ИБС, ГБ
.docxГлава XIV. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Физиотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях нацелена не только на устранение преобладающего синдрома или симптома, а имеет в сущности и патогенетическую направленность. Назначение физиотерапевтических методов следует проводить после тщательной оценки функционального состояния пациента, характера течения основного, а также наличия сопутствующего заболевания. Дозировка физиотерапевтических процедур требует строгой индивидуализации.
Чрезвычайно сложной задачей представляется выделение определенных физиотерапевтических методов с четкой целенаправленностью и акцентом на специфическую или неспецифическую значимость в сано-генезе той или иной патологии сердечно-сосудистой системы.
Для повседневной практической работы врача и облегчения выбора метода физиотерапии, сочетания и чередования процедур при гипертонической болезни и ишемической болезни сердца приемлема систематизация по группам различных видов физиотерапевтических процедур. Цель ее — устранить функциональные нарушения в центральной нервной системе (кора большого мозга, подкорковая область, высшие вегетативные центры) и патологические кортико-висцеральные соотношения; ликвидировать или смягчить нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, расстройства церебральной гемодинамики; улучшить функции нейроэндокринной системы и обмена веществ у больных с явлениями климакса, сахарным диабетом, ожирением и т. д.; повысить активность механизмов саногенеза через рефлексогенные зоны вегетативной нервной системы, связанные с периферическим вазодепрес-сорным аппаратом, органами и системами, имеющими патогенетическое значение в развитии патологии сердечно-сосудистой системы (сонный синус, шейные симпатические узлы, чревное сплетение, аортальный депрессор, почкн, печень).
Ишемичеокая болезнь сердца
Основной причиной ишемической болезни сердиа является атеросклероз венечных сосудов. Этиология и патогенез атеросклероза весьма сложны и до настоящего времени окончательно не выяснены. В развитии его основную роль играют три группы факторов: нарушение обменных процессов,' расстройство нервной регуляции сосудистой стенки и снижение функции эндокринной системы. Липоидная инфильтрация сосудистой стенки вызывается в основном не абсолютным увеличением количества холестерина и триглицеридов в крови, а уменьшением содержания фос-фолипидов (лецитина).
В развитии заболевания определенное место принадлежит нейтральным жирам, содержащим насыщенные жирные кислоты, в то время как растительные масла, богатые ненасыщенными жирными кислотами, противодействуют возникновению болезни. Немаловажное значение имеет изменение соотношения фракций липопротеидов.
Полагают, что бета-липопротеиды вызывают деструкцию интимы сосудов. Понижение активности липолитических и протеолитическпх ферментов способствует фиксации липидов в стенках сосудов, разрастанию в них соединительнотканных структур, накоплению гликозами-ногликанов, сопровождающемуся отложением кальция, утолщением сосудистой стенки. А. Элкелес (1977) высказал гипотезу, что первичной причиной образования склеротических бляшек в стенках артерий является альфа-излучение тяжелых минералов, которые накапливаются в артериях по мере старения организма вместе с кальцием, то есть бляшки представляют собой доброкачественную опухоль.
Определенное значение в патогенезе атеросклеротических поражений сосудов, в частности венечных, имеет нарушение содержания гормонов гипофиза (соматотропного, АКТГ, тиреотропного), тироксина (при микседеме атеросклероз развивается быстрее), глюкокортикоидов, эстерогенов, андрогенов, инкреторной функции поджелудочной железы. Роль нервно-психических факторов в развитии заболевания отчасти подтверждается большой распространенностью ИБС среди лиц, труд и быт которых связан со значительным нервно-психическим напряжением.
Таким образом, к факторам риска относятся характер питания (чрезмерное употребление рафинированных углеводов и животных жиров, переедание, неправильный режим питания), недостаточная физическая нагрузка, перенапряжение нервной системы, артериальная гипер-тензия, ожирение, курение, эндокринные нарушения; к биохимическим — гиперхолестеринемия, гипер-бета-липопротеидемия, гипертригли-церидемия, гипофосфатидемия, гиперурикемия и гипергликемия.
В профилактике ИБС большое значение имеют активный двигательный режим, регулярное занятие физическими упражнениями, спортом, максимальное пребывание на свежем воздухе, рациональное чередование труда и отдыха, умственного и физического труда, нормальный сон, отказ от курения и употребления алкоголя, правильный режим питания, умеренность в еде, соответствие поступления питательных веществ энергетическим тратам организма, ограничение в пище легкоусвояемых углеводов, животных жиров, поваренной соли, достаточное количество липотропных веществ, витаминов.
