Антибиотики — Венгеровский
.pdfВведение
костей в длину, эмаль зубов при этом истончается и приобретает серо-коричневый цвет.
В пожилом возрасте ухудшаются метаболизм и выведение ле карственных средств. Это становится причиной повышенной ототоксичности аминогликозидов.
Терапевтическое действие противомикробных препаратов изме няется у людей с генетическими и метаболическими аномалиями. При дефекте глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах левомицетин, сульфаниламиды и нитрофураны могут вызывать гемо лиз. Побочные эффекты изониазида намного более выражены при низкой интенсивности реакции ацетилирования в печени.
Риск токсического влияния химиотерапевтических средств по вышается при беременности. Известно много случаев глухоты у детей, если мать во время беременности принимала аминоглико зиды. Тетрациклины, связываясь с ионами кальция, нарушают формирование костей и зубов у плода. У беременных женщин тет рациклины могут вызывать жировую дистрофию и некроз печени, панкреатит, патологию почек.
Многие химиотерапевтические средства поступают в грудное молоко. Сульфаниламиды, присутствуя в грудном молоке в очень
небольших |
количествах, способны |
вызывать у младенцев |
гемолиз |
и ядерную |
желтуху. |
|
|
Активности противомикробных |
средств противостоят |
механиз |
|
мы формирования резистентности у патогенных микроорганизмов. Различают природную и приобретенную резистентность:
•природная резистентность характеризуется отсутствием у мик роорганизмов мишени для действия препаратов или ее недоступ ностью вследствие низкой проницаемости барьеров или первичной ферментативной инактивации;
•приобретенная резистентность формируется в результате спон танных мутаций у микроорганизмов с последующей селекцией резистентных штаммов под влиянием химиотерапевтических пре паратов (селективное давление).
Описано большое количество штаммов стафилококков, пневмо кокков, энтерококков, гонококков, синегнойной палочки, ацинегобактера, бактероидов, обладающих приобретенной резистентно стью. За последние годы частота выделения энтерококков, не реа-
Введение
Таблица 8
Проблема резистентности грамположительных микроорганизмов
Микроорганизмы |
Современная |
Перспектива |
|
ситуация |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Стафилококки |
Увеличение выделения мети- |
Появление метициллинре- |
|
|
циллинрезистентных штам |
зистентных штаммов в по |
|
|
мов в стационаре |
пуляции (при внебольнич- |
|
|
|
ных инфекциях) |
|
|
|
|
|
Г е м о л и т и ч е с к и е |
Большинство штаммов со |
Появление штаммов, рези |
|
стрептококки |
храняет чувствительность к |
стентных к р-лактамным |
|
|
бензилпенициллину |
антибиотикам |
|
|
|
|
|
Пневмококки |
Появление пенициллинрези- |
Распространение, пени- |
|
|
стентных штаммов, сохране |
ц и л л и н р е з и с т е н т н ы х |
|
|
ние клинической эффектив |
штаммов, снижение эф |
|
|
ности р-лактамов |
фективности р-лактамов |
|
|
|
|
|
Энтерококки |
Появление в отделениях ре |
Распространение резис |
|
|
анимации и интенсивной те |
тентных штаммов в нереа |
|
|
рапии штаммов, резистент |
нимационных отделениях |
|
|
ных к гликопептидам |
|
|
|
|
|
гирующих на ванкомицин, возросла с 1 до 18%, количество штам мов золотистого стафилококка, резистентных к метициллину, уве личилось до 20-30% (табл. 8).
Резистентность микроорганизмов к химиотерапевтическим сред ствам обусловлена рядом механизмов. Хронологическая последо вательность их открытия определялась уровнем развития биохи мии:
•в 1950-60-е годы успехи энзимологии привели к открытию ферментативной инактивации антибиотиков;
•в 1970-е годы с помощью методов изучения белкового синтеза
вбесклеточных системах стала известна резистентность на уровне клеточных мишеней;
•в 1980-90-е годы на основании данных о субклеточной и моле кулярной организации клеточной стенки, периплазматического пространства и цитоплазматической мембраны установили учас тие этих структур в формировании резистентности (дефекты пориновых белков, изменение рН и осмотического давления внекле точной среды, недостаток энергии для функционирования транс портных систем в анаэробных условиях);
24 |
|
• |
Введение |
|
|
||
|
|
» в конце 1990-х годов была сформулирована концепция под держания гомеостаза микробной клетки за счет систем энергоза висимого активного выброса ксенобиотиков.
Новый механизм резистентности обусловлен повышением в цитоплазматической мембране количества специфических белков (помпы). У грамположительных бактерий помпы выбрасывают ксе нобиотики в окружающую среду; у грамотрицательных бактерий функционируют трехкомпонентные помпы - транспортер через цитоплазматическую мембрану, белковые каналы клеточной стен ки и линкерный белок периплазматического пространства. Линкерный белок связывает транспортер с белком-каналообразовате- лем. Под выходами каналов локализованы р-лактамазы, что обес печивает кооперацию различных механизмов резистентности. Ак тивному выбросу из микробных клеток подвергаются р-лактамы, макролиды, тетрациклины, фторхинолоны.
