4. Противопоказания

Противопоказаниями к применению внутриматочной контрацеп­ции являются:

1) абсолютные:

• установленная или предполагаемая беременность;

• онкологическая патология матки или шейки матки;

• маточные кровотечения неясного генеза;

• острые или рецидивирующие инфекции полового тракта;

• аллергия к меди;

2) относительные:

• внематочная беременность в анамнезе;

• изменения в полости матки (пороки развития, миома матки);

• анемия;

• отсутствие родов в анамнезе;

• наличие многих сексуальных партнеров;

• применение иммуносупрессивной терапии;

• коагулопатии или лечение антикоагулянтами.

При относительных противопоказаниях вопрос о применении внутри­маточной контрацепции решается индивидуально. При наличии у пациентки анемии, миомы матки, эндометриоза гормоносодержащие ВМК могут быть методом выбора.

5. Методика введения и извлечения вмк.

Перед введением ВМК необходимо провести обследование пациентки и убедиться в отсутствии противопоказаний для применения внутриматочной контрацепции. ВМК можно вводить в любой день менструального цикла, однако, многие врачи предпочитают 4-8-й дни менструального цикла. Существуют методики введения ВМК сразу после окончания III периода родов, после окончания послеродового периода, после аборта и введение с целью неотложной кон­трацепции.

Введение ВМК выполняется в асептических условиях после зондирова­ния матки. ВМК вводится в полость матки с помощью аппликатора, который затем извлекается.

Женщине рекомендуется прийти на осмотр к врачу по окончании первой после введения ВМС менструации (спустя 4-6 недель после введения).

В течение первого месяца после введения ВМС ей следует несколько раз проверять нити спирали, особенно после менструации. По прошествии первого месяца нити следует проверять после менструации только в том случае, если женщина испытывает:

• схваткообразные боли в нижней части живота;

• выделения между менструациями или после полового акта;

• боль после полового акта (или если ее партнер испытывает дискомфорт во время полового акта).

Удаление ВМК производится по истечении срока их эффективного использования, в случаях развития острых или при обострении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, при беременности до 12 нед, нарушениях менструального цикла, по истечении года после менопаузы.

Настораживающими симптомами при использовании ВМС являются:

• Задержка менструации с симптомами беременности (тошнота, болезненность молочных желез и т.д.);

• Продолжающиеся или схваткообразные боли в нижней части живота, особенно сопровождающиеся плохим самочувствием, жаром или ознобом (указывают на возможную инфекцию органов малого таза);

• Нити спирали отсутствуют или при проверке нащупывается кончик ВМС, как крайний случай – женщина заметила, что ВМС выпала;

• Пациентка или ее партнер стали вести половую жизнь с более чем одним партнером (ВМС не защищает от ЗППП, в т.ч. ВИЧ-инфекции (СПИД).

При возникновении любого из указанных симптомов женщина должна обратиться к врачу.

Контрольные вопросы

1. Какова история использования контрацепции?

2. Когда впервые были применены средства внутриматочной контрацепции?

3. Дайте определение ВМК.

4. Какова распространенность ВМК на сегодняшний день?

5. Какие типы ВМС существуют и в чем их различие?

6. Каковы теории контрацептивного действия ВМС?

7. Каковы контрацептивные эффекты ВМС до оплодотворения?

8. Каковы контрацептивные эффекты ВМС после оплодотворения?

9. Каков механизм действия гормонсодержащих ВМК?

10. В чем заключаются преимущества ВМК?

11. В чем заключаются недостатки ВМК?

12. Каковы противопоказания к введению ВМС?

13. Какова методика введения ВМС?

14. Какова методика извлечения ВМС?

15. Какие симптомы является настораживающими для женщин, использующих ВМС?

Тестовые задания

Вопрос 1. Когда впервые было применено введение петли в полость матки для предупреждения беременности:

1. Во 2-м тысячелетии до н.э.;

2. В средние века;

3. В 1837 г;

4. В начале ХХ в;

5. В 60-е годы ХХ в.