8—15 Гц, экспозицию сократить до 40 мин, процедуры проводить через день, на курс лечения — до 10.
Под влиянием лечения возникают благоприятные изменения биоэлектрической активности мозга, углубляется охранительное торможение, восстанавливается равновесие основных нервных процессов, у больных улучшаются сон и настроение, снимаются кардиальгия, стимулируются обменные процессы, в частности, повышается интенсивность обмена радиоактивного фосфора в эритроцитах.
В зависимости от стадии и формы заболевания Е. И. Сорокина и соавторы (1976) предлагают следующие три методики лечения больных ИБС электросном.
Частота импульсов тока вначале 5 Гц, затем — 10 и 20 Гц, продолжительность воздействия — до 30—45 мин, через день или 2 дня подряд с последующим днем отдыха, на курс—12—14 процедур. Этот вариант используют для лечения больных коронарным атеросклерозом I и II стадии с хронической коронарной недостаточностью I и II степени по Фогельсону (стенокардия напряжения, экстрасистолия), с преобладанием процессов возбуждения в центральной нервной системе, при сочетании ИБС с гипертонической болезнью.
Частота импульсов до 10 Гц, 20—40 мин, вначале через день, затем 2 дня подряд, третий — перерыв, на курс лечения—12—14 процедур. Рекомендуется больным с хронической коронарной недостаточностью I, II и III степени с астено-невротическим и вегетативно-сосудистыми расстройствами, с нарушением ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), с недостаточностью кровообращения I—НА степени, постпнфарктным кардиосклерозом.
Частота импульсов — 5—10 Гц, 15—20 мин, затем ее увеличивают до 15—20 Гц, а при отсутствии аритмии и гипертензии — до 40—60 Гц, длительность — до 30—40 мин, на курс—18—20 процедур. Применяют больным, перенесшим инфаркт миокарда (мелко- и крупноочаговый, первый и повторный, осложненный аневризмой сердца) в период рекон-валесценции (начиная с 20—30-го дня заболевания).
К физическим лечебным факторам анальгезирующего действия, блокирующим болевые импульсы, относятся электрофорез новокаина, дионина, ганглерона, амидопирина, анальгина, бутадиона.
Новокаин-электрофорез блокирует при частых приступах стенокардии болевые импульсы, проводится на зоны Захарьина—Геда: активный электрод (анод) с прокладкой, смоченной 5 % раствором новокаина, локализуется на кожную зону гиперальгезии, направляющий электрод (катод) — на поясничную область; плотность тока — 0,03—0,08 мА/см2, экспозиция — 6—15 мин, процедуры проводят ежедневно или через день; по мере перемещения зон кожной гиперстезии место расположения активного электрода меняют; всего — до 20 процедур.
Электрофорез пиразолоновых препаратов: амидопирин-, анальгин-, бутадион- или пиразолидин-электрофорез рекомендуется при стенокардии рефлекторного генеза, при сочетании с болью экстракардиальной этиологии. Пиразолоновые препараты обладают также умеренно выраженным антикоагулянтным действием.
Снижение болевой чувствительности достигается и с помощью дарсонвализации рефлексогенных зон в области сердца в течение 10— 12 мин на процедуру, а также при сегментарном воздействии диадина-мическими и синусоидальными модулированными токами.
При ИБС (кардиосклерозе и в том числе постинфарктпом) без аритмии и без частых и тяжелых приступов стенокардии, с недостаточностью кровообращения не выше I степени Э. Б. Багпева и P. И. Мкртчян (1978) предлагают применять для уменьшения болевых ощущений диа-динамотерапию на область сегментов Di—D2 паравертебрально слева или на область проекции звездчатого узла.
С. Н. Кулава (1977) предлагает проводить таким больным ампли-пульстерапию по следующей методике.
Электроды площадью 200 см2 каждый располагают паравертебрально в области С7—D6 для воздействия на узлы шейного и грудного отделов симпатического ствола, режим переменный, I род работы, частота модуляций — 70 Гц, глубина модуляций — 75%, экспозиция — 6 мин, процедуры проводят ежедневно, на курс — до 10 процедур.
Физические лечебные факторы, оказывающие нормализующее влияние на метаболизм и функцию миокарда и антикоагулянтное действие, включают электрофорез новокаина, калия, магния, панангина, йода, пи-ридоксина, цианокобаламина, гепарина.
