гинекология_общее

Исследование гинекологических больных проводится по определенной системе, включающей в себя выяснение субъективных симптомов заболевания (жалоб), начала и те­чения настоящего заболевания (anamnesis morbi), характе­ра перенесенных ранее заболеваний, менструальной, поло­вой и детородной функции (anamnesis vitae).

После ознакомления с общими сведениями о больной (возраст, профессия, место жительства и т. д.) необходимо выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Ги­некологические заболевания могут быть как причиной на­рушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроиз­вольные аборты), так и следствием их (воспалительные за­болевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндок-ринные нарушения после кровотечений у рожениц и ро­дильниц и др.).

Специфическая симптоматика гинекологических забо­леваний немногочисленна и типична: боль, бели, наруше­ние менструальной функции, бесплодие, генитальный зуд, сексуальные расстройства, нарушение функции смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Боль при гинекологических заболеваниях является ос­новной жалобой, которая приводит больную к врачу.

Возникновение боли обусловлено рефлекторными меха­низмами вследствие раздражения баро-, механо-, хемо- и терморецепторов матки, придатков, органов малого таза, промежности. Передача болевых импульсов происходит по тонким миелизированным А-волокнам (острая боль) и по немиелизированным С-волокнам (хроническая, постоян­ная боль), через nervus hypogastricus (иннервация тела и дна матки) и nervus pelvicus (иннервация шейки матки), поперечное сплетение (иннервация тазового дна, влагали­ща). Болевые импульсы, возникающие в половых органах в ^результате раздражения интерорецепторов, концентриру­ется в латеральной части дорсальных корешков спинного мозга, а затем поступают по проводящим путям в цент­ральную нервную систему и здесь трансформируются в бо­левые ощущения. Формирование болевых ощущений про­исходит в коре головного мозга в области зрительного буг­ра. В этом процессе участвуют так же гипоталамус, рети­кулярная формация и лимбические отделы мозга. С коры головного мозга болевые импульсы идут по нервным пу­тям спинного мозга в половые органы, нижнюю часть жи­вота, влагалище и верхние отделы бедер.

Кроме указанных механизмов в возникновении боли принимает участие кининовая система организма. В Усло­виях сенсибилизации тканей веществами, потенцирующи­ми боль (гистамин, серотонин, простагландины), кинины вызывают сильное раздражение интерорецепторов, усили­вая болевые ощущения.

В ответ на болевой синдром возникают защитные меха­низмы, реализующиеся через выброс нейропептидов. В 70-х "годах открыты многочисленные пептиды нейрального про­исхождения, которые имеют анальгетический эффект, подобный действию морфина. К ним относятся энкефалины, эндорфины и др. Они концентрируются в клетках полоса­того тела, лимба, гипоталамуса и т. д. Обнаружено, что наиболее выраженное анальгетическое действие имеют эндор­фины (в 100 раз сильнее, чем у морфина).

Таким образом, в организме существует целая функци­ональная система, работающая по принципу отрицательной обратной связи, которая обеспечивает гомеостаз организма "В случае возникновения боли.

Степень болевого ощущения зависит от состояния вые­вшей нервной деятельности женщины, а также от конституциональных особенностей организма. Причины боли:

1. механическое раздражение болевых рецепторов половых органов вследствие: растяжения, давления или перемещения органа или тканей вокруг него инфильтратами, опухолями, рубцами, спайками и т.д.; интенсивной сократительной деятельности матки (выкидыш, рождающийся миоматозный узел) или маточных труб (трубный аборт); разрыва внутренних половых органов (разрыв маточной трубы, яичника) и т. д.;

2. химическое раздражение болевых рецепторов поло­вых органов вследствие изменения ионного равновесия и нарушения химических реакций в тканях.