ответ – 4.

Вопрос 2. Нейтральные ВМК:

1. Состоят из железа;

2. Состоят из пластмасс;

3. Содержат медь;

4. Содержат гормоны;

5. Верно все, кроме 1.

ответ – 2.

Вопрос 3. Какая теория объясняет контрацептивное действие ВМС:

1. Теория абортивного действия;

2. Теория ускоренной перистальтики маточных труб;

3. Теория асептического воспаления;

4. Теория сперматоксического действия;

5. Все перечисленные.

ответ – 5.

Вопрос 4. До наступления оплодотворения ВМК дает следующие контрацептивные эффекты, кроме:

1. Уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов;

2. Усиливает спермицидный эффект слизи эндометрия;

3. Создает механическое препятствие движению сперматозоидов;

4. Уменьшает срок жизнеспособности яйцеклетки;

5. Приводит к отрицательной перистальтике маточных труб.

ответ – 3.

Вопрос 5. В случае оплодотворения яйцеклетки ВМК дает следующие контрацептивные эффекты, кроме:

1. Наличия пролиферативный процессов в эндометрии;

2. Изменения перистальтики маточных труб и сократительной актив­ности матки;

3. Наличия асептического воспаления эндометрия;

4. Изменения ферментативных и метаболических процессов в эндо­метрии;

5. Преждевременного или асинхронного развитие секреторных преобразо­ваний в эндометрии.

ответ – 1.

Вопрос 6. Гормо­нально-обусловленные контрацептивные эффекты гормоносодержащих ВМК включают:

1. Увеличение плотности цервикальной слизи, препятствующее проник­новению сперматозоидов в матку;

2. Уменьшение пролиферации эндометрия;

3. Подавление процесса оплодотворения;

4. Все перечисленное;

5. Ничего из перечисленного.

ответ – 4.

Вопрос 7. К преимуществам внутриматочной контрацепции не относят:

1. Высокую эффективность;

2. Отсутствие осложнений;

3. Длительность действия;

4. Простоту использования;

5. Обратимость.

ответ – 2.

Вопрос 8. ВМС начинает действовать:

1. За 2-3 часа до введения;

2. Сразу после введения;

3. Через 1-2 часа после введения;

4. Через несколько суток после введения;

5. Возможны все варианты.

ответ – 2.

Вопрос 9. Противопоказания к применению ВМК:

1. Артериальная гипертензия;

2. Сальпингоофорит;

3. Ревматизм;

4. Эрозия шейки матки;

5. Верно 2 и 4.

ответ - 5.

Вопрос 10. По прошествии первого месяца нити следует проверять после менструации только в том случае, если женщина испытывает:

1. Схваткообразные боли в нижней части живота;

2. Выделения между менструациями или после полового акта;

3. Боль после полового акта;

4. Верно 1 и 2;

5. Верно все перечисленное.

ответ - 5.

Вопрос 11. Настораживающими симптомами при использовании ВМС являются:

1. Задержка менструации с симптомами беременности;

2. Продолжающиеся или схваткообразные боли в нижней части живота;

3. Нити спирали отсутствуют или при проверке нащупывается кончик ВМС;

4. Пациентка или ее партнер стали вести половую жизнь с более чем одним партнером;

5. Все перечисленное.

ответ – 5.

Вопрос 12. Что следует порекомендовать по методу контрацепции для замужней студентки 25 лет, страдающей хроническим тромбофлебитом вен нижних конечностей, матери одного ребенка:

1. Ммонофазная гормональная контрацепция;

2. Хирургическая стерилизация;

3. Внутриматочная контрацепция;

4. Двухфазная гормональная контрацепция;

5. Трехфазная гормональная контрацепция.

ответ - 3.