Приобретенная резистентность возникает в результате мутаций генов, локализованных в хромосомах и плазмидах. Хромосомные гены передаются по вертикали от материнской к дочерним мик робным клеткам. Плазмидные гены распространяются по горизон тали от' микроорганизмов-доноров к реципиентам с помощью ме ханизмов трансдукции, трансформации и конъюгации. Известно, что метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка появились в результате клонирования немногих линий, имеющих хромосомный ген тесА. Данный ген кодирует синтез пенициллинсвязывающих белков с низким аффинитетом. Напротив, ген ста филококков, несущий информацию о продукции р-лактамаз, ло кализован в плазмидах и передается от одного микроорганизма к другому.
Выявлены ранее неизвестные механизмы распространения ре зистентности:
•участие в горизонтальном транспорте не только плазмид, но и значительно меньших по размерам сегментов ДНК (конъюгативные транспозоны);
•ретранспорт, когда плазмида донора формирует коинтеграт с плазмидой реципиента, обогащается новыми генами, а затем воз вращается в клетку донора.
Гены, кодирующие резистентность, могут стабильно существо вать, будучи невостребованными, в отсутствие селективного дав-
Введение
ления. Исчезнув из патогенных микроорганизмов, они задержива ются в комменсалах человека или почвенной микрофлоре. Из это го резерва гены резистентности легко черпаются патогенными микроорганизмами в случаях нового появления противомикроб ных средств как агентов, осуществляющих селекцию.
Самые мощные факторы селекции резистентных клонов - ин тенсивное использование химиотерапевтических средств в стацио нарах, чрезмерное их назначение в амбулаторной практике (на пример, макролидов и фторхинолонов), включение антибактери альных веществ в средства гигиены (триклозан), применение ан тибиотиков в животноводстве (авапарцин).
Профилактика резистентности инфекционных агентов - важней ший показатель качества лечения, который требует повышенного внимания (табл. 9). Следует с осторожностью назначать антибио-
|
Таблица 9 |
|
Профилактика резистентности микроорганизмов |
||
|
||
Меры по ограничению развития резистентности микроорганизмов |
||
|
|
|
В стационаре |
В популяции |
|
|
|
|
Ограничение применения химиоте |
Запрет безрецептурного отпуска химио |
|
рапевтических средств: |
терапевтических средств |
|
• запрет профилактического назна |
|
|
чения (только предоперационная |
|
|
профилактика) |
|
|
• назначение по строгим показани |
|
|
ям |
|
|
• назначение согласно формулярам |
|
|
(протоколам) |
|
|
|
|
|
Рациональное использование хими |
Ограничение применения химиотерапев- |
|
отерапевтических средств: |
гических средств при небактериальных |
|
• микробиологический мониторинг |
инфекциях дыхательных путей (острый |
|
• внедрение программ химиотерапии |
фарингит, ларингит, трахеит, бронхит) и |
|
лихорадке неясной этиологии |
||
Ограничение контактного заражения: |
||
Ограничение применения химиотерапев |
||
• использование перчаток, мытье рук, |
||
тических средств, способствующих се |
||
изоляция заразных больных |
||
лекции резистентных штаммов (назначе |
||
|
||
• выявление и лечение носителей |
ние макролидов при респираторных ин |
|
метициллинрезистентных штаммов |
фекциях) |
|
золотистого стафилококка |
|
|
Информация врачей о рациональном до |
||
|
||
|
зировании химиотерапевтических |
|
|
средств |
|
|
|
|
Введение
26
тики с длительным периодом полуэлиминации - тейкопланин, азитромицин, так как они надолго сохраняются в тканях в низких концентрациях, вызывая селекцию резистентных штаммов. Прав да, даже строгое соблюдение всех правил не исключает появления новых проблем. В одном из крупных госпиталей сокращение по требления цефалоспоринов на 80% для предотвращения резистен тности энтеробактерий привело к повышенному использованию имипенема, что способствовало росту числа резистентных к этому антибиотику штаммов синегнойной палочки.
При комбинированном применении противомикробных средств необходимо учитывать их взаимодействие на уровне как организ ма больного, так и возбудителя инфекции. Эффективность комби нации можно предсказать, исследуя влияние препаратов на рост микроорганизмов in vitro. Предложено 2 варианта экспериментов. Во-первых, изучают действие двух противомикробных средств в уменьшенных концентрациях на рост бактерий в культуре, спустя 18 ч оценивают, как изменяется МПК одного препарата под влия нием другого. Потенцированный синергизм (супераддиция) возни кает, если химиотерапевтические средства в концентрациях, со ставляющих 25% от МПК, подавляют рост колоний микроорга низмов в такой же степени как один препарат в концентрации, равной МПК. Это означает, что одно противомикробное средство повышает чувствительность микроорганизмов к действию другого:
•сульфаниламиды и триметоприм ингибируют различные эта пы синтеза тетрагидрофолата;
•ингибиторы Р-лактамаз защищают от гидролиза полусинтети ческие пенициллины;
•Р-лактамы, нарушающие образование клеточной стенки, по вышают проникновение аминогликозидов к рибосомам микроор ганизмов.
При суммированном синергизме (аддиция) эффект достигается от концентраций, составляющих 50% МПК. В данном случае пре параты влияют на микроорганизмы независимо друг от друга. Антагонизм характеризуется угнетением роста микроорганизмов при внесении в культуру 2 препаратов в концентрациях, превы шающих 50% МПК.
Во втором варианте экспериментов количественно определяют степень противомикробной активности. В идентичные культуры вносят одно противомикробное средство или комбинацию препара-
Введение
тов. О синергизме свидетельствует уменьшение количества микро организмов в 100 раз и более, об антагонизме - значительное их увеличение.