Чувствительность к боли у разных людей неодинакова: она может быть повышенной (гипералгезия, гиперестезия), пониженной (гипоалгезия, гипоестезия), а в некоторых, очень редких, случаях чувство боли может отсутствовать (аналгезия). Это зависит от индивидуальных особенностей организма (типа высшей нервной деятельности) и эмоцио­нального состояния женщины.

В клинической практике различают два типа болевых ощущений: индуцированный кратковременный и стойкий. Последний имеет выраженный диффузный характер, часто сопровождается эмоциональной реакцией страха, депрес­сии. Также различают «реальную» боль, которая ощущает­ся в самом больном органе, и отраженную (рефлекторную), которая может ощущаться в отдаленных от больного орга­на участках тела. Патология внутренних половых органов часто сопровождается повышением кожной чувствитель­ности в соответствующих зонах (Захарьина-Геда). При ги­некологических заболеваниях повышение кожной чув­ствительности отмечается в зоне от Х грудного до IV пояс­ничного позвонка.

Боль при гинекологических заболеваниях может иметь разнообразный характер: постоянная или периодическая, локализованная или разлитая; ноющая, давящая, текучая, схваткообразная, «колющая», «режущая», «грызущая».

Болевой синдром имеет определенные особенности, в за­висимости от характера гинекологической патологии.

При сальпингоофорите боль локализуется в боковых отделах нижней части живота, чаще носит тупой ноющий характер. Боль возникает или усиливается под воздей­ствием различных факторов — переохлаждений, острых респираторно-вирусных инфекций, физическом или ум­ственном перенапряжении, стрессовых ситуациях, нару­шениях гигиены половой жизни и т. д. Нередко боль воз­никает во время менструации (альгоменорея) или перед менструацией.

При хронических сальпингоофоритах характерны боли, иррадиирующие в гипогастральную, пояснично-крестцовую область, во влагалище, прямую кишку, бедра, икроножные мышцы.

Необходимо отметить, что хронический сальпингоофорит может протекать без выраженного болевого синдрома. Для его обнаружения используют симптом «натяжения» (при двуручном исследовании матку сдвигают поочередно одну, а затем в другую сторону с помощью наружной фиксации матки за дно и внутренним нажатием на шейку хатки со стороны бокового свода), при котором, в зависимо­сти от локализации скрытого воспалительного процесса, возникают болевые ощущения со стороны левых или пра­вых придатков.

Для параметрита или пельвиоцеллюлита характерна по­стоянная боль, локализующаяся в левой или правой части влагалища (соответственно локализации процесса). При развитии хронического параметрита больные жалуются на периодические тупые боли внизу живота, в области поясницы или копчика.

При эндометриозе боль тянущая, постоянная, значитель­но усиливается перед или во время менструации, часто со­провождается тошнотой, рвотой, головными болями, поте­рей работоспособности. Особо сильную боль вызывают ретроцервикальный эндометриоз и «шоколадные» кисты яичников. При этом часто возникают перитонеальные явления и вегетативные нарушения — охлаждение конечнос­тей, общая слабость, холодный пот.

При фибромиоме матки характер боли зависит от распо­ложения миоматозных узлов. При субсерозном и межмышечныом расположении узлов возникновение боли обус­ловлено растяжением серозной оболочки матки, нарушением кровоснабжения, связанного с быстрым ростом или гперекрутом ножки узла. Боли носят ноющий, периодический характер, усиливаются при позывах к дефекации, мо­чеиспусканию, при физической нагрузке. При нарушении питания или перекруте ножки фиброматорного узла боль может иметь разлитой характер и сопровождаться клини­кой «острого живота».

При субмукозном расположении узла характерны схваткообразные боли, возникающие во время менструации и обусловленные сокращениями миометрия и недостаточно­стью кровоснабжения узла.

При опухолях яичников, в большинстве случаев, боль отсутствует. Только при значительном увеличении объема опухоли возникают тупые ноющие боли и ощущение тяже­сти внизу живота. При перекрутке ножки кисты или разрыве кисты возникает резкая боль, которая сопровождает­ся клиникой «острого» живота. Боль может иррадиировать в прямую кишку.

