maev_i_v_kazyulin_a_n_kucheryavyy_yu_a_khronicheskiy_pankrea

Всероссийскийучебно

-научно-методическийцентр

понепрерывномуифармацевтич

ескомуобразованию

ПодредакципрофессораИ.В.Май

ева

Пособиедляврачобщейпрактики,терапевтов,гастроэнтерологов

РекомендованоУчебно

-методическимбъединением

медфармацевтическихцинских

узовРоссиивкачествеучебного

пособиядляучащихсясистемып

оследипломногообразования

@ГОУ ВУНМЦМЗСРи Ф2006

Учебно-методическоепособиеразработасотрудкафедрыпрноикамивнутрепедевтики

н-

нихболечебногознейфакультета

и гастроэнтерологииМГМСУзав(.кафедрой

– д.м.н.профе,

с-

сорИ.В.Маев

):д.м.н.проф,

. И.В.Маевым,д..н.,

проф. А.Н.Казюлиным,

д.м.н.,

проф.А..

Сам-

соновым,

к.м.н ., Ю.А.Кучерявым.Подредакциейпроф.И.В.Ма

ева.

Рецензенты:

А.И.Парфенов

– д.м.н.профессор, ,заведнаующийчно

-клиническимотделен

ием

патологии нкойишкиЦНИИгастроэнтерологии

;

А. В.Калинин –

академикРАЕН,

д.м.н.профессор, ,

заведующийкафедрогастроэнтерол

о-

гииГИУВМОРФ.

И.В.Маев,А.Н.Казюлин,

А..Самсонов ,Ю.А.Кучерявый.

Хроническийпанкреатит:

(А л-

гордиагностикитмлечебнойтактики).

Пособиедляврачобщейпрактики,терапевтов,г

а-

строэнтерол:Учебнпос огове

обие. – М.ГОУ: В МЗиНМЦСРРФ, 2006.

-

с.

Пособиепредназначеноля

врачейобщейпрактики,терапевтов,гастроэнтерологов,и

н-

терновиклиническихординатороввысшмед хц

инскихучебныхучреждений

, атакже для кур-

сантовквалисертификационныхцикловусовершенствованияврачей

испециал и-

зациипогастроэнтеролврамкахфакультетапостдипломногообразгии

ования.

Впособиипредставлеалгордиагностикилечентмы

ия хроническогопа

нкреатита.

Представлклассификациясовремдаенпатологииннойая.

Пособпредлагаетидистему

а-

гностическогопоиска,этаповдиагностдиагностики,дифференциальнойэтаповлечения

с-

новныхфороническогомпанкреатита.

Описаныразл

ичныеметодыдиагностлеченияхр ки

о-

ничеспанксогореатитаименениемсоврл менныхкарстве

нныхсредств.

@ © И.В.Маев,

А.Н.Казюлин,

А..Самсонов,

Ю.А.Кучерявый , 2006

ПоэтиологиивсеХПделятнапервторичные.Кпервичнымпанкреатитамотн

о-

сятформы,когдаПЖявляетсяорганом

-мишенью,еепоражениепервично.Вторичныепанкреат

и-

тыразвиваютсяследствиепатолодругихорч(аииоргановщепище)илияварениял

яются

однимизпроявленийзаболеван,поражающегорядоргановсия

стем.

Сучетомролипищевыхфакторовпервично

йпрофилактикеХПнеобходимоследовать

алгоритму рекомендаций позд

оровомупитанию:

• балансколичеств

апринимаемой пищисфизическойактивн

остью;

•

выбор рациона сбольшимколичествомзе

рновыхпровощей, дуктовифруктов;

•

выбор пищи снизкимсодерж

аниемжира,насыщенныхжихолестеринаров;

•

выборпищ и сумереннымс

одержаниемсахара;

•

выбор пищи сумереннымс

одержаниповарсоли; еннойм

•

еслиВыупотребляеалкогольныенапи,тоделайтеэтки

овнебол ьшихдозах ;

ВтопричофилактикаХП,наяпрнустрвленная,спктнениеорсробствующих

е-

циди/иливированиюпрогрессировХП,проводитсярамкахдиспанию

нсерногонаблюдения.

