Ситуационные задачи по теме: «Артериальная гипертензия у беременных»

Задача №1

Беременная А. 38 лет, Беременность 6-я роды предстоят 3-е. Стоит на диспансерном учете у терапевта по поводу гипертонической болезни ΙΙ А стадии. На момент поступления в родильный дом срок беременности 22 недели, АД 180/90 – 185/100 мм.рт.ст., белок в моче 3 г/сут. , отеки голеней, на КТГ – гипоксия плода.

Диагноз?

Что делать?

Задача №2

Беременная К. 24 года. Беременность первая. В анамнезе хронический пиелонефрит с 16 лет, последнее обострение 3 года тому назад. При поступлении срок беременности 36 недель, АД 130/90-130/95 мм.рт.ст., белка в моче нет, отеков нет , функция почек сохранена. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 142 уд. в мин., по КТГ – нормальный тип.

Диагноз?

Что делать?

Задача №3

Беременная Н. 16 лет. Доставлена в родильный дом машиной скорой помощи. Срок беременности 32 недели, беременность не желанная. Дома был приступ с потерей сознания. При поступлении в приемном покое еще было два приступа судорог с потерей сознания. АД 140/90-150/100 мм.рт.ст., выражены отеки туловища и конечностей, моча при кипячении мутная. Родовой деятельности нет, тоны плода приглушены 160 уд. в мин.

Диагноз?

Что делать?

Задача №4

Беременная В. 28 лет. Беременность по счету вторая, роды предстоят первые. Состоит на учете у кардиологов с ВПР НАП СН Ι-ΙΙ. При поступлении беременность 34 недели, жалобы на одышку, слабость, боли за грудиной. АД 130/70-140/80 мм.рт.ст. Отеков нет, белка в моче нет. Родовой деятельности нет, сердечные тоны плода приглушены 158 в 1 минуту.

Диагноз?

Что делать?

Задача №5

У роженицы Н. 23 года с нефропатией легкой степени тяжести во втором периоде родов появилась головная боль, мелькание мушек перед глазами, боль в подложечной области, тошнота, АД 150/90-160/100 мм.рт.ст.

PV. Влагалище не рожавшей, шейка сглажена, открытие полное, головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере плоскости выхода из полости малого таза, малый родничок спереди у лона.

Диагноз?

Что делать?

Задача №6

Беременная К. 31 год. Беременность 5-я, роды предстоят 3-е, срок беременности 22 недели. Состоит на учете у эндокринолога по поводу эндемического зоба ΙΙ-ΙΙΙ ст., узловая форма, гипертиреоз. При поступление в отделение патологи беременности ЧСС 98 в мин., АД 140/90-135/90 мм.рт.ст., отеков нет, белка в моче нет. В крови повышен уровень ТТГ, Т3 и Т4 . За последние 2 года резко похудела.

Диагноз?

Что делать?

Задача №7

Первобеременная С. 19 лет. Срок беременности 8 недель. Жалобы на боли в поясничной области, t–38,2°, рези при мочеиспускании, выражены отеки лица. В анализах крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ; мочи: выражена пиурия, гипоизостенурия, отрицательный диурез. При пальпации почек отмечаются увеличенные бугристые почки с обеих сторон. При эхоренографии диагностируется поликистоз обеих почек.

Диагноз?

Что делать?

Задача №8

Беременная М. 32 года. Первая беременность закончилась преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в 23 недели беременности, операцией Кесарево сечение три года тому назад. Данная беременность желанная, срок беременности 35 недель. Беременность вынашивала совместно с эндокринологами. Женщина имеет сахарный диабет I тип, тяжелое течение, склонность к кетоацидозу. При поступлении жалобы на головную боль, АД 140/90-130/90 мм.рт.ст., отеки голеней, белок в моче 56 мг/л, ацетон ++++, сахар крови 12 ммоль/л. Глазное дно: ангиоретинопатия II степени. Сердечные тоны плода приглушены, ритмичные 152 в мин., на КТГ – нормальный тип.

Диагноз?

Что делать?

Эталоны ответов на ситуационные задачи

Задача №1

Диагноз: Беременность 26 недель.

Сочетанный поздний гестоз на фоне ГБ. Риск III

Хроническая плацентарная недостаточность. Гипоксия плода

Что делать? В данном случае пролонгирование беременности противопоказано.

Задача №

Диагноз: Беременность 36 недель

Хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии

Симптоматическая артериальная гипертензия

Что делать? Беременную госпитализировать, обследовать, назначить медикаментозную терапию. При положительной динамике беременность пролонгировать до срока родов. При отрицательном эффекте - родоразрешить в зависимости от акушерской ситуации.

Задача №3

Диагноз: Беременность 32 недели

Юная беременная

Эклампсическая кома

Хроническая ПН. Гипоксия плода

Что делать? Срочное родоразрешение путем операции Кесарево сечение. Интенсивное лечение гестоза.

Задача №4

Диагноз: Беременность 36 недель

Врожденный порок сердца НАП СН I-II

Симптоматическая артериальная гипертензия

Гипоксия плода

Что делать? Нормализация гемодинамических показателей. Родоразрешение путем операции Кесарево сечение в плановом порядке. В последующем хирургическое лечение НАП.