Калий поддерживает изотоничность клеток во взаимодействии с натрием. Он играет важную роль в автоматизме и сократительной способности миокарда. При нарушениях атриовентрикулярной проводимости калий-электрофорез применяется с осторожностью. Магний, йод, пиридоксин, цианокобаламин принимают участие как в метаболизме миокарда, так и в общем обмене веществ и обмене липидов в частности. Электрофорез лекарств можно сочетать с введением парентерально ко-карбоксилазы, АТФ и др. Электрофорез гепарина тормозит все три фазы гемокоагуляции, фазу образования тромбопластина, тромбина и фибрина, активируя фнбрннолпз. Гнпокоагуляционный эффект может усилиться при одновременном введении с раздвоенного электрода серу-содержащих препаратов (например, тиосульфата) или приеме сульфидных ванн (Н. А. Гавриков, И. И. Диженина, 1979).
Электрофорез гепарина устраняет отрицательные гелиотропные реакции при солнечных облучениях больных ишемической болезнью сердца. Электрофорез лекарственных препаратов, оказывающих нормализующее влияние на лппидный обмен, различают по механизму действия медикаментов.
К препаратам, снижающим уровень холестерина путем активизации обмена веществ, относятся йод, гепарин, аскорбиновая кислота. Йод-электрофорез оказывает тормозящее влияние на образование тиреотроп-ного гормона в передней доле гипофиза, способствует нормализации ли-пидного и белкового обмена. Повышает липопротеиназную и фибрино-литическую активность крови, снижая ее свертываемость. Электрофорез аскорбиновой кислоты регулирует окислительно-восстановительные процессы.
Аминокислоты и витамины группы В стабилизируют уровень холестерина путем повышения содержания лецитина. Метионин способен отдавать другим соединениям подвижную метильную группу — СН3 и благодаря переметилированию осуществляется лппотропный эффект. В связи с отдачей метильной группы метионином создаются условия для синтеза холима, с недостаточностью которого связано нарушение синтеза фосфолипидов из жиров и отложение в печени нейтрального жира.
Гпстидин, являясь незаменимой аминокислотой, подвергается в организме декарбоксилированию, в результате чего образуется гистамин, который оказывает влияние на липопротеиновый обмен при атеросклерозе. Липампд приближается по характеру биохимического действия к витаминам группы В; в качестве кофермента участвует в декарбокси-лированип ппровиноградной кислоты и оказывает лппотропный эффект. Пиридоксин активно участвует в обмене аминокислот (метиопина, ци-стеина, глутаминовой и др.) и улучшает липидный обмен при атеросклерозе. Цианокобаламин участвует в синтезе лабильных метильных групп и в образовании холина, метионина, снижает содержание холестерина в крови, повышает лецитин-холестериновый индекс.
Из препаратов, ингибнрующих синтез холестерина (клофибрат или мисклерон, цетамифен, никотиновая кислота и др.), в настоящее время методом электрофореза вводят только никотиновую кислоту. При электрофорезе изучено в основном ее сосудорасширяющее действие. В фармакологии никотиновую кислоту применяют внутрь в качестве гипохоле-стеринемического средства. Она способствует снижению содержания триглицеридов, повышению распада холестерина, улучшению углеводного обмена.
Среди средств, активирующих липопротеидную липазу, ускоряющих распад и выведение липидов, для электрофореза кроме никотиновой кислоты используют только гепарин. Кроме многообразного влияния в процессах свертывания крови гепарин вызывает активизацию ли-попротепназ и липаз в тканях и в крови, тем самым принимает участие в регулировании жирового обмена. Наряду с усилением процессов расщепления триглицеридов гепарин стимулирует процессы ферментативного гидрирования жирных кислот в печени. Под действием гепарина уменьшается содержание бета-липопротеидов и увеличивается количество альфа-липопротендов.
Для повышения внутрипеченочного кровотока, улучшения функционального состояния печени и обмена кислорода в тканях, особенно у лиц старших возрастных групп, больным ИБС, развившейся на почве атеросклероза, целесообразно провести гальванизацию печени. При этом электрод, расположенный в области печени, присоединяют к аноду, расположенный в правой подлопаточной области—к катоду. Плотность тока— 0,05 мА/см2, 15—30 мин, ежедневно или через день, на курс лечения— 12 процедур (Н. А. Каплун, Л. Д. Иткина, 1979).
