болезни органов пищеварения
..pdfФункциональная желудочная диспепсия и хронический гастрит: причины, клинические проявления, классификация, диагностика, принципы лечения. Медикосоциальная экспертиза. Реабилитация.
Функциональная желудочная диспепсия - симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта, чувства переполнения в эпигастральной области, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, изжогу или срыгивание, непереносимость жирной пищи, но при этом тщательное обследование пациента не выявляет какого-либо органического поражения (язвенной болезни, хронического гастрита, дуоденита, рака желудка, рефлюкс-эзофагита и т.д.).
Причины функциональной желудочной диспепсии:
1.Психоэмоциональные стрессовые ситуации (острые и хронические)
2.Алиментарные нарушения: нерегулярный прием пищи, смена режима питания, переедание, злоупотребление углеводами, грубой растительной клетчаткой, острой и раздражающей пищей
3.Пищевая аллергия.
4.Курение, злоупотребление алкоголем.
5.Экзогенные факторы — высокая температура воздуха, высокое атмосферное давление, вибрация, ионизирующее излучение, ожоги, гастротропные лекарственные препараты (НПВС, ГКС и др.).
6.Заболевания других органов и систем (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворной), а также заболевания органов системы пищеварения (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника).
Клинические варианты функциональной желудочной диспепсии:
1)рефлюксоподобный - изжога, отрыжка кислым, эпигастральные боли, ретростернальное жжение, усиливающиеся после приещма пищи, наклонов, в положении лежа на спине
2)язвенноподобный – эпизодические боли в эпигастральной области, возникающие часто на голодный желудок, исчезающие после приема пищи или антацидов, заставляющие просыпаться ночью
3)дискинетический (моторного типа) - чувство тяжести и переполненности после
приема пищи, быстрое чувство насыщения, отрыжка, метеоризм, редко - длительная рвота
4) неспецифический – характерна разнообразная многогранная симптоматика, сочетающая симптомы трех разных вариантов
Кроме того, характерны многочисленные невротические проявления: слабость, головные боли, раздражительность, психоэмоциональная лабильность, кардиалгии и т.д.
Для постановки «диагноза исключения» функциональная желудочная диспепсия необходимо провести весь комплекс лабораторно-инструментальных исследований с целью исключения органического поражения желудка (ФГДС с биопсией слизистой, рентгенография с пассажем бария, УЗИ органов брюшной полости).
Принципы лечения функциональной желудочной диспепсии:
1.Устранение нервно-психических факторов и стрессовых ситуаций, нормализация отношений в семье и на работе, рациональный режим труда и отдыха.
2.Рациональная психотерапия (в том числе и гипнотерапия)
3.Частое дробное, необильное питание с исключением трудноперевариваемой и жирной пищи.
4.Прекращение курения, употребления спиртных напитков, приема НПВС.
5.Использование антацидов и блокаторов Н2гистаминовых рецепторов (преимущественно при рефлюксоподобной и язвенноподобной формах функциональной диспепсии)
6.При обнаружении у больных с функциональной диспепсией хеликобактерной инфекции – курс антихеликобактерной терапии
7.Прокинетики для нормализации моторики ЖКТ (метоклопрамид / церукал, домперидон / мотилиум, цизаприд / пропульсид / координакс по 5-10 мг 3-4 раза в день до еды)
Хронический гастрит (ХГ) – заболевание, связанное с хроническим воспалением слизистой желудка, сопровождающееся нарушением секреторной, моторной, инкреторной функции этого органа.
Этиология ХГ:
1) Helicobacter pylori – грамотрицательная бактерия, одна из основных причин ХГ
2)побочные эффекты ряда ЛС (длительный прием НПВС и др.)
3)аутоиммунный процесс (при этом в крови обнаруживают АТ к париетальным клеткам, блокирующие кислотопродукцию, а также АТ к клеткам, ответственным за продукцию внутреннего фактора Касла)
Классификация ХГ (Хьюстон, 1994 г.): 1. По этиологии:
а) неатрофический (ассоциированный с Helicobacter pylori, гиперсекреторный, тип В)
б) атрофический (аутоиммунный, тип А)
в) химико-токсически индуцированный (тип С)
г) особые формы (гранулематозный, саркоидозный, туберкулезный, эозинофильный, лимфоцитарный и др.)
2. По топографии поражения: а) пангастрит (распространенный) б) гастрит антрума (пилородуоденит) в) гастрит тела желудка
3. По степени выраженности морфологических проявлений – оцениваются степень выраженности воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии, наличие и тип Helicobacter pylori (оценка полуколичественная)
Клинические проявления ХГ:
а) неатрофического: изжога, боль в эпигастральной области, возникающая через 3040 минут после еды, кислая отрыжка, кислый привкус во рту
б) атрофического: тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области после еды, нередко диарея; признаки В12-дефицитной анемии
Объективно: язык обложен бело-желтым налетом; при атрофическом гастрите – бледность видимых слизистых и кожи; при поверхностной пальпации живота в эпигастральной области – болезненность.
