VET_4-2003

сколько схем назначения данного препарата. Минимальную терапевтическую дозу (5-10 МЕ/кг 3 раза в сутки) и низкую дозу «low dose» (75-200 МЕ/кг 3 раза в сутки) применяют при слабо выраженных симптомах заболевания. Средняя (300-500 МЕ/кг три раза в сутки) и высокая - (7501000 МЕ/кг 3 раза в сутки) дозы исплользуются при выраженных тромбоэмболической или геморрагической манифестациях. Гепарин преимущественно назначают подкожно или внутривенно. Он также может быть введен в плазму за 30 минут до начала трансфузии, что обеспечивает формирование активного комплекса АIIIгепарин в условиях in vitro. Он полностью теряет активность, если пороговая концентрация АIII у животного ниже физиологической нормы на 40% (Green R.A., 1995), а также в случае выраженного метаболического ацидоза или неадекватной перфузии тканей. Терапия гепарином противопоказана на период проведения операции (предпочтительнее вводить кровь или плазму вплоть до конца хирургического вмешательства).

Эффективность лечения всегда трудно оценить, потому что нормализация времени коагуляции маскируется увеличением концентрации назначаемого гепарина. Некоторые авторы рекомендуют применять низкие дозы препарата (75 МЕ/кг 3 раза в сутки), который не оказывает существенного влияния на время коагуляции, но в тоже время позволяет оценить улучшение ДВС через нормализацию биохимических показателей (Slappendel R.J., 1988). На человеке было показано, что назначение минимальных терапевтических доз гепарина также эффективно при лечении острого течения ДВС, как и назначение более высоких его доз.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) были предложены для лечения ДВС у некоторых видов животных. НПВС снижают агрегацию тромбоцитов и продукцию медиаторов воспалегния (простагландины), а также вызывают анальгезию. Флюниксин меглумин (flunixine meglumine, Finadine) из расчета 0,25 мг/кг также можно применять для лошадей, например во время коликов. Для собак некоторые авторы предлагают назначение аспирина (5- 10 мг/кг утром и вечером) (Nelson R.W., Couto C.G., 1998). Однако какого-либо специального исследования в отношении НПВС с целью выявления их значимости при лечении ДВС у домашних животных не проводили. В связи с этим их можно использовать лишь эмпирически и с осторожностью, в виду их побочных эффектов (изъязвления желудочно-кишечного тракта и почечная недостаточность). Противовоспалительные стероидные препараты для лечения ДВС не рекомендуют, потому что они снижают активность мононуклеарных фагоцитов и, воздействуя на катехолами-

Цитология

мастоцитомы кожного покрова

Пункционная биопсия новообразования кожного покрова: цитологическая диагностика умеренно дифференцированной мастоцитомы (II степени по Patnaik).

Фото 1. Пунктат новообразования кожного покрова: цитологическая диагностика умеренно дифференцированной мастоцитомы (возможно II степени) (окраска MGG, х 400).

ВОПРОС 2.

Речь идет о новообразовании эпителиального, мезенхиматозного происхождения, или мы говорим о клетках круглой формы?

Элементы позволяющие дать ответ (фото 1)

Фото 2. Умеренно дифференцированная мастоцитома (MGG, х 1000).

Изолированные клетки (отсутствие агрегации) округлой или овальной формы (отсутствуют митотические веретена), с четко выраженными краями и различаемыми границами.

Заключение: новообразование кожного покрова, состоящее из круглых клеток.

Фото 3. Мастоцитома кожного покрова с полинуклеарными эозинофилами (MGG, х 1000).

Фото 4. Хорошо дифференцированная мастоцитома (эквивалент I степени по Patnaik): множественные мастоциты с сильно выраженной грануляцией цитоплазмы, маскирующей ядро. Ядра имеют центральное расположение, округлой формы и регулярные.

ВОПРОС 3.

О каком новообразовании с круглыми клетками идет речь: гистиоцитома, лимфома, плазмоцитома, мастоцитома, саркома Штиккера (Sticker)?

Элементы, позволяющие дать ответ (фото 2)

Присутствие полинуклеарных эозинофилов (фото 3) и клеток среднего размера (максимум три полинуклеара) с круглым относительно центрально расположенным ядром, со средним нуклеоцитоплазматическим индексом и грануляциями, с характерной интрацитоплазматической базофилией однородного размера, способной замаскировать ядро.

