- •Аарон Бек, а. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери.
- •Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии. 23
- •Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии. 28
- •Глава 4. Структура терапевтического интервью. 34
- •Глава 5. Первое интервью.………………………………………………………45
- •Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. ……………………………………………………… 96
- •Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом. …………………………………………104
- •Глава 12. Депрессогенные убеждения. …………………………….…………………………115
- •Глава 13. Домашние задания как часть терапии. ………………………………………129
- •Глава 14. Технические трудности. 141
- •Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. ……………………… 151
- •Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии. ……………………….156
- •Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. ……………………167
- •Предисловие.
- •Глава 1. Обзорная.
- •Когнитивная модель депрессии.
- •Концепция когнитивной триады.
- •Структура депрессивного мышления.
- •Неправильная обработка информации.
- •Предрасположенность к депрессии.
- •Модель реципрокного взаимодействия.
- •Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии.
- •Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы.
- •Требования к когнитивному терапевту.
- •Ограничения когнитивной терапии.
- •Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии.
- •Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии.
- •Глава 4. Структура терапевтического интервью.
- •Объясните пациенту план терапии.
- •Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента.
- •Задействуйте родственников и друзей пациента.
- •Используйте аудио- и видеосредства.
- •Глава 5. Первое интервью. Как начать интервью.
- •Поиск информации.
- •Диагностическая информация.
- •Оценка психического статуса.
- •Центральная жалоба как симптом-мишень.
- •Терапевтические цели первого интервью.
- •Выбор симптомов-мишеней.
- •Обратная связь с пациентом.
- •Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. Общее описание курса.
- •История болезни. Сведения о пациенте.
- •Диагностическое обследование.
- •Глава 7. Поведенческие техники. К когнитивной модификации через поведенческие изменения.
- •Составление распорядка дня.
- •Оценка мастерства и удовольствия.
- •Техника градуированных заданий.
- •Когнитивная репетиция.
- •Тренинг ассертивности и ролевые игры.
- •Общие рекомендации по применению поведенческих техник.
- •Глава 8. Когнитивные техники. Обоснование.
- •Подготовка пациента к когнитивной терапии.
- •Техника реатрибуции.
- •Протокол дисфункциональных мыслей.
- •Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.
- •Отбор симптомов-мишеней и техник.
- •Аффективные симптомы. Печаль.
- •Индуцированный гнев.
- •Отвлечение внимания.
- •Польза юмора.
- •Дозированное выражение чувств.
- •Повышение толерантности к дискомфорту.
- •Приступы «неконтролируемого» плача.
- •Чувство вины.
- •Тревога.
- •Мотивационные симптомы. Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности.
- •Повышенная зависимость.
- •Когнитивные симптомы.
- •Нерешительность.
- •Преувеличивание проблем.
- •Самокритика.
- •Абсолютистское мышление.
- •Нарушения внимания и памяти.
- •Поведенческие симптомы. Пассивность, инертность, избегание.
- •Ослабление способности к решению «житейских» проблем.
- •Ослабление социальных навыков.
- •Физиологические симптомы. Расстройства сна.
- •Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения.
- •Социальный контекст симптомов.
- •Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. Оценка суицидального риска.
- •Суицидальное намерение как континуум.
- •Исследование мотивов суицида.
- •Склонить чашу весов против суицида.
- •Работа с чувством безысходности.
- •Совместное решение житейских проблем.
- •Вакцинация против стресса.
- •Рост суицидальных желаний в ходе терапии.
- •Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом.
- •Часть 1. Опрос с целью получения информации
- •Часть 2. Определение проблемы
- •Часть 3. Поиск альтернативных решений
- •Часть 4. Уточнение данных
- •Часть 5. Завершение интервью
- •Глава 12. Депрессогенные убеждения.
- •Выявление дисфункциональных убеждений.
- •Модификация убеждений.
- •Убеждения как «мишень».
- •Модификация «долженствований».
- •Убеждения как «персональные контракты».
- •Убеждения как самореализующиеся пророчества.
- •Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки.
- •Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери.
- •Роль действия в изменении убеждений.
- •Пациент как источник контраргументов.
- •Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств.
- •Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений.
- •Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений.
- •Глава 13. Домашние задания как часть терапии.
- •Обоснование необходимости домашних заданий.
- •Постановка домашнего задания.
- •Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий.
- •Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям.
- •Составление распорядка дня.