Диспансерноенаблюдениезабол

ьнымиХПосуществля

етсявполиклиникеутерапевта

гастроэнтерологачеткимсоблюдениемпрее еждууказаственности

ннымиспециалистами,

принеоб,исходимирургом.Больныеп сперациилетинаПЖнаблюдаютсята,киакже

больныеХП.

Основной алгоритм наблюдения забо

льным попрограммереабилитации

:

•

активный вызовбольных

2-4разавгодвзависимостиоттяжестизаболевания

(босльныеегкимтечХПнаблюдаютсяниемучасткотерапевтомраза2 год.ым

БольныеХПсреднтяжитяжелымйститечениемнаходятсяактивном

наблю-

денииугастроэ.Контобследоврольноееролга

аниепроводится3

-4разавгод

).

•

оценка общегосостбольного,жалобянияфизикал

ьданных

;

•

проведение контрообследованийьных

,включаяисследованиядинамикефе

скриндромовинг

р-

ментовПЖсыкровиоротке,ко

нцентрациисахаракрови,

мальдигестии/мальабсорбции

(полноекопрологическисследование,

а-

ниекаланаэластазу1),проведУЗИПЖижелчниесивыводящей

стемы.

•

проведение курспротиворецидивноголечения

,диет отерап,фитотерапии;

• Прикомпенсациихроническпроцесса,благ прияго

тнойдинамикеотсутствии

обострвтечлет5енибольнХПмогутейснятыетьдиспнансерногобл

ю-

дения.Это,какправило,относитсякбольным,такназ

ываемыми,вторичными

ХП,еслиустраненаихпричина

(холелитиаз,стенозбольшогодуоденальногос

о-

сочкаидр.).

• БольныеХПсэкскреторниинкр достаточностьюрной

,перенесшие

оперативноевмешательствонаПЖ,

подлепожизненнойбессрочной(ат)ди

с-

пансеризации.

ВпрофилактикеобостренийХПбольшоезначе

нимеетисключениенапитков,содерж

а-

щихалкоголь,

ототкуренияаз

исвоевременнаясанацияжелчевыводящпутейустраненихем

дисфункционрасстройствбили, ктальвыявннееогокаыхлениеькулезногохол цист

и-

таисвоевременоперативноелече.

Убольныхсдоброкачественнымстенозомбольшого

дуоденальногососочкаилитерминальногоотд

елаобщегожелчногопротокаиустьяпротокаПЖ

проводитсяэндоскопичепапиллосфинктеркая

отомия.

Скрининг

ПроведениеУЗИпоказанолицамсповышеннойвероятностьюра

звитияХПракаПЖ:

пациентам,злоупотребляющих

лкоголем,

курением,

снесбалрацпнсир,онтанияованным

нарушениемрежимапитания,имеющимзаболевбилитрактаигастрниярногодуоденальной

зоны,предъя

вляющимжалобынаощущениедискомфортавлево

йподрёбернойиэпигастральной

областях,опоясывающихболей,проявлени

ямидиспепсии,снижмассытела.нием

КлассификацияХП(

поВ.Т.Ивашкинус

оавт., 1990 ).

IПо.морфологическимпризнакам

:интерстициально -отечный;паренхиматозный;фи

б-

розно-склеротическийиндуративный( );гиперпластическийпсевдотуморо(

зный);кистозный

IIПоклиническим. проявлениям:

болевойвар;гипосекреторныйант;астеноневротич

е-

ипохондрический( );латен

тсочетанный; .