Заключение: мастоцитома.

Фото 5. Низко дифференцированная мастоцитома (эквивалентна III степени по Patnaik): отсутствие цитоплазматической грануляции и появление цитонуклеарных атипий: анизокариоз, анизоцитоз, хорошо видимые нуклеолы, возможно картина митоза.

ВОПРОС 4. КАКОВА ВЕРОЯТНОСТЬ ТОГО, ЧТО ЭТО МАСТОЦИТОМА?

Элементы позволяющие дать ответ (фото 2)

Варьирующее содержание гранул со средней интенсивностью в целом. Умеренный анизоцитоз и анизокариоз. Слабо различимые нуклеолы (ядрышки). Отсутствие митоза и атипии.

Заключение: умеренно дифференцированная мастоцитома, возможно II степени по гистологической систематике Patnaik.

ОБСУЖДЕНИЕ

Цитологическое исследование является наиболее точным дополнением при постановке диагноза на мастоцитому. Прежде всего, этот метод используют перед проведением операции. Цитологическая диагностика мастоцитомы, позволяющая более или менее хорошо дифференцировать характер её развития (фото 4, 5, 5б), имеет высокую степень корреляции с гистоморфологическим исследованием. По данным Patnaik её прогностическая оценка в 90% случаев позволяет принять правильное решение при проведении хирургической манипуляции. Кроме того этот метод адаптирован (при проведении обширной хирургии) к общему исследованию адекватного распространения новообразования. Он требует минимального времени на проведение исследования (пункционная биопсия) возможной персистенции локорегионарной аденопатии (фото 6). За этим этапом диагностики всегда следует гистоморфоло-

33

Фото 5 б дублирование: Слабо дифференцированная мастоцитома (эквивалентна III степени) (MGG, х 1000).

Фото 6. Метастаз мастоцитомы в лимфатический узел: персистенция мастоцитов умеренно дифференцированного новообразования в популяции лимфоцитов (MGG, х 400).

гическое исследование для подтверждения природы и степени развития новообразования, а также определения характера и границ площади инфильтрационного поражения неопластической мастоцитомой от краев операционной раны.

Особенности анестезии кошек при гипертиреоидозе и собак при гипотиреоидозе

При проведении анестезии животных с нарушением функции щитовидной железы

необходимо учитывать избыточную (гипертиреоидоз у кошки) или недостаточную

(гипотиреоидоз собаки) секрецию гормона, отражающуюся на состоянии всего организма.

Ацепромазин обладает ингибирующим эффектом на действие катехоламинов. Центральный анти-DOPA* эффект дополняется периферическим антагонистическим действием по отношению к α -1-адреноре- цепторам. Но препарат может проявлять гипотензивные свойства. Кроме того, его элиминация печенью у пожилых животных затормаживается. Ацепромазин в минимальной терапевтической дозе (0,02-0,05 мг/кг в/м) с осторожностью назначают кошкам, находящимся в состоянии стресса, страдающим гипертензией, возбудимым или агрессивным. Он позволяет с одной стороны добиться седативного эффекта, с другой - незначительной вазодилатации.

Применение препаратов с диссоциативным механизмом действия на ЦНС (кетамин, тилетамин) не рекомендуется. Они, являясь симпатомиметиками, увеличивают частоту работы сердца, системное артериальное давление, и, следовательно, потенциально пагубны для кошек, страдающих гипертиреоидозом (Haskins S.C., Klide A.M., 1992; Peterson M.E., Randolph J.F., Mooney C.T., 1994).

Производные морфина сочетают с транквилизаторами, что позволяет добиться

35

Фото 1. Неинвазивный способ определения системного артериального давления с помощью ультразвукового сфигмоманометрического аппарата, который называют аппаратом Допплера. Зонд помещают на уровне пальмарной или плантарной поверхности запястья или скакательного сустава (заплюсны). Повязку помещают в верхней части. Ширина должна составлять 40% по отношению к окружности конечности.