Диагностика ХГ:
1.ФГДС с биопсией слизистой (минимум 5 кусочков) – обязательный метод для постановки диагноза ХГ.
2.Рентгенография желудка с пассажем бария – только при противопоказании к биопсии; признаки ХГ: сглаживание складок слизистой, нарушение эвакуации бариевой взвеси из желудка (ускорение или замедление)
3.Внутрижелудочная рН-метрия - позволяет изучить секреторную функцию желудка, провести электрометрическое исследование концентрации HCl.
Лечение ХГ:
а) лечение Helicobacter pyloriассоциированного ХГ:
1)на период обострения – диета № 1 (исключение соленой, жареной, копченой, перченой пищи), в последующей жареные, перченые, копченые блюда также исключаются.
2)эрадикационная терапия – I линии (трехкомпонентная): в течении 7 дней омепразол 20 мг 2 раза/сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза/сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сутки или метронидазол 500 мг 2 раза/сутки; при неэффективности терапии I линии по данным ФГДС-контроля – II линия (четырехкомпонентная): в течение 7 дней омепразол 20 мг 2 раза/сутки + висмута субцитрат / де-нол 120 мг 4 раза/сутки + метронидазол 500 мг 3 раза/сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза/сутки.
3)антациды – альмагель, гефал, фосфалюгель, гастал, маалокс, реопан и др. через 1 час после еды на 10-12 дней
4)Н2-блокаторы рецепторов гистамина – фамотидин, квамател, ранитидин
5)при выраженной боли – спазмолитики – но-шпа, папаверин, спазмолин и др.
б) лечение аутоиммунного ХГ:
1)исключение клетчатки (свежих овощей), т.к. она усиливает моторную функцию желудка, усугубляет диарею
2)если секреция окончательно не подавлена
-сок подорожника (1 столовая ложка 3 раза в день), пентаглюцид (элементы подорожника) – 3 раза в день перед едой, лимонтар по 1 таблетке 3 раза в день и др.
3)заместительная терапия натуральным желудочным соком – по 1 столовой ложке за 2030 минут до еды 3 раза в день; 3% HCl с пепсином 3 раза в день до еды, ацидин-пепсин по 1 таб. 3 раза в день
4)ферментные препараты: фестал, панкреатин, мезим-форте, крион, панцитрат и др.
в) лечение лекарственного гастрита:
1)диета № 1 на период обострения + отмена того ЛС, который вызвал гастритический процесс (НПВС)
2)антисекреторные препараты: Н2- блокаторы, ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза/сутки, рабепразол 20 мг 1 раз/сутки, лансопразол 30 мг/сутки)
3) репаранты: масло облепихи, солкосерил, препараты железа и цинка.
МСЭ: ВН при обострении процесса 5-7 дней.
Реабилитация: соблюдение диеты, лечебные минеральные воды, фитотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение (курорты Друскининкай, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, в РБ – «Нарочь», «Речица»).
Гастро-дуоденальные язвы: этиология, патогенез, клиника, осложнения, диагностика, лечебная тактика. Медикосоциальная экспертиза и реабилитация.
Язва желудка и 12-перстной кишки (ЯЖ и ДПК) - это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором на основе секреторно-трофических нарушений в слизистой гастродуоденальной зоны образуется язва.
Эпидемиология: гастродуоденальными язвами (ГДЯ) страдает до 15% взрослого населения (преобладающий возраст: 20-50 лет), мужчины в 4 раза чаще.
Этиология: ГДЯ – полиэтиологичное заболевание:
-наличие хронического гастрита и дуоденита, ассоциированных с Helicobacter pylori
-длительное нервно-психическое перенапряжение, острые и хронические стрессы
-хронические заболевания желудка и ДПК, протекающие с поражением слизистой и нарушением моторно-секреторной функции
-нарушение ритма и характера питания
-генетическая предрасположенность (в том числе и к стойко повышенной кислотности желудочного сока)
-курение и злоупотребление алкоголем, некоторыми гастротоксичными ЛС (НПВС, ГКС и др.)
Патогенез ГДЯ:
Современная концепция – «Весы Шея»: ГДЯ возникают при нарушении равновесия между факторами защиты слизистой желудка и ДПК и факторами агрессии в сторону преобладания последних.
а) защитные факторы:
1) резистентность гастродуоденальной слизистой (защитный барьер из слизи; активная регенерация; достаточное кровоснабжение)