Задача №5

Диагноз: Срочные роды первые

Второй период родов

Преэклампсия

Что делать? Дать наркоз. Завершить роды операцией наложение выходных акушерских щипцов.

Задача №6

Диагноз: Беременность 22 недели

Эндемический зоб II. Узловая форма. Гипертиреоз

Симптоматическая артериальная гипертензия

Что делать? Поставит вопрос о целесообразности вынашивания беременности при таком риске для матери и плода, необходимости прерывания ее по медицинским показаниям с последующим оперативным лечением зоба.

Задача №7

Диагноз: Беременность 8 недель

Врожденный поликистоз почек

Острый пиелонефрит

Что делать? Показано прерывание беременности по медицинским показаниям.

Задача №8

Диагноз: Беременность 35 недель

Сахарный диабет I тип, тяжелое течение

Кетоацидоз

Сочетанный поздний гестоз

Хроническая ПН, гипоксия плода

Что делать? Лечение кетоацидоза, нормализация сахара крови, лечение ПН, родоразрешение операцией Кесарево сечение в плановом порядке.

ЛИТЕРАТУРА

1. Елисеев О.М. // Терапевтический архив. – 1998, №9, С.29-35.

2. Колесниченко А.П., Грицан Г.В., Скоробогатов А.Ю. и др. Профилактика, интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение тяжелых форм позднего гестоза // Методические рекомендации. – Красноярск, 2003. – 31с.

3. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. М., Выпуск 3, 2004, С.24-48.

4. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. – СПб, 2000. – 125 с.

5. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных // Акушерство и гинекология. – 2002. - №3. – С.3-6.

6. Николаев А.Ю., Рогов В.А. // Нефрология. – М., 1995, Т 2, - С.203-218.

7. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. – М., 1997. – С.106-150.

8. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза. / Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. – М., 1999. – 85с.

9. Супряга О.М. Гипертензивные состояния у беременных: клинико-эпидемиологическое исследование: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1997. - 42с.

10. Чернуха Е.А. Родовой блок. – М., 1999. – 280 с.

11. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999. – С.7-158.

12. Шустов С.Б., Яковлев В.А., Баранов В.П. и др. Артериальные гипертензии. – СПб., 1997. – 64с.

13. Stimpel M. Arterial Hypertension. // Berlin; New York, 1996. – P.132.

14. Grey P.H., O’Calleghan M.J., Mohay H.A. et аl. Maternal hypertension and neurodevelopmental outcome in very preterm infants // Arch. Dis. Child. – 1998. – Vol.79, №2. – Р.88-93.

15. Lopes M., Diaz L.P.M. Pre-eclampsia - eclampsia: a deferred medical problem // Gac. Med. Mex. – 1999. – Vol.135, №4. – Р.397-405.

16. Robillard P.Y., Dekker G.A., Hulsey T.S. Primipateruities in families: is the incidents of pregnancy-induced hypertensive disorders in multigravidas an anthropological maker of reproduction? // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. – 1998. – Vol.38, №3. – Р.284-287.

17. Schon M.G., Bam R.H., Wolmarans L. Cardiac disease during pregnancy.Free State perspective on maternal morbidity and mortality // S. Afr. Med. J. – 1997. – Vol.87, №1. – Р.19-22.

18. Явелов И.С. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных: рекомендации комитета экспертов Европейского кардиологического общества // Consilium Medicum. – 2003. – Том 5, №11. – С.615-620.

Таблица №6

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и эндокринных гипертензий

Симптомы	Гипертоническая болезнь	Болезнь Иценко-Кушинга	Синдром Кона	Феохромоцитома	Тиреотоксикоз
Гипертонические кризы	Относительно редкие длятся от 10 мин. до 1 суток	Нет	Нет	Частые, длятся до 5-10 минут.	Нет
Уровень 17-ОКС в плазме в моче	Нормальный Нормальный	Повышен Повышен	Нормальный Нормальный	Нормальный Нормальный	Нормальный Нормальный
Уровень альдосте- рона в моче	Ниже, чем у здоро- вых беременных	Обычно нормальный, иногда, повышен	Увеличен	Нормальный	Нормальный
Активность ренина плазмы	Ниже, чем у здоро- вых беременных	Повышена	Нулевая	Нормальная	Нормальная
Гипокалиемия	Нет	Нет	Есть	Нет	Нет
Уровень катехоломи- нов в моче	Умеренно увеличен	Нормальный	Нормальный	Резко увеличен	Нормальный
Уровень тиреойдных гормонов в крови	Нормальный	Нормальный	Нормальный	Нормальный	Повышен
Гипергликемия, глюкозурия	Нет	Часто имеется	Редко	Часто имеется, особенно во время кризов	Нет
Нарушение жирового обмена	Не типично	Ожирение	Не типично	Не типично	Похудание
Стрии на коже	Нет	Есть	Нет	Нет	Нет
Остеопороз	Нет	Выражен	Нет	Нет	Нет
Гипоальбуминемия	Нет	Есть	Нет	Нет	Нет
Почечный кровоток	Понижен	Понижен	Нормальный	Понижен	Нормальный

100