лучшего седативного эффекта и анальгезии (Hall L.W., Taylor P.M., 1994). Опиаты обладают слабо выраженным действием на сер- дечно-сосудистую систему: брадикардию можно наблюдать при применении µ-агони- стов. Их сердечно-сосудистые эффекты, как и угнетение дыхания, определяются терапевтической дозой вводимого препарата. Действие опиоидов прервать относительно несложно (холиноблокаторы), контроль дыхания осуществляют путем интубации и принудительной вентиляции. Μ -агонисты (морфин: Morphine R; meperidin: Dolosal R) показаны для предупреждения умеренной или выраженной болевой реакции, или в случае нежелания вводить высокие дозы препарата с седативным эффектом. Частичный агонист буторфанол (butorphanol,

*DOPA - аббревиатура дигидроксифенилаланина (dihydroxyphenylalanine)

что усиливает воздействие препарата на исхудавших и/или подверженных гипопротеинемии животных;

3. Метаболизм в печени: длительное время элиминации у пожилых животных (Harvey R.C., Paddleford R.R., 1999).

С другой стороны тиопентал имеет антитиреоидное действие и обычно быстро метаболизируется и может быть вполне приемлем для индукции наркоза (Peterson M.E., Randolf J.P., Mooney C.T., 1994). Минимальную дозу (5-10 мг/кг) вводят медленно, 1/3 дозы вводится сразу, что позволяет провести интубацию. Назначение диссоциативных препаратов (кетамин, тилетамин) не рекомендуется, так как у кошек они интенсивно элиминируются через почки, дают выраженный эффект на миокард, увеличивают чувствительность к катехоламинам (Haskin S.C.,Klide A.M., 1992; Paddlefford R.R., Harvey R.C., 1996; Peterson M.E., Randolf J.F., Mooney C.T., 1994). Пропофол (propofol, Rapinovet R) является идеальным препаратом для проведения индукционной анестезии (Flanders J.A., 1994). Он лишен адренергических эффектов и быстро метаболизируется как печенью, так и вне ее.

После индукционной анестезии животное интубируют, затем подключают газовую смесь. Изофлюран в смеси с кислородом - наилучший препарат для поддержания анестезии. В отличие от него галотан (halothane) провоцирует нежелательные эффекты: повышается чувствительность миокарда к катехоламинам; нарушает терморегуляцию, снижает перфузию в печени. Может проявиться ее недостаточность, которая протекает субклинически (Gleed R., 1992). Изофлюран (isoflurane) для кошек, страдающих гипертиреоидозом, наиболее предпочтителен, даже если его действие существенно сказывается на температуре тела животного.

У пациентов, страдающих гипертиреоидозом, после проведения тиреоидэктомии иногда может проявиться «метаболический взрыв» вследствие внезапного прерывания действия гормонов. Этот негативный эффект акцентируется с выбросом катехоламинов и ярко выраженной тахикардией, а также увеличением артериального давления и сердечными аритмиями, которые ассоциируются с гипоксемией и ацидозом и могут прогрессировать в направлении фатальной вентрикулярной фибрилляции. У такой категории пациентов отмечают увеличение системного метаболизма и потребности в кислороде и энергии (Feldman E.C., Nelson R.W., 1996), что усугубляет гипоксемию. Следовательно, животные с данным заболеванием нуждаются в адекватном назначении кислорода и проведении обязательной интубации. Оксигенотерапию во время и после проведения анестезии рекомендует во всех случаях.

* Локо-региональная анестезия - см. журнал «Ветеринар», N4, 2001, стр. 36-38; 39-47.

Фото 2. Кошка, страдающая гипертиреоидозом, подверженная анестезии для забора биопсии образований на кожном покрове: осуществление инфильтрационной анестезии кожного покрова с помощью локальных анестетиков (смесь лидокаина и бупивакаина) дает возможность меньшего назначения ингаляционного анестетика (изофлюрана).

Фото 3. Оксиметрический капнограф (CO2SMO) обеспечивает контроль насыщения гемоглобина кислородом и углекислого газа на выдохе, а также позволяет отслеживать частоту работы сердца и дыхательных циклов. Осциллоскоп (Sirecust 402) позволяет следить за показаниями ЭКГ, а также осуществлять прямой замер артериального давления.