Противомикробные средства с различным спектром действия комбинируют для лечения инфекций, вызванных ассоциацией бак терий. Такая этиология характерна для абсцессов брюшной полос ти, печени, головного мозга, инфекционных заболеваний мочепо ловой системы. При перфорации толстого кишечника брюшная полость контаминируется энтеробактериями, анаэробными и аэроб ными кокками (стрептококки), анаэробными бактериями (клостридии, бактероиды). Для подавления энтеробактерий используют аминогликозиды, для ликвидации анаэробов применяют клиндамицин. Необходимость совместного применения препаратов сни зилась после внедрения в клиническую практику новых Р-лакта мов с широким спектром действия - цефотетана, цефтизоксима, тикарциллина/клавулоната, карбапененов.
К назначению нескольких препаратов прибегают при стартовой эмпирической химиотерапии тяжелых инфекций. Лекарственные средства выбирают в зависимости от клинической картины забо левания и возможной этиологической роли микроорганизмов.
При ряде инфекций клинически доказан синергизм противо микробных средств и подобраны их рациональные сочетания. Так, при эндокардите, вызванном энтерококками или зеленящими стреп тококками, наиболее выраженное терапевтическое действие ока зывает комбинация бензилпенициллина и гентамицина. Для лече ния инфекций, вызванных синегнойной палочкой, у пациентов с нейтропенией недостаточно назначения только препаратов пени циллина (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин). Стойкое излечение таких больных обеспечивает добавление гентамицина. При криптококковом менингите применяют совместно флуцитозин и амфотерицин В.
Комбинированная химиотерапия показана также для преодоле ния резистентности микроорганизмов. Если штаммы, резистент ные к одному препарату, встречаются с частотой 107, штаммы, не реагирующие на другой препарат, - с частотой 106, то частота вы явления микроорганизмов, резистентных к обоим средствам, со ставляет всего 1013. Применение нескольких препаратов рассмат ривают как непременное условие успешного лечения туберкулеза.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица |
10 |
Применение противомикробных средств для терапии инфекционных заболеваний |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Микроорганизмы |
|
|
Заболевания |
Противомикробные |
средства |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Первый выбор |
Второй выбор |
|
Третий выбор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Грамположительные кокки |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Золотистый |
|
|
Бактериемия |
|
|
Чувстви |
Оксациллин |
Цефалоспорин |
|
Клиндамицин |
|
|
стафилококк |
|
|
Абсцессы |
|
|
тельный к |
|
(D |
|
Эритромицин |
|
|
{Staphylococcus |
aureus) |
|
Эндокардит |
|
|
метицилли- |
|
Ванкомицин |
|
Ко-тримоксазол |
|
|
|
|
|
Пневмония |
|
|
ну |
|
|
|
+ рифампицин |
|
|
|
|
|
Гнойные осложнения |
ран |
|
|
|
|
Ципрофлоксацин |
|||
|
|
|
Остеомиелит |
|
|
|
|
|
|
+ рифампицин |
|
|
|
|
|
Артрит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пищевые |
отравления |
|
|
Устойчивый |
Ванкомицин |
Ципрофлокса- |
|
Ко-тримоксазол |
|
|
|
|
Синдром |
токсического |
к метицил- |
|
цин + рифампи- |
+ рифампицин |
|
|||
|
|
|
шока |
|
|
|
лину |
|
цин |
|
Линезолид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемолитический |
|
|
Бактериемия |
|
|
|
Бензилпени- |
Цефалоспорин |
|
Эритромицин |
|
|
стрептококк группы А |
|
Скарлатина |
|
|
|
циллин |
(I) |
|
Клиндамицин |
|
||
{Streptococcus |
|
|
Фарингит |
|
|
|
Амоксициллин |
Ванкомицин |
|
|
|
|
pyogenes) |
|
|
Средний отит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синусит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пневмония |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Менингит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рожа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пиодермия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гнойные |
осложнения |
ран |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемолитический |
|
|
Бактериемия |
|
|
|
Бензилпени- |
Цефалоспорин |
|
Ванкомицин |
|
|
стрептококк группы В |
|
Эндокардит |
|
|
|
циллин или |
(D |
|
|
|
||
{Streptococcus |
|
|
|
|
|
|
|
ампициллин |
|
|
|
|
agalactiae) |
|
|
|
|
|
|
|
± аминоглико- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. |
