Клинико-Диагностическнй Центр мгмсу
Вопросы для сбора анамнеза
Плановое посещение Посещение по острой боли
Фамилия Ими Отчество |
Пол |
Возраст |
Рост/вес | ||||
Ю-в Е..Б. |
м |
36лет |
| ||||
Ваше эмоциональное состояние: безразличие, тревожное, страх перед лечением |
да |
нет | |||||
Были ли у Вас осложнения, свяазанные с анестезией или седацией (прием седативных. успокаивающих препаратов)? |
да |
нет | |||||
Были ли у Вас аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты и т.п.? |
да |
нет | |||||
К каким лекарственным препаратам у Вас непереносимость (аллергия)? |
да |
нет | |||||
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты? |
да |
нет | |||||
Если да, то какие? |
да |
нет | |||||
Болеете ли Вы в данный момент ОРЗ, гриппом, герпесом? |
да |
нет | |||||
Страдаете ли Вы бронхиальной астмой или астматическим бронхитом? |
да |
нет | |||||
Случались ли у Вас ранее нарушения мозгового кровообращения (инсульт)? |
да |
нет | |||||
Бывают ли у Вас обмороки, пониженное артериальное давление (гипотоиия)? |
да |
нет | |||||
Обнаруживается ли у Вас повышенное артериальное давление (гипертония)? |
да |
нет | |||||
Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу аритмии (нарушение ритма сердца)? |
да |
нет | |||||
Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу ИБС и стенокардии? |
да |
нет | |||||
Был ли у Вас инфаркт миокарда? Когда? |
да |
нет | |||||
Бывают ли у Вас длительные кровотечения, нарушения свертываемости крови? |
да |
нет | |||||
Имеются ли у Вас заболевания щитовидной железы? |
да |
нет | |||||
Страдаете ли Вы заболеванием почек? |
да |
нет | |||||
Страдае те ли Вы заболеванием печени? |
да |
нет | |||||
С традаете ли Вы эпилепсией (судорожным синдромом)? |
да |
нет | |||||
Наблюдается ли у Вас повышение уровня глюкозы (сахара) в крови (диабет)? |
да |
нет | |||||
Больны ли Вы ревматизмом, ревматоидным артритом? |
да |
нет | |||||
Страдаете ли Вы глаукомой? |
да |
нет | |||||
Подвергались ли Вы действию радиации или токсических веществ? |
да |
нет | |||||
Для женщин: наличие беременности или кормление грудью в настоящее время? |
да |
нет | |||||
Болеете ли Вы (был ли у Вас) гепатит (желтуха), сифилис, туберкулез? |
да |
нет | |||||
Являетесь ли Вы ВИЧ инфицированным? |
да |
нет | |||||
Укажите, если у Вас какие-либо другие сопутствующие заболевания или перенесенные операции |
да |
нет |
Полнись пациента
Приложение № 8 к Положению об оказании медицинской помощи в Московском государственном медико-стоматологическом университете от 15.12.2009 года
Соглашение
Об объеме и условиях медицинских услуг, предоставляемых за счет средств федерального бюджета, в клинических структурных подразделениях
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическнй университет», при обращении пациентов в плановом порядке (добровольное информированное согласие)
г. Москва « » 20
Я, пациент Ю-в Е..Б. ,
медицинская карта № , желаю получить в плановом порядке бесплатные
медицинские услуги в клинических структурных, подразделениях (далее - КСП) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (далее - МГМСУ), при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
Я, получив от сотрудников МГМСУ полпую и достоверную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в МГМСУ в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, выражаю свое желание и согласие на оказание мне бесплатных медицинских услуг медицинским персоналом КСП МГМСУ при участии обучающихся (студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, курсантов) под контролем медицинского персонала КСП МГМСУ, замещающих штатные должности в КСП МГМСУ (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.01.2007 № 30 «Об утверждении Порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам»).
Мне разъяснено и я согласен(на) с тем, что проводимое лечение не может гарантировать 100% положительный результат, и что при выполнении медицинских услуг, и после них, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения, обусловленные биологическими особенностями организма и прочими причинами. Не связанными с медицинским вмешательством.
Я согласен с тем, что в случаях, когда медицинские услуги оказаны с соблюдением установленных стандартов и требований, МГМСУ не несет ответственности за возникновение побочных эффекте и осложнений.
Я согласен с тем, что для достижения положительных результатов обследования и лечения я должен (на) выполнять все назначения, рекомендации и советы медицинских работников МГМСУ.
Я добровольно, без какого-либо принуждения, выражаю согласие с видами и объемом медицинских услуг, а также планом лечения, определенными врачом для диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в связи с моим заболеванием (код по МКБ-10).
Я проинформирован(а), что в связи с имеющимся у меня заболеванием я могу получить медицинскую помощь в других медицинских учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанных медицинских услуг в КСП МГМСУ.
Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества и недостатки предложенных мне медицинских услуг и даю согласие на их применение.
Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы.
Пациент: МГМСУ:
(подпись шшкепта) (расшифровка подою) (подпись) (Ф.И.О. ответственного
З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Клинический анализ крови
с оценкой интоксикации организма
Фамилия, И.О. Ю-в Е..Б.Возраст 36лет. Дата ХХХХХХХ
|
Гемоглобин |
Эритроциты |
Цветовой показатель |
Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците |
СОЭ |
Лейкоциты | |||||||||||
Норма |
М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л |
М 4,0 - 5,01012 /л Ж 3,9 - 4,7 1012 /л |
0,85 - 1,05 |
30 - 35 пг |
М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч |
3,5 - 9,0 109 /л | |||||||||||
Результат |
128 |
4,1 |
0,9 |
|
8 |
9,3 | |||||||||||
|
Лимфоциты |
Моноциты |
Нейтрофилы |
Эозинофилы |
Базофилы | ||||||||||||
|
|
|
Миелоциты |
Метамиело-циты |
Палочкоядерные |
Сегменто-ядерные |
|
| |||||||||
Норма |
19 - 40 % 1,20 - 3,0 109/л |
3 -10 % 0,09 - 0,6109 /л |
0 %
|
0 % |
1 - 5 % 0,04 - 0,3 109/л |
47 - 72 % 1,9 - 5,5109/л |
1 - 5 % 0,02 - 0,3 109/л |
0 - 1 % 0 - 0,07109 /л | |||||||||
Результат |
37 |
3,5 |
0 |
0 |
7 |
71 |
1,5 |
0 |
Морфология.
Нейтрофилы : Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -
Лимфоциты : Большие - Широкоплазменные -
Эритроциты : Анизоцитоз - Пойкилоцитоз - Гипохромия -
Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы:0
(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)
Подпись_______________
МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Исследование крови