6. Плодные оболочки, пуповина и околоплодные воды

Плодные оболочки. Обладая анатомо-физиологическим сродством с плацентой, внеплацентарные плодные оболочки включают ткани, различные по тканевой и генетической принадлежности, антигенной структуре, гистобластическим свойствам: амнион, состоящий из эпителия, базальной мем­браны и стромы, хорион, объединяющий клеточный, ретикулярный слои, псевдобазальную мембрану, цитотрофобласт, децидуальную ткань в составе больших и малых децидуальных, а также гранулярных клеток. Различные слои внеплацентарных оболочек представляют собой единую морфофункциональную систему, действующую по ступенчатому принципу с эстафетной передачей от одного слоя другому для завершения незаконченного в пред­ыдущем слое эффекта.

Одной из важных функций внеплацентарных оболочек является их участие в параплацентарном обмене за счет экскреции, резорбции и регу­ляции биохимического состава околоплодных вод.

Высокая концентрация арахидоновой кислоты, наличие ферментных систем, контролирующих синтез простагландинов, являются основой участия оболочек в регуляции родовой деятельности.

Клеточные элементы различных слоев внеплацентарных оболочек со­держат аминокислоты, белки, большое количество липидов, представленных триглицеридами, фосфолипидами и неполярными липидами. На основе глюкозы внеплацентарных оболочек в эпителии амниона и в клетках глад­кого хориона происходит синтез макроэргических соединений. Являясь мощ­ной биохимической «лабораторией», плодные оболочки участвуют в регуля­ции основных видов обмена плода, его энергетического баланса. Оболочки, главным образом эпителий амниона и децидуальная ткань, принимают участие в метаболизме гормонов фетоплацентарного комплекса (хорионического гонадотропина, АКТГ, стероидов, пролактина, релаксина). Одной из основных функций внеплацентарных оболочек является их участие в ста­новлении иммунной системы плода, реализации иммунных взаимовлияний организмов матери и плода, обеспечении иммунобиологической защиты плода от неблагоприятных воздействий.

Важную роль в обеспечении нормального развития плода играет сохра­нение до конца беременности целости плодных оболочек, определяемой физико-химическим состоянием стромы амниона, содержащей коллаген.

Пуповина (пупочный канатик, funiculus umbilicalis). Пупочный канатик формируется из мезенхимального тяжа (амииотической ножки), соединяю­щего зародыш с амнионом и хорионом. При доношенной беременности длина пуповины составляет 50-55 см, диаметр – 1-1,5 см, а в плодовом отделе – 2-2,5 см. Пупочный канатик включает пупочные сосуды, представ­ленные двумя артериями (ветви дорсальной аорты плода) и веной (сооб­щается с портальной системой плода). Топографически вена расположена между артериями.

Общий кровоток в системе сосудов пуповины достигает 500 мл/мин. Систолическое давление в артериях составляет 60 мм.рт.ст., диастолическое -30 мм.рт.ст. Давление крови в вене равно 20 мм.рт.ст.

Сосуды пуповины погружены в соединительную студенистую ткань (вартонов студень). Стенки сосудов пуповины, эпителий покрывающего пуповину амниона снабжены ферментными системами активного транспор­та, за счет которых пуповина принимает участие в параплацентарном обмене (экскреции и резорбции околоплодных вод).

Околоплодные воды. Это биологически активная окружающая плод среда, промежуточная между ними и организмом матери, выполняющая в течение всей беременности и в родах многообразные функции. В зависимо­сти от срока беременности в образовании околоплодных вод принимают участие различные источники: трофобласт (в эмбриотрофный период), вор­сины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременности), почки и легкие плода (позже 20 нед).

Объем околоплодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты, составляя к 38 нед беременности 1000-1500 мл. В течение часа обменива­ется третья часть вод, полный их обмен осуществляется в течение 3 ч, а полный обмен растворенных в них веществ происходит за 5 сут.

Околоплодные воды обеспечивают гомеостаз плода, реагируя на его нарушения изменением физических свойств и биохимического состава. рН вод составляет 6,98-7,23. Парциальное давление кислорода в норме выше парциального давления углекислого газа.

Минеральные вещества околоплодных вод представлены ионами натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, железа, меди. Осмотическую кон­центрацию околоплодных вод, кроме минеральных веществ, обусловливают глюкоза и мочевина. Околоплодные воды участвуют в обмене белков, они содержат 17 аминокислот (в том числе незаменимые), белки, фракционный состав которых сходен с их составом в крови плода, продукты катаболизма и ресинтеза белков. Среди липидов околоплодных вод наибольшее значение для жизнедеятельности плода имеют фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран и сурфактанта. При доношенной беременности отноше­ние уровня лецитина к уровню сфингомиелина превышает 2:1.

Околоплодные воды играют важную роль в метаболизме гормонов, продуцируемых фетоплацентарным комплексом (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, серотонин, тестостерон, кортикостероиды, про­гестерон, эстрогены, кальцитонин, паратиреоидный гормон, тироксин, три-йодтиронин).

Принимая участие в защите плода от неблагоприятных влияний, око­лоплодные воды накапливают иммуноглобулины различных классов, лизоцим, β-лизины, а также основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их элиминации - комплемент.

Контрольные вопросы

1. Что такое плацентация, каковы ее сроки?

2. Какой тип строения имеет плацента человека?

3. Что является основной частью плаценты?

4. Каковы сроки развития и формирования плаценты?

5. Каково строение зрелой плаценты?