10 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Микроорганизмы |
|
|
Заболевания |
|
Противомикробные |
средства |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Первый выбор |
Второй выбор |
|
Третий выбор |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Менингит |
|
|
|
Те же антибио |
Цефотаксим |
|
Левомицетин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тики |
или цефтриак- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Зеленящий стрепто |
|
Бактериемия |
|
|
|
Бензилпени- |
Цефтриаксон |
|
Ванкомицин |
|
||
кокк {Streptococcus |
|
Эндокардит |
|
|
|
циллин ± |
|
|
|
|
||
vkidans) |
|
|
|
|
|
|
|
гентамицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Стрептококк(анаэроб |
|
Бактериемия |
|
|
|
Бензилпени- |
Цефалоспорин |
|
Левомицетин |
|
||
ные штаммы) |
|
|
Абсцесс мозга |
|
|
|
циллин |
(1) |
|
Эритромицин |
|
|
|
|
|
Другие абсцессы |
|
|
|
|
Клиндамицин |
|
|
|
|
|
|
|
Синусит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндокардит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пневмококк |
|
|
Отит |
|
|
|
Чувствитель |
Бензилпени- |
Цефалоспорин |
|
Левомицетин |
|
(Streptococcus |
|
|
Синусит |
|
|
|
ный к |
циллин |
(1) |
|
Макролид |
|
pneumoniae) |
|
|
Пневмония |
|
|
бензилпени- |
Амоксициллин |
Ко-тримокса |
|
Клиндамицин |
|
|
|
|
|
Артрит |
|
|
|
циллину |
|
зол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Устойчивый к |
Цефотаксим |
Клиндамицин |
|
Левомицетин |
|
|
|
|
|
|
|
|
бензил- |
или цефтриак- |
|
|
Ко-тримоксазол |
|
|
|
|
|
|
|
|
пенициллину |
сон |
|
|
Линезолид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Менингит |
|
|
Чувствитель |
Бензилпени- |
Цефотаксим |
|
Левомицетин |
|
|
|
|
|
Эндокардит |
|
|
ный к |
циллин |
или цефтриак |
|
Линезолид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бензилпени- |
|
сон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
циллину |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
|
Заболевания |
|
Противомикробные |
средства |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Первый выбор |
Второй выбор |
|
Третий выбор |
|
|
|
|
Устойчивый к |
Цефотаксим + |
Левомицетин |
|
|
|
|
|
|
бензил- |
рифампицин |
|
|
|
|
|
|
|
пенициллину |
Ванкомицин |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
рифампицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
цефотаксим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Энтерококки |
Бактериемия |
Бензилпени- |
|
Ванкомицин + |
|
Линезолид |
||
(Enterococcus faecium, Е. |
Эндокардит |
|
|
циллин или |
|
гентамицин |
|
|
faecalis) |
|
|
|
ампициллин |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
гентамицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекция |
мочевыводя- |
Бензилпени- |
|
Ванкомицин |
|
Ципрофлоксацин |
|
|
щих путей |
|
|
циллин или |
|
|
|
|
|
|
|
|
ампициллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Грамотрицательные кокки |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гонококк |
Гонорея |
|
Чувствитель |
Бензилпени- |
|
Цефтриаксон, |
|
Эритромицин |
{Neisseria |
|
|
ный к |
циллин + |
|
цефиксим или |
|
Ципрофлокса |
gonorrhoeae) |
|
|
бензилпени- |
пробенецид |
|
цефокситин |
|
цин или |
|
|
|
циллину |
Ампициллин |
|
Доксициклин |
|
офлоксацин |
|
|
|
|
или амоксицил |
|
|
|
|
|
|
|
|
лин + пробене |
|
|
|
|
|
|
|
|
цид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продуцирую |
Цефтриаксон |
Цефокситин |
|
Ципрофлокса |
|
|
|
|
щий р- |
или цефиксим |
|
|
цин или |
|
|
|
|
лактамазу |
|
|
|
|
офлоксацин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
Заболевания |
Противомикробные средства |
||||
|
|
|
||||
Первый выбор |
Второй выбор |
Третий выбор |
||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
Менингококк |
Менингит |
Бензилпени- |
Цефотаксим или |
Левомицетин |
||
{Neisseria |
meningitidis) |
|
циллин |
цефтриаксон |
|
|
|
|
|
|
|
||
Моракселла |
Отит |
Амоксициллин/ |
Цефалоспорин |
Ципрофлокса |
||
(Moraxelia |
|
Синусит |
клавулонат |
(II или III) |
цин |
|
catarrhalis) |
|
Пневмония |
Ампициллин/ |
|
Эритромицин |
|
|
|
|
сульбактам |
|
|
|
|
|
|
Ко-тримокса |
|
|
|
|
|
|
зол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Грамположительные |
бактерии |
|
|
|
Возбудитель сибирской |
«Злокачественный карбункул» |
Бензилпени- |
Эритромицин |
Цефалоспорин |
||
язвы |
|
Пневмония |
циллин |
Доксициклин |
(I) |