Локо-региональную анестезию* также применяют по мере возможности, что позволяет обеспечить оптимальную анальгезию (фото 2). Очень хорошего эффекта добиваются, сочетая применение местной инфильтрационной, проводниковой или эпидуральной анестезии в зависимости от хирургической манипуляции, особенно если ее применять сразу после вводного наркоза. Это позволяет добиться выраженного снижения (от 40 до 70%) количества необходимых агентов для поддержания общей анестезии (Troncy E., Keroak S., 1999). С другой стороны, применение локо-регио- нальной анестезии позволяет блокировать нервную трансмиссию и избежать проявления постоперационных нейропатических

Фото 4. Кошка, обогреваемая с помощью сушителя на постоперационный период. Несмотря на грубость данного метода, он обладает высокой эффективностью, удобен в применении, менее

дорогостоящий и позволяет контролировать температуру.

Фото 5. Пример собаки, страдающей гипотиреоидозом, не подверженной лечению и, следовательно, имеющей повышенный риск осложнения во время проведения анестезии. Животное имеет избыточный вес, низкую сократительную способность миокарда и атриальную фибрилляцию.

болевых реакций по причине избыточной ноцицепции. В таблице 2 резюмируются схемы для проведения анестезии у кошек, страдающих гипертиреоидозом.

При поддерживающей общей анестезии (фото 3) осуществляют контроль за: частотой работы сердца, респираторным аппаратом, цветом слизистых и временем наполнения капилляров, картиной оперируемого участка и дополнительной информацией, которую получают при мониторинге функциональной деятельности сердечнососудистой и респираторной систем. Детектор остановки дыхания, пищеводный стетоскоп и электрокардиограмма являются наиболее точными методами контроля, ко-

торые необходимы для проведения анестезии. Отслеживание артериального давления, капнография - наиболее чувствительные способы контроля на данный момент. Они позволят выявлять ранние признаки возникновения аномалий со стороны артериального давления, сердечно-сосудистой и респираторной систем.

Поддержание температуры тела имеет очень большое значение. В связи с этим на постоперационный период рекомендуют использовать покрытия (типа одеяла), теплые грелки, теплый коврик или калорифер. Раствор перед проведением инфузионной терапии предварительно необходимо подогреть (37о С), а также исключить возможность прямого контакта тела животного с металлическим столом. Инфузионная терапия (5-10 мл/кг/час во время анестезии) обеспечивает перфузию органов, в том числе печени и почек, а также поддерживает артериальное давление. Выбор инфузионной смеси определяется характером расстройства электролитного баланса. Чаще используют полиионный раствор, такой как Рингера-Лактат, который очень хорошо зарекомендовал себя на практике. Некоторые авторы рекомендуют добавлять глюкозу (до

5%) в инфузионные смеси для предупреж- 37 дения гипогликемии у животных с повышен-

ным потреблением энергии (Paddleford R.R., Harvey R.C., 1996).

Рекомендации на постоперационный период

Кошка должна быть помещена в теплое, комфортабельное и обеспечивающее изоляцию от посторонних шумов помещение (фото 4). Внутривенно инфузию назначают с учетом минимальных потребностей организма, что позволяет исключить его перегрузку в случае кардиопатии. Схему анальгезии адаптируют в зависимости от вида вмешательства и степени манифестации боли у животного (Troncy E., Keroak S., 1999). При необходимости могут быть назначены наркотические аналгетики группы морфина. Если выбор пал на применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), то очень важно назначение инфузии. Применение НПВС противопоказано при хронической почечной недостаточности.

ГИПОТИРЕОИДОЗ У СОБАКИ

Гипотиреоидоз - это эндокринопатия собак, которую наблюдают у 0,2 - 0,64% среди представителей популяции данного вида (Panciera D.L., 1998). Больное животное без предварительной терапии по разным причинам имеет осложнения после проведения хирургической операции и анестезии. Манифестации со стороны кожного покрова, сердечно-сосудистой системы, метаболизма и нейромышечного соединения вполне

возможны при развитии хронической недостаточности выработки гормонов щитовидной железы.