Благоприятное влияние на липидный обмен оказывает электрофорез марганца и никотиновой кислоты, вводимых одномоментно на область печени по описанной выше поперечной методике (Н. А. Гавриков, И. И. Диженина, 1980).
Включение в комплексное лечение больных ИБС йодгидроаэро-яонизации оказывает нормализующее влияние на липидный обмен, метаболизм и функции миокарда (3. А. Далимов и соавт., 1977).
Большое значение в профилактике ИБС, лечении и реабилитации больных этим заболеванием имеет применение бальнеотерапии, которая оказывает активное влияние на общую гемодинамику, стимулирует коронарное и коллатеральное кровообращение, влияет на метаболизм и функции миокарда. Использовать ее необходимо дифференцированно с учетом формы, стадии заболевания, степени поражения венечных сосудов, наличия сопутствующих заболеваний и т. п. Так, при сохраненной способности венечных сосудов к активному расширению назначают общие бальнеологические процедуры, а при выраженном склерозе сосудов эффективнее местные ванны для конечностей.
При групповой экстрасистолии, постоянной мерцательной аритмии, тяжелой пароксизмальной тахикардии, атриовентрикулярной блокаде II—IV степени, аневризме сердца и аорты бальнеотерапия не показана. Полная блокада одной из ножек лредсердно-жедудочкового пучка у больных ИБС сама по себе не является абсолютным противопоказанием к бальнеотерапии и в частности к назначению углекислых ванн (Е. И. Сорокина и соавт., 1979).
При атеросклеротическом кардиосклерозе I стадии, безболевом, компенсированном или с недостаточностью кровообращения не выше I степени широко применяют гидробальнеотерапию: души (дождевой, циркулярный, веерный, а при сочетании с ожирением — струевой или подводный душ-массаж), ванны индифферентной температуры (пресные, хвойные, жемчужные, скипидарные, кислородные, азотные, углекислые, сульфидные, радоновые, йодобромные) по обычным или щадящим методикам.
Под влиянием углекислых ванн у больных атеросклеротическнм кардиосклерозом отмечается гипервентиляция легких, повышаются потребление кислорода тканями и энергетические ресурсы миокарда. Углекислые ванны целесообразно назначать больным атеросклеротическнм кардиосклерозом, с гипостенической формой неврастнии (учитывая их возбуждающее действие на центральную нервную систему), в сочетании с легкой формой сахарного диабета, гипотензией, ожирением, подагрой, неспецнфическимн заболеваниями легких с нетяжелым течением. Как показали результаты наблюдений Е. И. Сорокиной и соавторов (1979), включение углекислых ванн в комплексное лечение больных с постинфарктным кардиосклерозом и коронарной недостаточностью I
и II степени ведет к выраженной перестройке гемодинамики, улучшению сократительной функции миокарда и увеличению толерантности к физической нагрузке. Местные 2- и 4-камерные углекислые ванны рекомендуется включать в комплекс восстановительного лечения больных с неосложненным течением инфаркта миокарда в фазе реконвалесцен-ции (Н. А. Каневпч, 1979).
Положительное влияние сульфидных ванн при атеросклерозе, ИБС изучено в последние годы (М. М. Шихов, Н. М. Шихова и соавт., 1977, и др.). Сероводород, попадая в организм, повышает активность тиоло-вых ферментов и тем самым способствует повышению энергетических ресурсов миокарда. Усиливая внутриклеточный метаболизм — биосинтез белков, ферментов, гормонов, нуклеиновых кислот, сероводород улучшает процессы обмена, не изменяя однако существенно содержания липидов крови. Сульфидные ванны назначают больным ИБС с сопутствующими поражениями артерий нижних конечностей, заболеваниями суставов (воспалительного или дегенеративного характера), периферической нервной системы, кожи, ожирении, хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов.
Общие сульфидные ванны проводят по нарастающей щадящей методике (50—75—100 мг/л сероводорода, 36 °С,
продолжительность — 7—15 мин, через день, на курс —до 12 процедур) при коронарном атеросклерозе, не менее чем через 1 год после инфаркта, с хронической коронарной недостаточностью не выше I степени, без нарушения ритма и проводимости, в стадии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I степени.