- •Планирование занятий, доставляющих удовольствие.
- •Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства.
- •Письменные отчеты и задания.
- •Роль пациента в проектировании домашних заданий.
- •Специальные домашние задания. Библиотерапия.
- •Использование аудиозаписей.
- •Подготовка к возможным проблемным ситуациям.
- •Глава 14. Технические трудности.
- •Советы терапевту.
- •1. Не воспринимайте пациента как типовую проблему.
- •2. Сохраняйте оптимизм.
- •3. Преодолевайте собственные дисфункциональные мысли.
- •4. Развивайте в себе толерантность к фрустрациям.
- •5. Формулируйте проблему и решайте ее.
- •Контртерапевтические установки пациента.
- •1. «Когнитивная терапия — это проповедь силы позитивного мышления».
- •2. «Я угнетен не потому, что искажаю реальность, а потому, что все действительно очень плохо. Любой на моем месте впал бы в депрессию».
- •3. «Я знаю, что я вижу все в мрачном свете, но такой уж я человек. Я не могу измениться».
- •4. «Чисто интеллектуально я согласен с тем, что вы говорите, но эмоционально — нет».
- •5. «Когда я расстроен, я не могу найти рациональный ответ на свои автоматические мысли».
- •6. «Мне не нравится думать о плохом. Но раз такие мысли лезут мне в голову, значит, я хочу быть в депрессии».
- •7. «Я боюсь, что, выбравшись из депрессии, снова испытаю тревогу, как это бывало раньше».
- •8. «Мне нужны гарантии того, что эта терапия вылечит меня от депрессии».
- •9. «Когнитивная терапия занимается всякими пустяками. Она не затрагивает серьезных проблем, которыми вызвана моя депрессия».
- •10. «Если я несчастлив из-за негативных искажений, следовательно, позитивные искажения сделают меня счастливым?»
- •11. «Я уже четыре недели хожу на терапию, а мне не становится лучше».
- •12. «Вы не вылечите меня, пока не поговорите с моей женой. Это она довела меня до депрессии».
- •13. «Терапевт не сможет помочь мне, так как я умнее его».
- •14. «Вы заинтересованы не столько в том, чтобы помочь мне, а в том, чтобы провести свои исследования».
- •15. «Моя депрессия имеет биологическую природу, и когнитивная терапия не поможет мне».
- •16. «Нельзя позволять терапевту брать верх. Надо все время отстаивать свою независимость».
- •Примеры контртерапевтического поведения пациента.
- •2. Пациент умышленно подтасовывает факты или пытается манипулировать терапевтом.
- •3. Пациент демонстрирует непродуктивный «перенос» по отношению к терапевту.
- •4. Пациент говорит слишком много или постоянно отклоняется от темы.
- •5. Пациент злоупотребляет «правом звонка».
- •6. Пациент постоянно опаздывает на сессию.
- •7. Пациент пытается затянуть сессию.
- •Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. Подготовка к завершению терапии.
- •Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии.
- •Преждевременное завершение терапии. Быстрое смягчение или исчезновение симптомов.
- •Негативные реакции на терапевта.
- •Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии.
- •Рецидивы депрессии после завершения терапии.
- •Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии.
- •Введение.
- •Общие соображения.
- •Клинические соображения.
- •Сравнение себя с другими.
- •Негативное воздействие членов группы друг на друга.
- •Искажения «универсальные» и личные.
- •Формальные аспекты.
- •Ориентация на проблему или на процесс?
- •Закрытые или открытые группы?
- •Количество терапевтов и их роль.
- •Группа: состав и размер.
- •Продолжительность и частота сессий.
- •Общая продолжительность групповой терапии.
- •Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией.
- •Проведение курса групповой терапии. Подготовительные интервью.
- •Последовательность и структура групповых сессий.
- •Проблемы управления группой.
- •Примеры типичных терапевтических приемов. Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга.
- •Использование членов группы в качестве «котерапевтов».
- •Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии.
- •Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. Введение.
- •Оценка пациента и диагностика депрессии.
- •Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения.
- •Приложение. Шкала депрессии Бека.
- •Шкала суицидальных мыслей.
- •I. Отношение к жизни/смерти
- •II. Характеристики суицидальной идеаторной активности
- •III. Характеристики предполагаемой суицидной попытки
- •IV. Реализация предполагаемого суицида
- •V. Предпосылки для совершения суицида
- •Протокол дисфункциональных мыслей.
