное в меньшей степени в местах локализации прямых переломов на стороне въезда.

Как отмечалось, в момент въезда происходит образование прямых переломов в месте удара. После въезда, под давлением колеса происходит разгибание центрального отломка, расположенного ближе к грудине (позвоночнику). Периферический отломок или участок ребра, расположенный латеральнее места перелома, при этом не сдвигается, положение его не изменяется, так как отломок остается свободным от дальнейшего воздействия колеса. Но одновременно происходит сокращение прикрепленных к ребрам мышечных групп, что ведет к смещению отломков и захождению их относительно друг друга при более низком уровне расположения центрального отломка. Вследствие перемещения компрессии грудной клетки смещение отломков на указанных участках ее по длине ребра уменьшается. После перекатывания концы отломков заходят друг за друга на 1-1,8 см. Но при этом, вершина периферического отломка всегда была направлена в сторону перемещения компрессии, то есть, в сторону поступательного движения колеса. Перемещение компрессии происходило в наименьшей степени на стороне въезда колеса, что обусловливало сохранение такого положения отломков при образовании переломов на стороне въезда.

«Непрямые» переломы по подмышечным линиям на стороне въезда не имели смещения отломков, так как прямому воздействию колеса не подвергались, а ретракция прикрепляющих их мышц также ведущая к смещению, преодолевалась под влиянием перемещающейся компрессии грудной клетки от колеса.

Перемещение компрессии влияет на выраженность и перемещение деформации реберных дуг. Непрямые переломы по подмышечным линям, образующиеся на стороне, противоположной въезду, имели отломки с наиболее значительным смещением по сравнению с другими отделами и значительное захождение друг за друга на расстоянии до 5-6 см, с более высоким уровнем расположения центральных отломков. При этом, концы центральных отломков были обращены в сторону поступательного передвижения колеса. На положение центрального отломка влияло имевшееся соединение его с грудной посредством эластичной хрящевой ткани, за счет чего, при дальнейшем, после образования сгибательных переломов по подмышечным линям, продвижении колеса, происходящий процесс разгибания переднего фрагмента ребра усиливается и соответствующий отломок образует дугу разгибания, большую по диаметру, чем периферический отломок, который прикреплен к позвоночнику. Так как при перемещении давления от движущегося колеса смещение грудной клетки усиливается в сторону его движения – самое значительное смещение отломков по сравнению с другими отделами происходит у прямых переломов ребер на боковой поверхности противоположной въезду колеса стороны, обычно по передней или средней подмышечной линиям. Сокращение прикрепленных к отломкам мышечных групп, происходящее одновременно с образованием переломов, также способствовало захождению отломков относительно друг друга.

Концы центральных отломков ребер, располагающиеся на более высоком уровне, указывают на направление поступательного движения колеса или на направление переезда. Образование такого смещения возможно на участках, примерно равноудаленных от мест прикрепления ребер к грудине и позвоночнику или расположенных ближе к нему, так как диаметр дуг разгибания отломков образовавшихся переломов определяется прямой зависимостью от бокового края грудины и позвоночника, то есть, зависит от соотношения длин самих отломков. Чем меньше длина центрального отломка, расположенного ближе к грудине, тем меньший диаметр дуги разгибания соответствует ему, тем меньшая вероятность характерного смещения с расположением этого отломка на более высоком уровне.

В случае, если после образования непрямых переломов на стороне, противоположной въезду, образовались прямые переломы по передним линиям этой стороны, при продолжающемся передвижении колеса, смещение отломков сгибательных переломов увеличивается. Смещение же самих отломков этих прямых переломов незначительное или вообще отсутствует. Прямые переломы на противоположной въезду стороне нередко не образуются, так как могут возникать только после образования переломов на боковой поверхности. Вначале формируются отдаленные переломы, смещение отломков которых препятствует образованию названных переломов.

При перекатывании колеса через переднюю поверхность грудной клетки не наблюдалось смещение отломков в местах переломов ребер по задним анатомическим линям на стороне въезда. На смещение отломков этих переломов практически не влияет воздействие перемещающейся компрессии, вследствие возникших переломов в области соответствующей боковой поверхности грудной клетки и образования свободных реберных фрагментов на соответствующей стороне. Было отмечено, что отсутствие переломов ребер на задней поверхности груди, на стороне, противоположной въезду, обычно сочеталось со значительным смещением отломков на боковой поверхности этой же стороны.

Установленные особенности смещения реберных отломков по длине реберных дуг выявлялись только в случаях перекатывания колеса через переднюю поверхность грудной клетки при положении тела на спине.