Кожная форма нарушений проявляется довольно часто (билатеральная и симметричная алопеция, себоррея, пиодермит или микседема*). Такого рода осложнение требует длительного восстановления, происходит инфицирование ран условно-пато- генной флорой. Снижение основного метаболизма может способствовать развитию ожирения (фото 5), гипотермии и редукции скорости элиминации лекарственных препаратов. Накопление жира в грудной и брюшной полости может ограничивать амплитуду экскурсии стенок грудной клетки.

Нарушения со стороны сердечно-сосуди- стой системы (сниженная сократительная способность миокарда, брадикардия, гипотензия, дизритмия) часто протекают субклинически и могут усугубляться при общей анестезии (Trim C.M., 1993). Также возможны многочисленные осложнения неврогенной природы, которые включают локальные генерализованные нейропатии, нарушения на уровне центральной нервной системы. Они могут вызывать очень серьезные последствия, в частности, на уровне респира-

38 торной системы. Слабость респираторных мышц, паралич гортани, мегаэзофагия - лишь небольшая часть примеров. Гиповентиляция, дыхательная недостаточность вследствие коллапса гортани и аспирационные пневмонии представляют вполне реальный риск (Paddleford R.R., Harvey R.C.,

*Микседема (Ord. 1877) (гр. muxa, слизь; oidema, вздутие) [англ. myxoedema, амер. myxedema]. Нарушение характеризующееся клиническим проявлением в виде инфильтрации слизистых оболочек, через торможение всех функций завершаясь относительным снижением базального метаблизма, ригидностью и нарушением интелектуальной способности более или менее выраженной и, что касается детей, остановкой развития и не проявлением пубертатности. Она возникает при подавлении функции щитовидной железы. Мы различаем три причины ее появления:

1.Возникающая спонтанно у взрослых или при пахидермальной кахексии (Charcot);

2.врожденная или микседематозная идиотия (Bourneville, 1982), вызванная врожденным отсутствием тела щитовидной железы;

3.постоперационная или струмипривная (вызванная отсутствием щитовидной железы) кахексия.

Кожная ограниченная или атипичная микседема. [англ. pretibial myxoedema]. Син. муцинозная (слизистая) папулезная (Dalton et Seidell, 1953), лихеноидно фибро-муциноидная (Lorincz, 1953), муцинозно-кожная склеро-папулезная (Gutkow, 1955). Редкое заболевание, полностью лишенное связи с недостаточностью щитовидной железы или присутствия муцина, и по данным Graciansky и Boulle (1956) различают 2 варианта:

1.Миксодематозный лихеноид (или лихеноидная миксодема или туберозная микседема JadassohnDoesseker) характеризуется наличием розовых диссеменированных папул и иногда инфильтрацией в виде карты на кожном покрове и эритемы; эта патология может эволюционировать в летальную кахексию.

2.Ограниченная претибиальная михедема (или заболевание Keining-Cohen), проявляющаяся при завершении антитироидной терапии у страдающего диффузным токсическим зобом, характеризующаяся большими узлами или бляшками с иррегулярным рельефом розово-филетового цвета или элефантиозом на обеих конечностях с сосцевидной картиной, а также с бордавчатостью и сероватым оттенком кожного покрова.

т.д.), так как это позволяет животному обрести активное состояние. Отмечено, что общая анестезия, стресс и некоторые лекарственные препараты (кортикостероиды, антибиотики, антиконвульсивные препараты и т.д.) позволяют снизить тироксинемию. Оценку контроля на гипотиреоз не следует осуществлять одновременно с хирургическим вмешательством.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные положения

-Обследование кошки с гипертиреоидозом перед проведением анестезии необходимо для выявления осложнений или сопутствующих заболеваний.

-Премедикацию кошек с гипертиреоидозом осуществляют путем сочетанного введения препарата с седативным эффектом и производного морфина; пропофол является идеальным анестетиком для проведения индукционной анестезии, тогда как изофлюран очень хорошее средство для обеспечения поддерживающей анестезии.

-До того, как приступить к хирургическому лечению собаки с гипотиреоидозом, необходимо добиться у пациента состояния эутиреоза.

-Премедикацию у собак, страдающих гипотиреоидозом, осуществляют преимущественно сочетание гликопирролата с производными морфина. Пропофол и тиопентал обеспечивают оптимальную индукционную анестезию; смесь кислорода и изофлюрана является наиболее приемлемой для поддержания анестезии.