|
(Bacillus |
anthracis) |
|
|
|
Левомицетин |
|
|
|
|
|
|
||
Коринебактерия |
Фарингит |
Эритромицин |
Клиндамицин |
Цефалоспорин |
||
дифтерии |
|
Ларинготрахеит |
|
|
(1) |
|
{Coryn ebacterium |
Пневмония |
|
|
Рифампицин |
||
diphtheriae) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Дифтероиды |
Бактериемия |
Бензилпени- |
Бензилпеницил- |
|
||
|
|
Эндокардит |
циллин ± |
лин + рифампи |
|
|
|
|
|
аминогликозид |
цин |
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
Ампициллин/ |
|
|
|
|
|
|
сульбактам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листерия |
|
Бактериемия |
Бензилпени- |
Ко-тримоксазол |
Эритромицин |
|
(Listeria |
monocytogenes) |
|
циллин или |
|
Левомицетин |
|
|
|
|
ампициллин ± |
|
|
|
|
|
|
аминогликозид |
|
|
|
|
|
Менингит |
Те же антибио |
Ко-тримоксазол |
- |
|
|
|
|
тики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
Заболевания |
Противомикробные |
средства |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
Первый выбор |
Второй выбор |
|
Третий выбор |
Ююстридия газовой |
Газовая |
Бензилпени- |
Цефокситин |
|
Карбапенемы |
|
гангрены |
(Clostridium |
гангрена |
циллин |
Цефотетан |
|
Левомицетин |
perfringens) |
|
|
|
|
|
Доксициклин |
|
|
|
|
|
|
|
Клостридия |
столбняка |
Столбняк |
Бензилпени- |
Клиндамицин |
|
Доксициклин |
(Clostridium |
tetani) |
|
циллин |
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Грамотрицательные бактерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кишечная палочка |
Бактериемия |
Ампициллин + |
Аминогликозид |
|
Ко-тримоксазол |
|
(Escherichia |
coli) |
Менингит |
аминогликозид |
Азтреонам |
|
Ципрофлоксацин |
|
|
Пневмония |
Цефалоспорин |
|
|
или офлоксацин |
|
|
Диарея |
(1) |
|
|
|
|
|
Пиелонефрит |
Ко-тримокса |
Аминогликозид |
|
Азтреонам |
|
|
Цистит |
зол |
|
|
Фурадонин |
|
|
|
Ципрофлокса |
|
|
Доксициклин |
|
|
|
цин или |
|
|
|
|
|
|
офлоксацин |
|
|
|
|
|
|
Цефалоспорин |
|
|
|
|
|
|
(II) |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин + |
|
|
|
Сальмонеллы |
|
аминогликозид |
|
|
|
|
Брюшной тиф |
Ципрофлокса |
Ампициллин |
|
Левомицетин |
||
(Salmonella) |
|
Паратифы А и В |
цин или |
|
|
|
|
|
Бактериемия |
офлоксацин |
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон |
|
|
|
|
|
|
Ко-тримокса |
|
|
|
|
|
|
зол |
|
|
|
|
|
Острый гастроэнтерит |
Норфлоксацин |
Ко-тримокса |
|
Ампициллин |
|
|
|
или ципроф- |
зол |
|
|
|
|
|
локсацин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
|
Заболевания |
Противомикробные средства |
||||
|
|
|
|
|
|
||
|
Первый выбор |
|
Второй выбор |
Третий выбор |
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
Шигеллы |
Дизентерия |
Норфлоксацин |
|
Ко-тримоксазол |
Ампициллин |
||
(Shigella) |
|
|
или ципроф |
|
|
|
|
|
|
|
локсацин |
|
|
|
|
Энтеробактер |
Бактериемия |
Карбапенемы |
|
Карбоксиили |
Ко-тримоксазол |
||
(Enterobacter) |
Менингит |
|
Аминогликозид |
|
уреидопени- |
Ципрофлоксацин |
|
|
Пиодермия |
|
|
|
циллин |
или офлоксацин |
|
|
Инфекция желче- и мочевыводящих |
|
|
|
|
|
|
|
путей |
|
|
|
|
|
|
|
Гастроэнтерит |
|
|
|
|
|
|
Протей |
Инфекция |
мочевыводящих путей |
Ампициллин |
|
Цефалоспорин |
Ципрофлоксацин |
|
(Proteus mirabilis) |
Вторичный |
сепсис |
или амоксицил |
|
(II или III) |
или |
офлоксацин |
|
|
|
лин |
|
Аминогликозид |
|
|
Другие виды |
Инфекция |
мочевыводящих путей |
Аминогликозид |
|
Бензилпени- |
Азтреонам |
|
протея |
|
|
Цефалоспорин |
|
циллин + |
Карбапенемы |
|
|
|
|
(III) |
|
ингибитор р- |
|
|
|
|
|
|
|
лактамаз |
|
|
Синегнойная палочка |
Бактериемия |
Карбоксиили |
|
Цефтазидим + |
Азтреонам |
||
(Pseudomonas |
Менингит |
|
уреидопени- |
|
аминогликозид |
или карбапенемы |
|
aeruginosa) |
Эндокардит |
циллин |
|
Ципрофлокса |
-1- |
аминогликозид |
|
|
Пневмония |
|
+ аминоглико- |
-цин + карбени- |
|
|
|
|
Пиодермия |
зил |
|
циллин или |
|
|
|
|
Раневая инфекция |
|
|
пиперациллин |
|
|
|
|
Остеомиелит |
|
|
+ аминоглико |
|
|
|
|
|
|
|
|
зид |
|
|
|
Инфекция |
мочевыводящих путей |
Карбоксиили |
|
Аминогликозид |
Карбепенемы |
|
|
|
|
уреидопени- |
|
Азтреонам |
|
|
|
|
|
циллин |
|
|
|
|
|
|
|
Цефтазидим |
|
|
|
|
|
|
|
Ципрофлокса |
|
|
|
|
|
|
|
цин или |
|
|
|
|
|
|
|
офлоксацин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
Заболевания |
|
Противомикробные средства |
||||
|
|
|
|
||||
|
Первый выбор |
Второй выбор |