IIIПохарак. клинитеру:ченияского

редко рецидивирующий;часто

ю-

персистирующий;

IVПоэтиологии. :

билиалк; рн;дисметаболическийзавигольный(ахарныйимыйди

а-

бет,гиперпаратир,гиперхол,гемохромстеринемияоз

атоз);инфекционный;лекарственный;

идиопатический

VОсложнения. :

нарушенияоттокажелчи;портальнаягипертензияподпеченочная( фо

р-

ма);инфекционныехолангит( ,абсцессы);воспалительныеизмененияабсцесс( ,киста,парапа

нкре-

атит,ферментативный« холецистит»,эрозивныйэзофагит,гастродуоденал

ьныекро,вотечения

томчислесин

дромМеллори

-Вейса,такжепневмония,вы левритотной,острыйреспирато

рный

дистресс-синд,пар,остраяанефритомпоч достаточностьчная);эндокринные

арушенияпа(

н-

креатогесахарныйдиабет,гипогликемические

остояния).

Анамнезифизик

альное

бследование

КлиническиХПхарактдвумяризуедущимисимп:рецидивирующейтсяомамиилип

о-

стояннойабдомболью,или/ экзокринннальнойнедостаПЖ, отвйочзраяникостью

аетпри

разрушении90

-95%паренхимыорганасопровождаетсядиарепотерй

еймассыт

ела.

КлиническиепроявленияХПмалоспецифичны

:больнеимчелокализацииткойет,во

з-

никаявверхнемилисреднотдживотаеслемилипосе,иррадииредине

уетвспину,иногда

принимопоясывающх .рактерВнекотслучаябольирыхсхйокалдно

изуетсявспине.Б

о-

леечуполмбоболеввильабдныхосиндромнальныйймеетвысокуюинтенси

вность,

сохранядлитвремя.Какправилольнтся,буслиеналиваютсяфонеприемапищи,обычно

е-

рез30минутособен( пристенозировпанкреатическихпро нии

токов)У.частипациентовпоя

в-

лениеболинесвязаноедой.Примерноу15%больныхлитсутствуют.

ома приХП

Сучетомотсутствиячеткойспецифичностиболевабд синдрминального

предложсколькихвыдн наентипичныхболеев

ариантов:

•

язвенно-подобного;

•

потипулевостороннейп

очечнойколики;

•

синдрома правогоподреберья(30

-40%протекаетсхол

естазом);

•

дисмоторногоб силевого

ндрома;

•

распространенногоб синдромалевого

(безчеткойлокал

изации)

.

ВнастоящеевремяклиническойкартинеХПвыд ляют

3периода:

1Начальный. период

(чаще –

долет10),характечередованиемпериодовизующийся

обостренияремиссии.Основнымпроявлениемобостренявляютсяболраи

знойинтенсивности

илокализации:вправойверхнейполовинеж вота

– припораженииголовкПЖ;

вэпигастрал ь-

нобластий

– припреимущестпоражениителаПЖ,влевомподреберьеенном

– припоражении

хвостаПЖ.Опоясывающийхарактерболейсвязанпарезомпоперечно

-ободочнойкишкине

являетсячастым.Диспептическийсимптомокомплексеслибывает,

носитявносопутству

ю-

щийхарактеркупиприл уется

ечениивпервуюочередь.

2Вто. периодой

– стадиявнешн

есекрнедтоПЖрнойстч(ащеточности

– после10лет

течениязаболевания)Боли. уступаютсвоеместодиспептическомусимптомокомплексужелудо(

ч-

ному икишечному)Симптомы. желудочнойдиспепвязанысчастявлениямииидуоденост

а-

за,гастроэзофагерефлюкс;симптомоккишечнальногодиспепсиив мплексзникй

аетнафоне

синдромамальдигестии,появляютсямотонаркишечнушныевсвязнедостатоияика

чностью

выработкимотилинаизменениемчувствительностирецеапкишкипатоестестверногоаа

н-

нымстимулам.Болевабдосиндромминальйстановитсяменеевыразителый

ьнымилиегоожет

небыть.Вследразвстившегосяндромамальабсорбциепрогресспох ируети

удание.

3Осложне. варианттеченияХП ый

(возможноразвитиелюбомпериоде)Происх.