^ Местные 2- и 4-камерные сульфидные ванны (50—150 мг/л сероводорода, продолжительность 7—15 мин, 36—37 °С, через день, на курс — до 14 процедур) применяют при коронарном атеросклерозе с хронической коронарной недостаточностью II степени, с недостаточностью кровообращения не выше I степени, без тяжелых нарушений ритма и проводимости, через 1,5—2 мес после неосложненного инфаркта миокарда.
Радоновые ванны, применяемые на ранней и средней стадии экспериментального атеросклероза, задерживают его развитие и способствуют восстановлению нарушенного обмена веществ (А, С. Худотеплый и соавт., 1977).
Радоновые ванны оказывают менее выраженное влияние на гемодинамику, чем углекислые и сульфидные, но более выраженный болеутоляющий эффект. Радон и продукты его распада снижают возбудимость альфа- и бета-адренорецепторов, активно влияют на метаболические и нейрофизиологические
процессы в организме больных. Радоновые ванны нормализуют липидный обмен путем стимуляции продукции глюко-кортикоидов, что приводит к повышению активности системы аденилци-клазы и вследствие этого к превращению триглицеридов в глицерин и свободные жирные кислоты.
Как показали результаты клинических исследований Е. И. Сорокиной и соавторов (1976), Р. 3. Амирова, В. И. Данилова (1977), у больных ИБС под влиянием радонотерапии повышаются процессы торможения в центральной нервной системе, снижается тонус симпатической части вегетативной нервной системы, уменьшаются гиперфункция щитовидной железы и дисфункция половых желез, отмечается тенденция к замедлению ритма сердца, снижению артериального давления и периферического сопротивления сосудов наряду с нормализацией ударного и минутного объемов сердца (особенно при их повышении); совершенствуются компенсаторные реакции системы внешнего дыхания, прекращаются или облегчаются приступы стенокардии, повышаются переносимость нагрузок (физических и эмоциональных) и физическая работоспособность.
Радонотерапию целесообразно проводить больным ИБС с сопутствующими поражениями суставов, периферической
нервной системы, при патологическом климаксе, тиреотоксикозе, неврозе. Общие радоновые ванны (1,5—4,5 кБк/л, температура 36—37 °С, продолжительность — 8—12 мин, на курс — 12 ванн) назначают больным ИБС I и II степени хронической коронарной недостаточности (по Л. И. Фогельсону) без тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости.
Местные (камерные) радоновые ванны применяют больным ИБС со II и переходом в III степень хронической коронарной недостаточности, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом, с недостаточностью кровообращения не выше I степени.
Применяемые при ИБС йодобромные ванны увеличивают сократительную способность миокарда и коронарное кровообращение, повышают толерантность сердца к физической нагрузке, улучшают глюкокорти-коидную функцию коркового вещества надпочечников. Содержание в крови холестерина и бета-липопротеидов, по данным Н. А. Гаврикова (1979), существенно не изменяется. Р. Г. Мурашев и В. С. Верищагина (1969) наблюдали повышение активности противосвертывающей системы крови, в частности увеличение содержания свободного гепарина.
Азотные ванны, как показали исследования Н. Е. Мишустиной (1978), оказывают положительное влияние на
больных ИБС, улучшая обменные и биоэлектрические процессы в миокарде, повышают механическую активность сердца, угнетают коагуляцию наряду с активизацией фибринолиза, уменьшают диспротеинемию. Их рекомендуется применять по обычным методикам в комплексе лечения и реабилитации больных хронической коронарной недостаточностью I и II степени, с редкими приступами стенокардии напряжения, с недостаточностью кровообращения не выше НА степени, при наличии сопутствующей гипертонической болезни I—ПА стадии или гемодинамической симптоматической гипертензии (склеротического генеза), а также заболеваний периферической нервной системы, гиперстенической формы неврастении, инфекционно-аллергических заболеваний суставов, тиреотоксикоза.
В комплексном лечении больных ИБС используют также кислородные ванны, ванны из естественных хлоридных натрнево-кальциевых вод по обычным методикам.
В профилактике и лечении ИБС перспективно использование минеральных вод. Воды типа Ессентуки № 17 и N2 4, Смирновской, Боржоми, Березовской, Моршинской рекомендуется назначать больным ате-росклеротическим кардиосклерозом с выраженными нарушениями липидного и белкового обмена без выраженных нарушений кровообращения и водно-солевого обмена.
Минеральные воды температуры 38— 39 °С применяют по 150—200 мл, 3 раза в день за 30—45 мин до еды (при н
желудочно-кишечного заболевания время устанавливают индивидуально) в течение 23—30 дней.