Третий выбор |
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Клебсиелла |
|
|
Бактериемия |
|
Цефалоспорин |
Мезлоциллин |
Карбапенемы |
(Klebsiella |
pneumoniae) |
Пневмония |
|
(II или III) + |
или пиперацил- |
|
|
|
|
|
|
|
аминогликозид |
лин + аминог |
|
|
|
|
|
|
|
ликозид |
|
|
|
|
|
|
|
Азтреонам |
|
|
|
|
Инфекция мочевыводящих |
путей |
Цефалоспорин |
Аминогликозид |
Ко-тримоксазол |
|
|
|
|
|
(II или III) |
Мезлоциллин |
Ципрофлоксацин |
|
|
|
|
|
|
или пиперацил- |
или офлоксацин |
|
|
|
|
|
|
лин |
|
Серрации |
|
|
Бактериемия |
|
Карбапенемы |
Азтреонам |
Тикарциллин/ |
(Serratia) |
|
|
Эндокардит |
|
Цефокситин, |
|
клавулонат или |
|
|
|
Пневмония |
|
цефотетан или |
|
пиперациллин/ |
|
|
|
Раневая инфекция |
|
цефалоспорин |
|
тазобактам |
|
|
|
Остеомиелит |
|
(III) |
|
|
|
|
|
Инфекция мочевыводящих |
путей |
Пенициллин |
|
|
|
|
|
|
|
щирокого |
|
|
|
|
|
|
|
спектра + |
|
|
|
|
|
|
|
аминогликозид |
|
|
Ацинетобактер |
Бактериемия |
|
Карбапенемы |
Цефалоспорин |
Ко-тримоксазол |
||
(Acinetobacter) |
|
Менингит |
|
Аминогликозид |
(III) |
|
|
|
|
|
Эндокардит |
|
|
|
|
|
|
|
Перитонит |
|
|
|
|
|
|
|
Пиодермия |
|
|
|
|
|
|
|
Инфекция мочевыводящих |
путей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемофильная |
палочка |
Средний отит |
|
Ко-тримоксазол |
Цефуроксим |
Ципрофлоксацин |
|
(Haemophilus |
|
influenzae) |
Синусит |
|
Амоксициллин/ |
аксетил |
Азитромицин |
|
|
|
Конъюнктивит |
|
клавулонат |
Амоксициллин |
|
|
|
|
Бронхит |
|
|
или ампицил |
|
|
|
|
Пневмония |
|
|
лин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
Заболевания |
Противомикробные средства |
|||||
|
|
|
|||||
Первый выбор |
Второй выбор |
Третий выбор |
|||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бактериемия |
Цефтриаксон |
Ко-тримоксазол |
|
|
|
|
|
Менингит |
или цефотаксим |
Ампициллин/ |
- |
|
|
|
|
Эндокардит |
Левомицетин |
сульбактам |
|
|
|
|
|
Эпиглоттид |
|
|
|
|
Возбудитель |
мягкого |
Мягкий шанкр |
Цефтриаксон |
Ципрофлокса |
Сульфаниламид |
||
шанкра |
|
|
|
Ко-тримоксазол |
цин |
Доксициклин |
|
(Haemophilus |
ducreyi) |
|
Эритромицин |
|
|
||
Бруцелла |
|
Бруцеллез |
Доксициклин + |
Ко-тримокса- |
Левомицетин |
||
(Brucella) |
|
|
|
гентамицин или |
зол ± гентами |
|
|
|
|
|
|
рифампицин |
цин |
|
|
|
|
|
|
Рифампицин + |
|
|
|
|
|
|
|
триметоприм |
|
|
|
Иерсинии |
|
Чума |
Стрептомицин ± |
Доксициклин |
Левомицетин |
||
Yersinia |
pestis |
|
тетрациклин |
Ципрофлокса |
|
||
|
|
|
|
|
цин |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Yersinia |
enterocolitica |
Иерсиниоз |
Ко-тримоксазол |
Цефалоспорин |
Ципрофлоксацин |
||
|
|
|
|
|
(III) |
или офлоксацин |
|
|
|
|
Сепсис |
Аминогликозид |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Левомицетин |
|
|
|
Возбудитель |
туляремии |
Туляремия |
Стрептомицин |
Доксициклин |
Левомицетин |
||
(Franciella |
|
tularensis) |
|
или |
|
Ципрофлоксацин |
|
|
|
|
|
гентамицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Пастерелла |
|
Бактериемия |
Амоксициллин/ |
Доксициклин |
|
||
(Pasteurella |
multocida) |
Менингит |
клавулонат |
Цефалоспорин |
|
||
|
|
|
Абсцессы |
Бензилпеницил |
(1) или цефтри |
- |
|
|
|
|
Раневая инфекция (укусы животных) |
лин |
аксон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
Заболевания |
Противомикробные средства |
||||
|
|
|
||||
Первый выбор |
Второй выбор |
Третий выбор |
||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
Холерный вибрион |
Холера |
Доксициклин |
Ко-тримоксазол |
Левомицетин |
||
(Vibrio cholerae) |
|
Ципрофлокса |
|
|
||
|
|
|
цин или |
|
|
|
|
|
|
офлоксацин |
|
|
|
Флавобактерия |
Менингит |
Ванкомицин |
Ко-тримоксазол |
Рифампицин |
||
(Flavobacterium |
|
|
|
|
|
|
meningosepticum) |
|
|
|
|
||
Возбудитель сапа |
Can |
Стрептомицин + |
Стрептомицин |
Меропенем |
||
[Pseudomonas |
|
|
тетрациклин |
+ левомицетин |
|
|
(Burkholderia) |
mallei] |
|
|
|
|
|
Возбудитель |
мелиоидоза |
Мелиоидоз |
Цефтазидим |
Карбапенемы |
|
|
[Pseudomonas |
|
|
или цефтриак |
Левомицетин |
|
|
(Burkholderia) |
|
|
сон |
|
|
|
pseudomallei] |
|
|
|
|
|
|
Кампилобактер |
Энтерит |
Ципрофлокса |
Эритромицин |
Клиндамицин |
||
Campylobacter |
|
цин или |
|
Азитромицин |
||
jejuni |
|
|
офлоксацин |
|
или кларитроми- |
|
|
|
|
|
|
цин |
|
Campylobacter |
Бактериемия |
Ампициллин |
Цефтриаксон |
Ципрофлоксацин |