о-

дизменениетпривычного“ ”вариакликартинытаической:изменяется

нтенсивностьболей,

онаможетстатьпостоянной,ирради

ирова,быдинамлеченияойтьподвл . ием

Более

“упо” ренодиспептическийставленсимптомокомпле.Так, раздраженииостровковогос

аппаратаПЖсвысокимвыбросоминсулинаразвиваетсяклинигипогликемии, отд лгоерая

времяможетдоминвкликартиненическойровать.Приформированиист

инфекционных

осложненияхзменяетсяобычнадинамикаферментныхтестов,гиперамилаземияможетде

р-

жатьсянеопред

еленнодолго.

Инструментальнаяи

лабораторная диагностика

Инструментальныеметодыдиагн

остикиХП

Алгорвыбораметодаинструметмдиагнтальной

стики

1Классическое. трансабдоминальн( )ультразвуковоеисследование

– перваялиниядиагн

о-

стики

Прииспользованиисовременноборуддатчиком,обеспечивающимваниягоширокое

полебзоивысокуюразрешающуюспо,скомпьютернбностьцифровойобработкй

ойиз

об-

ражения,вбольшинствеслучаевУЗИоказываетсядостаточнымдлякачественнойвизуализации

всехотдПЖ,епаренхловипротоковойсистмы

емы.

• Диагноклассического« »ХПоченьтиканадежнаприУЗИ,применениеКТили

ЭРХПГтолькоудоробследованиежает

инесетрискдлябольного,недавая

дополнительнойинформации.

•

Необходимостьвприменении

КТиЭРХПГ

возникаетслучаеневозможности

визукакихлзации

-либоотделовПЖприУЗИ,приналичииобъемныхпроце

с-

совПЖ,атакжеприназываемомпанкреатите«

миниизменальных

е-

ний» (

minimal change pancreatitis).

СовпадениегистологкартпрХПикаль(нычес,кистознулезой,индуратиый

вный,

фиброзныйдр.по)результатамаутопсииприжданУЗИзнсенными

оставляет83,3%

случаев.Крто,УЗИгомепозвол

яетодносмовременно

третьпеч,жепузньлчный,в явитьрь

явлениягатро

- идуоденос,информациякоможетазадорыхпредсолниобэтиоавьление

о-

гии,внепанкреатическихосложнениях,даетвозмо

жноуствыпотановитьбрюшнойполости.

•

Улучшениерезул

ьтатовУЗ

-диагностики возможнопри

применении широко-

полосныхдатчиков

, обеспечивающих панорамнуювизуализацию

органа,пол у-

чениео

бзорноговиУЗда

-изоб,приближающажениякизображению, гося

2Эндоскопическая. ультрасон

ография

ЭУС) являетсявысокоинформативным

Эндоскопическаяультрасонография(

етодомул

ь-

тразвуковойдиагности

кизаболеванийПЖ,прикоторомсканированиепроводитсянеч

ерезбрю

ш-

нуюстенку,аче

резстенкужелидвендкакишкдц.Таприближениет оеперстнойда

тчика

ПЖ позволяетдетальноизучитьструктурутканиоргана,состояниепротоковойсист

емы,провести

дифференциальную агностикупанкреатитаракомПЖ,оценитьразмерыпарапа

нкреатических

лимфоузловвыявитьконкпротоковойементысист

емы.

•

Большаяр твод

итсяЭУСдлядиагностикихоледубольныххолитиаза

и-

лиарнозависиформамипанкреатитовы

.

Этооснтомовано,что

ЭУСобладаетсущественнобольшейчувств

ительностью,чем

трансабдУЗИ.ЭУСпоминальноезвсбольшойточностьюяетвыявляучасткипа ь

нкреонекроза

иперипанкреажидско,чтосплениймныхжетческихгратьболпрогностическоешоезн

а-

чениепритяжелыхформахХП.