В результате проведенного лечения наблюдаются благоприятные сдвиги функционального состояния печени, снижение бета-липопротеи-демии, гиперхолестеринемии. Последнее связано со свойствами минеральных вод активизировать процессы трансформации холестерина в желчные кислоты (А. Ф. Ткаченко, 1971).
Как показали исследования Т. А. Васильевой (1977), у больных коронарным атеросклерозом при питье Березовской минеральной воды (и в меньшей степени при питье Моршинской), наряду со снижением гиперхолестеринемии и гипербеталипопротеидемии, повышалась активность липопротеидной липазы, нормализовалась повышенная свертываемость крови, снижался повышенный уровень фибриногена и активировался фибринолиз.
Санаторно-курортное лечение больных ИБС проводится с учетом фбрмы и стадии болезни, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний. Так, при наличии стенокардии, астмы, недостаточности кровообращения II степени, крупноочаговых рубцовых изменений миокарда, мерцательной аритмии, групповой экстрасистолии лечение проводят только в местных специализированных кардиологических санаториях, где на фоне соответствующего режима в основном используются аэротерапия, лечебная физкультура, включая дозированные прогулки, диетотерапия и др. Одной из важных задач санаторного этапа реабилитации этих больных является разработка оптимального двигательного режима и рациональной диеты для каждого индивидуально. Больных ИБС без приступов стенокардии (или с редкими приступами стенокардии напряжения) при недостаточности кровообращения не выше I степени направляют на бальнеологические (с углекислыми, сероводородными, йодобромными, радоновыми источниками) и климатические курорты. Лечение на Южных приморских курортах показано этим больным в весенний или осенний период, лечение на курортах Прибалтики или лесных, степных курортах умеренных широт — в летний период.
У больных с коронарно-метаболической дезадаптацией (без приступов стенокардии или с редкими приступами) климатотерапию назначают в виде воздушных ванн (при ЭЭТ 17—18°С и выше), солнечных ванн (в пределах 1 — 1,5 биодоз или 30—40 кал) и купаний (при температуре воды не ниже 20 °С). У больных среднего и пожилого возраста с локальными коронарными стенозами, изменениями ЭКГ по типу диф
фузного кардиосклероза, неинтенсивными приступами стенокардии напряжения можно назначать воздушные ванны при ЭЭТ не ниже 22 °С, солнечные ванны —в пределах 0,75—1 биодозы или 20—25 кал (в зависимости от состояния — суммарной или рассеянной радиации), купа-ния при температуре воды не ниже 22 °С с плаванием в медленном темпе.
У больных ИБС со склонностью к тромбофилии, но с редкими приступами стенокардии солнечные ванны следует назначать после электрофореза гепарина или пиразолоновых препаратов. После перенесенного инфаркта миокарда солнечные облучения допустимы только в виде рассеянной радиации под жалюзийными или решетчатыми покрытиями, либо в аэрации с ограниченным доступом рассеянной радиации. Морские купания, вызывающие вследствие охлаждения выброс катехо-ламинов в кровоток, назначают после инфаркта индивидуально при температуре воды не ниже 24 °С и РЭЭТ воздуха в пределах 19,5— 24,5 °С после предварительных обтираний и окунаний.
Эффективным методом лечения и реабилитации больных ИБС является лечебная физкультура, методические принципы которой в настоящее время достаточно освещены в литературе (В. Н. Мошков, 1976; Н. А. Белая и соавт., 1976; И. И. Хптрик, 1978; Л. А. Скурихина, 1979, и
др.). Основа их — адекватность физических нагрузок клинико-функ-циональному состоянию больных. В комплекс терапевтических средств при хронической ИБС включают преимущественно лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, терренкур, тренировку на велоэргометре (М. Ю. Ахмеджанов и соавт., 1980).
При хронической ишемической болезни сердца лечебная физкультура способствует нормализации основных нервных процессов в коре большого мозга, регулированию координированной деятельности всех звеньев кровообращения и развитию резервных возможностей сердечнососудистой системы, улучшает коронарное и периферическое кровообращение, функцию внешнего дыхания и пищеварения, повышает окислительно-восстановительную фазу тканевого обмена и трофические процессы в тканях, задерживает прогрессировать атеросклеротического процесса (Н. А. Белая, И. И. Хитрик, С. Г. Воронина, 1976).