||
fetus |
|
Эндокардит |
Гентамицин |
Карбапенемы |
или офлоксацин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Менингит |
Ампициллин |
Цефтриаксон |
Левомицетин |
|
|
|
|
|
|
||
Фузобактерия |
Гингивит |
Бензилпени- |
Метронидазол |
Эритромицин |
||
(Fusobacterium |
|
Язвенный фарингит |
циллин |
Цефалоспорин |
Доксициклин |
|
nucleatum) |
|
Абсцесс и эмпиема легких |
Клиндамицин |
(1) |
Левомицетин |
|
|
|
Инфекция половой системы |
|
|
Цефокситин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
Заболевания |
Противомикробные |
средства |
|||||
|
|
|
|
|||||
Первый выбор |
Второй выбор |
|
Третий выбор |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
Стрептобацилла |
Бактериемия |
|
Бензилпени- |
Стрептомицин |
|
Эритромицин |
||
(Streptobacillus |
|
Эндокардит |
|
циллин |
Доксициклин |
|
Левомицетин |
|
moniliformis) |
|
|
Абсцессы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Артрит |
|
|
|
|
|
Легионелла |
|
|
Болезнь легионеров |
|
Эритромицин + |
Ципрофлокса |
|
Ко-тримоксазол |
(Legionella |
pneumophila) |
|
|
рифампицин |
цин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Азитромицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
или кларитро |
|
|
|
|
|
|
|
|
мицин |
|
|
Бактероиды |
|
|
Бактериемия |
|
Карбапенемы |
Клиндамицин |
|
Левомицетин |
(Bacteroides |
|
fragilis) |
Гингивит |
|
Цефокситин |
|
|
|
|
|
|
Абсцессы брюшной |
полости |
Цефотетан |
|
|
|
|
|
|
Периодонтит |
|
Цефоперазон |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефиксим |
|
|
|
|
|
|
|
|
Метронидазол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Кислотоустойчивые бактерии |
|
|
|
|
Микобактерия туберкуле |
Туберкулез |
|
Изониазид + |
Изониазид + |
|
Рифампицин + |
||
за |
|
|
|
|
рифампицин + |
рифампицин + |
|
этамбутол + |
(Mycobacterium |
|
|
|
пиразинамид + |
этамбутол |
|
стрептомицин |
|
tuberculosis) |
|
|
|
|
этамбутол |
|
|
|
Атипичные |
микобактерии |
Диссеминированные заболевания на |
Кларитромицин |
Рифабутин |
|
Амикацин |
||
(Mycobacterium |
avium- |
фоне СПИДа |
|
+ этамбутол ± |
|
|
Рифампицин |
|
intraoellulare) |
|
|
|
|
клофазимин ± |
|
|
|
|
|
|
|
|
ципрофлокса |
|
|
|
|
|
|
|
|
цин |
|
|
|
Микобактерия лепры |
Лепра |
|
Дапсон + |
Клофазимин |
|
|
||
(Mycobacterium |
leprae) |
|
|
рифампицин |
Офлоксацин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
|
Заболевания |
|
Противомикробные |
средства |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Первый выбор |
Второй выбор |
|
Третий выбор |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Спирохеты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трепонемы |
Сифилис |
|
|
Бензилпенцил- |
Цефтриаксон |
|
Доксициклин |
|
Treponema |
pallidum |
|
|
|
лин |
|
|
|
Treponema |
pertenue |
Тропическая гранулема (фрамбезия) |
|
Бензилпени- |
Доксициклин |
|
|
|
|
|
|
|
|
циллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрептомицин |
|
|
|
Боррелии |
|
Болезнь Лайма: |
|
Доксициклин |
Амоксициллин |
|
Цефтриаксон |
|
Borrelia |
burgdorferi |
1. Хроническая кожная мигрирующая |
|
|
|
|
Азитромицин или |
|
|
|
эритема |
|
|
|
|
|
кларитромицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Тетрациклин |
|
|
2. Неврологические, кардиологические |
|
Цефтриаксон |
Бензилпеницил- |
|||
|
|
|
|
|||||
|
|
и суставные |
проявления |
|
|
лин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Borrelia |
recurrentis |
Возвратный |
тиф |
|
Доксициклин |
Эритромицин |
|
Бензилпеницил- |
|
|
|
|
|
|
|
|
лин |
Лептоспиры |
Болезнь Вейля |
|
Бензилпени- |
Доксициклин |
|
- |
||
(Leptospira) |
Менингит |
|
|
циллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Актиномицеты |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Актиномицета |
Поражение лица, шеи, органов грудной |
|
Бензилпени- |
Доксициклин |
|
Эритромицин |
||
(Actinomyces |
и брюшной полостей |
|
циллин |
|
|
|
||
israelii) |
|
|
|
|
Ампициллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нокардия |
|
Пневмония |
|
|
Ко-тримоксазол |
Миноциклин ± |
|
Карбапенемы |
(Nocardia |
asteroides) |
Абсцесс мозга |
|
Сульфаниламид |
сульфаниламид |
|
Амикацин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
клавулонат |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
Заболевания |
Противомикробные |
средства |
|||
|
|
|
|
|||
Первый выбор |
Второй выбор |
|