6. Чем разделен кровоток матери и кровоток плода?

7. С помощью чего осуществляется кровоток в матке, каково строение этих образований?

8. В чем заключаются особенности кровообращения в системе мать-плацента-плод?

9. Каковы основные функции плаценты, в чем они заключаются?

10. Как осуществляется питание плода?

11. Какие гормоны синтезирует плацента?

12. Что такое «плацентарный барьер»?

13. Что такое критические периоды развития, каким срокам беременности они соответствуют?

14. Каково строение плодных оболочек?

15. Какова функция околоплодных вод?

Тестовый контроль (правильные ответы подчеркнуты)

1. Какие части не входят в состав децидуальной оболочки?

А. Decidua basalis;

Б. Decidua parietalis;

В. Decidua visceralis;

Г. Decidua capsularis;

Д. Входят все перечисленные.

2. С какого срока беременности начинается плацентация?

А. С 1-й нед;

Б. Со 2-й нед;

В. С 3-й нед;

Г. С 4-й нед;

Д. С 5-й нед.

3. Из каких слоев состоит эпителий вторичных ворсин хориона?

А. Синцитий;

Б. Цитотрофобласт;

В. Гемохориальный слой;

Г. Верно а и б;

Д. Верно а и в.

4. Какова масса зрелой плаценты?

А. 150-200 г.;

Б. 200-300 г.;

В. 300-500 г.;

Г. 500-600 г.;

Д. 600-800 г.

5. Какие поверхности имеет плацента?

А. Материнскую и плодовую;

Б. Плодовую и маточную;

В. Внешнюю и внутреннюю;

Г. Висцеральную и париетальную;

Д. Децидуальную и амниотическую.

6. Какие образования разделяют кровоток и матери и кровоток плода?

А. Эпителиальный слой ворсин хориона;

Б. Строма ворсин;

В. Эндотелий капилляров.

Г. Верно все перечисленное;

Д. Верно а и в.

7. Когда наблюдается наиболее выраженное снижение сосудистого сопротив­ления в спиральных артериях?

А. На 8-9 нед;

Б. На 10-11 нед;

В. На 11-12 нед;

Г. На 12-13 нед;

Д. На 13-14 нед.

8. Каковы основные функции плаценты?

А. Дыхательная;

Б. Выделительная;

В. Защитная;

Г. Трофическая;

Д. Все перечисленные.

9. Какие механизмы обеспечивают проникновение химических соединений через плаценту (исключить лишнее)?

А. Ультрафильтрация;

Б. Диффузия;

В. Активный транспорт;

Г. Фагоцитоз;

Д. Пиноцитоз.

10. Какой из перечисленных гормонов не продуцируется плацентой?

А. Лактоген;

Б. Гонадотропин;

В. Пролактин;

Г. Эстрогены;

Д. Тестостерон.

11. Чем обусловлено отсутствие иммунологического конфликта между организмами матери и плода?

А. Отсутствием или незрелостью антигенных свойств плода;

Б. Наличием иммунного барьера между матерью и плодом (плацента);

В. Иммунологическими особенностями организма матери во время беремен­ности;

Г. Верно а и б;

Д. Верно все перечисленное.

12. Сколько выделяют критических периодов эмбриогенеза?

А. Один;

Б. Два;

В. Три;

Г. Четыре;

Д. Пять.

13. Что не входит в состав плодных оболочек?

А. Амнион;

Б. Хорион;

В. Псевдобазальная мембрана;

Г. Амниотическая жидкость;

Д. Децидуальная ткань.

14. Какой величины достигает общий кровоток в системе сосудов пуповины?

А. 250 мл/мин;

Б. 400 мл/мин;

В. 500 мл/мин;

Г. 750 мл/мин;

Д. 1000 мл/мин.

15. Какие источники принимают участие в формировании околоплодных вод в период желточного питания?

А. Эпителий амниона;

Б. Ворсины хориона;

В. Трофобласт;

Г. Плазма материнской крови;

Д. Все перечисленные.

Ситуационная задача

Беременность 6-я. Предстоящие роды 2-е. Беременная обратилась к врачу женской консультации с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей, появившиеся 2 часа тому назад. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами без осложнений. Последующие четыре - медицинскими абортами в сроки 8-10 недель. Последний аборт осложнился: повторным выскабливанием слизистой полости матки, эндомиометритом. Данная беременность протекала без осложнений до последнего обращения в женскую консультацию. Срок беременности 35 недель.

Диагноз? Тактика врача?

Ответ.

Диагноз: Шестая беременность, срок 35 нед. Неполное предлежание плаценты.

Тактика врача: Госпитализация в стационар, строгий постельный режим, препараты, снижающие (или снимающие) тонус матки; при необходимости (усиление кровотечения) – переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью; витамины С, Е, К, метионин; антибиотики для предупреждения инфекции; профилактика гипоксии плода препаратами, улучшающими маточно-плацентарный кровоток и микроциркуляцию; наблюдение, уточнение степени предлежания плаценты, степени кровотечения, в зависимости от этого – выбор тактики ведения родов.

Список литературы:

1. Айламазян Э.К. и др. Акушерство: Учебник для мед вузов. – 2-е изд., испр. – СПб.: СпецЛит, 2000.

2. Акушерство: Учебник. / Под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Медицина, 2002.

3. Дуда И.В., Дуда В.И. Физиологическое акушерство: Учебное пособие. – Мн.: Выш. щк., 2000.

4. Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-н/Д.: Феникс, 1999.

17