- •Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта.
- •Часть I. Проведение интервью
- •Часть II. Использование когнитивных и бихевиоральных методик
- •Часть III. Личные и профессиональные качества терапевта
- •Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом).
- •Литература.
Роль пациента в проектировании домашних заданий.
По мере того как состояние пациента улучшается, он все более активно участвует в проектировании домашних заданий. В конечном счете он должен самостоятельно, без побуждения и помощи со стороны терапевта, давать себе задания и выполнять их, «формируя» таким образом свое поведение.
Проиллюстрируем сказанное конкретным примером. По ходу лечения у пациентки отмечалось стабильное улучшение состояния, однако за три недели до окончания терапии у нее вновь появились выраженные симптомы депрессии. Ее показатель депрессии по Шкале депрессии Бека (BDI) составил 19 баллов. Пациентка вновь обнаружила тенденцию перекладывать на других решение собственных проблем. Терапевт, будучи уверенным в способности пациентки преодолеть эту склонность, дал ей следующее задание.
Терапевт. В качестве домашнего задания я бы попросил вас исправить свое настроение к пятнице. Сегодня среда, так что у вас есть два дня. Я дам вам несколько чистых бланков опросника, с тем чтобы вы производили замеры настроения.
Пациентка. Легко говорить! Как мне исправить настроение, если у меня сейчас все идет наперекосяк? За два дня вряд ли что-то изменится.
Т. Давайте отнесемся к этому как к эксперименту. Я не раз наблюдал, как вам удавалось победить свое плохое настроение раньше, и я полагаю, у вас получится и сейчас. Я бы хотел проверить свое предположение.
П. А что я должна делать?
Т. Помните, в начале терапии я сказал, что мы с вами отправляемся в путешествие и что я как проводник буду указывать вам дорогу, а вы должны следовать за мной?
П. Помню.
Т. Ну так вот — мы подошли к тому месту, откуда вы пойдете самостоятельно. Теперь вы сами будете выбирать дорогу.
На следующей сессии пациентка сообщила об успешном выполнении задания: за два дня ей удалось существенно поднять свое настроение. Она добилась этого, прибегнув к уже опробованным ею стратегиям, а именно ведя социально активный образ жизни и оспаривая свои автоматические мысли. Предоставление свободы в выборе средств способствовало укреплению уверенности пациентки в собственных силах.
Активное участие пациента в проектировании домашних заданий нередко приводит к тому, что пациент придумывает новые эффективные способы их выполнения. В этом случае полезно попросить пациента конкретизировать идею и разработать план ее реализации. Например, одному пациенту пришла идея озвучивать и записывать свои мысли на магнитофон. Терапевт поддержал эту затею и даже выдал пациенту чистую кассету. Изящной формой поддержки новых идей является просьба расписать процедуру, дабы ею могли воспользоваться другие пациенты. Кроме того, терапевт может модифицировать исходную идею пациента, с тем чтобы повысить ее терапевтическую ценность.
Пациент. Хотите, я расскажу, как мне пришло в голову откладывать свои негативные мысли до семи вечера, чтобы не пережевывать их целый день? Я слышал об одном методе — называется «Воскресная коробка». На протяжении недели человек записывает свои проблемы на отдельные бумажки и кладет эти бумажки в коробку. В воскресенье он должен разорвать бумажки с теми проблемами, которые уже не являются проблемой. Остальные опять кладутся в коробку и оставляются до следующего воскресенья.
Терапевт. Каким образом вы могли использовать этот метод?
П. Да точно так же, наверное.
Т. У меня есть предложение в развитие этой идеи. Помните, мы говорили с вами о разнице между псевдопроблемами и реальными проблемами?
П. Да. Реальные проблемы — это то, что ты можешь изменить, или то, с чем можно научиться жить. Псевдопроблемы имеют чисто умозрительный характер, как, например, моя идея о том, что я не могу жить без моей девушки.
Т. Верно. Так вот, прежде чем опустить бумажку в коробку, напишите, настоящая это проблема или псевдопроблема. В воскресенье, когда достанете бумажку, посмотрите, изменилось ли ваше мнение о проблеме. И принесите мне те, которые сочтете настоящими.
В данном случае терапевт развил и модифицировал идею пациента, чтобы научить его отличать реальные проблемы от умозрительных псевдопроблем.