Третий выбор |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Другие микроорганизмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уреаплазма |
Неспецифический уретрит |
Доксициклин |
Эритромицин |
|
- |
|
(Ureaplasma |
urealyticum) |
|
|
|
|
|
Микоплазма |
«Атипичная пневмония» |
Эритромицин |
Азитромицин |
|
Моксифлоксацин |
|
(Mycoplasma |
pneumoniae) |
|
Доксициклин |
или кларитро |
|
Спарфлоксацин |
|
|
|
|
мицин |
|
|
Риккетсии |
' |
Сыпной тиф |
Доксициклин |
Левомицетин |
|
|
(Ricketsia) |
|
Болезнь Брилла |
|
|
|
|
|
|
Эндемический блошиный тиф |
|
|
|
|
|
|
Пятнистая лихорадка Скалистых гор |
|
|
|
|
|
|
Лихорадка 0 |
|
|
|
|
|
|
Везикулезный риккетсиоз |
|
|
|
|
Хламидии |
|
Пситтакоз (орнитоз) |
Доксициклин |
Левомицетин |
|
- |
Chlamydia |
psittaci |
|
|
|
|
|
Chlamydia |
trachomatis |
Венерическая лимфогранулема |
Доксициклин |
Эритромицин |
|
|
|
|
|
|
Азитромицин |
|
|
|
|
|
|
Сульфаниламид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трахома |
Доксициклин |
Эритромицин |
|
Сульфаниламид |
|
|
|
|
Азитромицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Конъюнктивит |
Доксициклин |
Эритромицин |
|
Сульфаниламид |
|
|
|
|
Азитромицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неспецифический уретрит |
Доксициклин |
Эритромицин |
|
Сульфаниламид |
|
|
Цервицит |
|
Азитромицин |
|
|
Chlamydia |
pneumoniae |
Пневмония |
Доксициклин |
Эритромицин |
|
Моксифлоксацин |
|
|
|
|
Азитромицин |
|
Спарфлоксацин |
|
|
|
|
или кларитро |
|
|
|
|
|
|
мицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 10
Микроорганизмы |
|
Заболевания |
Противомикробные средства |
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Первый выбор |
Второй выбор |
Третий выбор |
Pneumocystis |
carina |
Пневмония |
|
Легкая форма и |
Ко-тримокса |
Триметоприм- |
Атовахон |
|
|
|
|
форма средней |
зол |
дапсон |
|
|
|
|
|
тяжести |
|
Клиндамицин- |
|
|
|
|
|
|
|
примахин |
|
|
|
|
|
Тяжелая форма |
Ко-тримокса |
Пентамидин |
Триметрексат |
|
|
|
|
|
зол |
Клиндамицин- |
|
|
|
|
|
|
|
примахин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Грибы |
|
|
|
Виды Candida |
Поражение кожи и влагалища |
Кетоконазол |
Итраконазол |
- |
|||
|
|
|
|
|
или флуконазол |
|
|
|
|
|
|
|
Нистатин |
|
|
|
|
Поражение полости рта |
Кетоконазол |
Итраконазол |
|
||
|
|
|
|
|
или флуконазол |
|
|
|
|
|
|
|
Клотримазол |
|
|
|
|
|
|
|
Нистатин |
|
|
|
|
Системная инфекция |
Амфотерицин В |
|
|
||
|
|
|
|
|
± флуцитозин |
|
|
|
|
|
|
|
Флуконазол |
|
|
Coccidioides |
immitis |
Диссеминированная форма |
Амфотерицин В |
Флуконазол или |
- |
||
|
|
|
|
|
|
итраконазол |
|
|
|
Менингит |
|
|
Амфотерицин В |
Итраконазол |
- |
|
|
|
|
|
Флуконазол |
|
|
Histoplasma |
capsulatum |
Хроническая пневмония |
Кетоконазол |
Амфотерицин В |
Флуконазол |
||
|
|
|
|
|
или итракона- |
|
|
|
|
|
|
|
зол |
|
|
|
|
Диссеминированная форма |
Амфотерицин В |
Итраконазол |
- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Микроорганизмы |
Заболевания |
Противомикробные средства |
|
||||
|
|
|
|
||||
Первый выбор |
Второй выбор |
Третий выбор |
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Blastomyces |
dermatitidis |
Поражение кожи, легких, позвонков и |
Кетоконазол или |
Амфотерицин В |
- |
|
|
|
|
|
ребер |
итраконазол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Paracoccidioides |
|
Поражение кожи, слизистых оболочек и |
Кетоконазол или |
Амфотерицин В, |
- |
|
|
brasiliensis |
|
внутренних органов |
итраконазол |
затем сульфа |
|
|
|
|
|
|
|
|
ниламид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кожная форма |
ЙОДИДЫ |
Итраконазол |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поражение внутренних органов, |
Амфотерицин В |
Итраконазол |
- |
|
|
|
|
скелетных мышц и костей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Виды |
Aspergillus |
Поражение кожи, легких, сердца, |
Амфотерицин В |
Итраконазол |
Амфотерицин В |
в |
|
|
|
|
селезенки |
|
|
форме липосом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Виды |
Mucor |
|
Поражение внутренних органов |
Амфотерицин В |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cryptococcus |
neoformans |
Пневмония |
Амфотерицин В |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Менингит |
Амфотерицин В |
- |
- |
|
|
|
|
|
± флуцитозин |
|
|
|
|
|
|
|
Флуконазол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|