• ИнформатЭУСбольшеилиравнадиагнвностьзможстическим

ностям

КТ,МРТиЭРХПГ,однакопривсехпрочихусловиях,ЭУСоднозначн

оменееи

н-

вазивна,чемЭРХПГврядлиможетсуществеусугубитьклиникупа но

нкре-

атита.

внутрипротоковоеУЗИПЖ

Ещёболееинформативнымявляется

,диагностическое

зна-

чение,

котороговотношениипанкреати

тиопухв ПЖдостигаетлей100%.

• Особенноцелесоо

бразнопроводитьвнутрипротоковоеУЗИподжелудочной

жедлвыясненияезыпричи

нынарушенияоттокасекрета:приподозрениина

аденомуилиракфатеровасоска.

Этотмепозводтакжеоценляетдвить

гательнуюактивноссфинкОдди.Повышаетераь

диагностическуюценнЭУСвозможностьпроведениябольшойточностьюпункционнойа

с-

пирационнойбиопсииподжелезы,осудочной

обенновосехлучаяхподнаопухользрения

ПЖ.Ч

увствительность,специфичносценностьдиагностическаямепрода

евышают 90%.

3Ком.

пьютернаятомография

• КТдаетвозмпожностьдиагноз,преждевитьвсегонастадиисложн

е-

нияпан,когдареатитачащевсегообнаруживаютк льцификацию,псевд

оки-

сты,поражесоседнихорганов,атрофпаренхимыПЖмалигнизю

ацию.

Чувствительностьспеци

фичностьКТвзначитестепениколвзависьнойеблются

имости

отстадиизаболевсостания

вляют80 -90%.

ВсложныхдиагностическихслучаяхдляуточненияпатологииПЖиспользуютрал

ь-

нуюКТсвнутривенболюснымуси

ленеииемконвещестрастным

твом (ультравист

300,омнипак300).

• СпиральнаяКТпозвтолятличичнееучасткидес ь

рукцииотсохранё

н-

нойп аренхимы,оценитьвзаимоПЖссосудамитношения,лимфатическими

узл,парапанкреатическойми клет

чаткой,стенкамижелудкадвенадцат

и-

перстнойки

шки.

ГлавноепреимуществоКТ

– меньшаячастотанеуд,затрудняющихобследованиечту(

ч-

ностьбольных,наличиегазавтолскишкет.д.),ойкакэтонаблюдаетсяприУЗИ.Однакои

ложноотрицательныерезультатыотмечаютсясравничас. ельно

• СочетаниеУЗИКТд

остаточноэффективноприХП, еслиостаются

а-

кие-либосомн,следуетприбегатьнкЭРХПГяввидуболеевысокойдиагн

о-

стинформативностическойпоследней.

•

КТ – одинизнаиболееточныхметодовдиагностикепсевдокист,

позволяю-

щихвыявлятьданноеобразова

ниепрактическиво ехлуч

аях.

4ЭРХПГ. вдиагнхронстике

ическогопанкреатита

Вбольшинствесовременаучпублируныхквкачествеоводствацийзолот«

ого

станд»диагностикиХПртаприводименноЭРХПГ. тся

• ЭРХПГпозволявыявитьстенозглавногопа

нкреатическогопр токапр

е-

делокализациюитьобструкции,обн

аружитьструктурныеизменениямелких

протоков,внутрипроткальцинбелкпробки,такжековыетыпат

о-

логиюобщжепротокалчного.

•

ЭРХПГ – одинизважнейшихметодовиссл

едования,позволя

ющихпроводить

дифференциальныйдиагнозс

аком ПЖ.

Чувствительностьспецифичностьметодаварьируетпределах71

-93%и89

-100%соо

т-

ветственно.