При злокачественных новообразованиях боли носят по­стоянный, тупой, ноющий или «грызущий» характер, явля­ются обычно поздним симптомом.

При неправильных положениях матки боль, как прави­ло, ноющего характера, может значительно усиливаться во время менструации, вследствие нарушения оттока менстру­альной крови.

При спаечной болезни боль носит нелокализованный характер, может появляться после физической нагрузки, изменений метеорологических условий.

Для апоплексии яичника, или разрыва кисты яичника, характерна внезапно возникающая острая «кинжальная боль, которая сопровождается ощущением давления на прямую кишку, чаще возникает после полового акта или физической нагрузки в периовуляторный период.

При внематочной беременности по типу трубного аборта боли носят периодический схваткообразный характер, час­то возникают на фоне задержки менструации или других нарушениях менструального цикла при разрыве маточной трубы — острая внезапная «кинжальная» боль.

К редким причинам тазового болевого синдрома следу­ет отнести расхождение лобковых костей после родов крупным плодом, что легко обнаруживается при бимануальном и рентгенологическом исследовании; тромбофле­бит вен параметрия и таза, синдром «яичниковой вены». Причинами тазовых болей могут быть также различные экстрагенитальные заболевания (остеохондроз позвоночни­ка, заболевания кишечника и мочевыводящих путей, мио­зиты и миалгии).

Бели (патологическая секреция) могут быть проявлени­ем заболевания различных отделов женских половых ор­ганов. Важное значение имеет установление источника по­вышенной секреции, что необходима для диагностики и лечения. Различают вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели.

Вестибулярные бели обычно слизистые, чаще всего обус­ловлены воспалительными процессами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища. Секрет сальных и потовых желез может скапливаться в складках вульвы и вызывать раздражение. Вестибулярные бели бывают сравнительно редко.

Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели. Незна­чительное количество жидкого содержимого (0,5-1 мл), со­держащегося во влагалище здоровых женщин, представля­ет собой смесь транссудата из кровеносных и лимфатичес­ких сосудов подэпителиального слоя и секрета желез шей­ки матки. Это содержимое высыхает или всасывается об­ратно слизистой оболочкой влагалища, вследствие чего здо­ровые женщины выделений из влагалища не отмечают.

При массивном занесении во влагалище патогенных микробов, нарушении гормонального и иммунологического гомеостаза происходит нарушение нормального биоценоза Влагалища, изменяется секреция и появляются влагалищные бели.

Причиной возникновения влагалищных белей могут быть также экстрагенитальные заболевания (туберкулез легких, острые инфекционные болезни, гипертиреоз), в ре­зультате которых понижаются гормональная функция яичников и процесс гликогенообразования в слизистой оболочке влагалища. Повышенная секреция влагалища может быть обусловлена местной инфекцией, глистной ин-вазией, наличием инородного тела во влагалище, опущени­ем половых органов, возникновением мочеполовых и кишечно-половых свищей.

Влагалищные бели могут возникать вследствие механи­ческих (инородные тела), химических (нера­циональное использование химических противозачаточ­ных средств), термических (спринцевания горячими растворами), аллергических факторов. По характеру влага­лищные бели могут быть гнойными (при гонорее, неспецифической бактериальной инфекции, уреоплазмозе), творо­жистыми (при инфицировании дрожжевыми грибами), пенистыми (при трихомониазе, анаэробной микрофлоре), слизистыми (при вирусной инфекции), слизисто-гнойными или серозно-гнойными (при хламидиозе). Бели могут быть без запаха (при уреоплазмозе, хламидиозе, ви­русной инфекции), иметь кислый запах (при поражении дрожжевыми грибами), запах «гнилой рыбы» (при анаэробной инфекции).

Гиперпродукция секрета желез шейки матки является причиной происхождения шеечных белей. Шеечные бели нередко возникают при воспалении цервикального канала

3