Вопрос 13. Что следует порекомендовать по методу контрацепции для замужней женщины, страдающей сахарным диабетом, имеющей одного ребенка:

1. Монофазная гормональная контрацепция;

2. Хирургическая стерилизация женщины;

3. Внутриматочная контрацепция;

4. Трехфазная гормональная контрацепция;

5. Хирургическая стерилизация мужа.

ответ - 3.

Ситуационные задачи

Ситуационная задача №1

Больная В. 25 лет, в анамнезе 1 роды и 2 медаборта. Последние 3 года контрацепция ВМК. Последние 2 месяца отмечает нарушения менструального цикла по типу длительных, до 8-10 дней, обильных, со сгустками менструаций. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые несколько бледные, НЬ - 98 г/л, АД 120/60 мм рт ст., пульс - 86 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. В зеркалах: шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, из наружного зева визуализируются контрольные нити ВМС, выделения кровяные, умеренные (8-й день менструации). При двуручном исследовании: влагалище и шейка матки без особенностей, матка обычной величины, плотная, подвижная, безболезненная, своды свободные. Придатки не пальпируются.

Вопросы:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какова тактика ведения?

Эталоны ответов:

1. Дисфункциональное маточное кровотечение, аденомиоз.

2. Спираль нужно удалить.

Ситуационная задача №2

Во время введения ВМС больной Х. 24 лет, при зондировании дно матки не определяется, зонд пальпируется через брюшную стенку.

Вопросы:

1. Какое осложнение введения ВМС имеет место?

2. Какова тактика?

Эталоны ответов:

1. Диагноз: перфорация матки

2. Экстренная лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия с тщательной ревизией брюшной полости.

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: N , 39 лет.

Поступила: 10.03.2005 г., палата № 13.

Жалобы при поступлении: Постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. Слабость, утомляемость.

История заболевания: Около 6 месяцев назад больной была установлена внутриматочная спираль. В течение нескольких месяцев после этого больная периодически отмечала болезненные ощущения в низу живота, чаще после полового акта, скудные кровянистые выделения из влагалища между менструациями. К врачу обратилась в начале января 2005 г. Спираль была удалена. В конце января 2005 г. в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, тянущие боли внизу живота. К врачу не обращалась. Через три дня симптомы исчезли. Наступившая менструация была обильная и длительная. 8 марта появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 10 марта утром появились кровянистые выделения. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в стационар, гинекологическое отделение с предварительным диагнозом: «Апоплексия яичника».

История жизни: Родилась в Краснонряске 23 июня 1966 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в педиатрическом институте. После чего работала воспитателем. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из пяти человек. Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ, ангина. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. Паротит, дифтерия, скарлатина, туберкулез, малярия, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает.

Хронические заболевания (сердце, легкие, печень, почки, желудок, кишечник), травмы, сотрясения головного мозга, операции: не отмечает.

Заболевания мужа: Гонорея, сифилис, туберкулез, половая слабость и др. - отрицает.

Начало месячных: с 15 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6 дней, регулярные, умеренные, слабо болезненные.

Последние месячные: 23.02.05-28.02.05

Менструальная функция: не нарушена.

Количество беременностей: 3 беременности, 2 родов, 1 абортов.

Течение родов: нормальное

Течение послеродовых периодов: нормальное

Аборты: искусственный (в сроке 5 недель)

Осложнения абортов - кровотечение, перфорация, воспаление: не было

Другие гинекологические заболевания: нет

Гемотрансфузии в прошлом: нет:

Аллергологический анамнез: не отягощён

Данные объективного обследования:

Температура тела 36,5⁰С

Общее состояние больной: средней тяжести

Положение в постели активное

Сознание: ясное

Кожа: цвет бледный, влажная, чистая

Органы дыхания: в легких везикулярное дыхание, без патологии

Молочные железы: мягкие, соски чистые, отделяемого из сосков нет

Сердечно-сосудистая система: при аускультации изменений нет

АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин.

Органы брюшной полости: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный.

Симптом Щеткина: отрицательный

Перкуссия - тимпанит

Аускультация живота: перистальтика есть