ЭРПХГнеисключвозможностиразвитиясерьезныхетосложне,связаний

ныхсретр

о-

граднымвведениподдавлемни

емконтраставпанкреапро.Кнатокичастымческийболее

осложнениотносострыйпанкреатитя,холангм,сепс,аллергичереакциитснайодскиеод

р-

жащийконт,пердвенадцатастфорацкихоледохашкю,кровотечениеперстнойдр.Ча

стота

ихколеблетсяот0

,8до36,0%,летальностьсоставляет0,15

-1,0%случаев.Врядеслучаевп

осле

ЭРХПГнаблюдповышениелабораторныхетсямаркеровхолесицигеполизааза.Птоцитов

о-

этомудлядостиженхорезультошчрезвычайноихя жнымитовявляютсяисключ

ениебольных

свыс окриосложненийскомсоответствующаяпредоперационнаяподготовкапац

иента.

• БольшоедиагностичзначениеимеетЭРХПГприд скоеагностикеаутои

м-

мунногоХП,позволяявсехбольныхвыявитьсегментарныеилид ффузные

иррегусужениялавярпанкреаогоые

тическогопротока,являющиеся

и-

пичнымпризн

акомэтформыХПй.

1. Исслесодержанияактивн(ование)ферментовп дстижелудочной

езывкрови

имоче

Опредеамилазыизофермеение

нтовкровимо

че

Определениеуровняамилазыкровимочеявляетнаиболеераспространеннымяди

а-

гностестомич.Н скимвысокаячувствительность

пределенияамилазывкровимочесвязана

скратковргиперамилменностьюприпанкреатитахмилземии.Так,урзурии

овеньам

и-

лазыкровиначинаетповышатьсячерез2

-12часовотначалаобостренияз болевания,достигает

максимумачерез20

-30часов,нормализуетсячерез2

-4сутокблагоприятномтечениизабол

е-

вания.Содержамилвмоченаниезычинаповышатьсячерез4

-6 часовотначалазаб

олевания,

через8

-10часов,понекоторданнымсуток3,ужеможетнормал.Пртяжеломитечзоваться

е-

нииобостренХПактивнистощатьсяамможетялазы« »досубнормальных

величин.

Опресодержанияамилазыелениевмоче

болееинфор,чевкровм,ткакгтипвно

е-

рамилазурияболеестойка,чгиперамилаземия.Доступнполучениямочистьзволяетмног

о-

кратноповторятьисследовапоэтомувыявлятьдаженеболие

ьшойподъемпоказат.Болееля

чувствительным,чема илазурическ

ийтест,являетсявычислендебитовуроамилазы,когдае

с-

следуетсямоча,собраннаязаопределенныепромвременидожутки

ослепищевойнагрузки.

ЧувствительностьэтихдебитовприХПсоставляет49

-73%.

• Дляповышениячувствительностиисследованияуровня

милазывкрови

о-

чеА.И.Хазановсоветуетпроводитьихизучениепервыесуткипр бывания

больныхХПвстационаре,затнемдвухмнееразпослеинструментал

ьных

исследований,такжемоментусиленияболевабдомго

инальсиндр. огома

Приэтом,поего

мнению,чувстеставительностьповышае

тся40до75

-85%.

Патогномоничдляпанкреатитауровняамилазыкровисуществуетго.Вследствие

значитзапасафельноговрмеациклеткахталюбоеарныхнарушенцелостностиих илим

а-

лейшеезатруднениеоттокасе

кретаПЖможетпривестикзначительномувыходуамилазыкровь

дажеприлегкомтечепан.Наиикреатита,пртяжелойотивдеструкциипаренхимыоргана

и-

перамилаземожетнеиявыявляется.Такимобразом,прясвязиеждуойтяжестьюпанкреатита

иамилаземией

врядеслучаевне

аблюдается.

•

Дляповышенияспецифичностиисследовамилазыкрови,следуетопря

е-

делятьнесуммарноесодержфермента,панкреатическуюиеиз

оамилазу.

Уздоровыхлюдей

-амилазасоставлядо40%общсыворетйамилазы,остальнточной

ые

60%представленыслюннойизоам

илазой.ПриХПэтос отношениеизменяется:панкр атическая

изоамилазасоставляет75

-80%общейамилазыкрови.

•

Определеактивпанкреатичостиие

ескойизоамилазыособенважнопри

ХПубольныхснормальнымсодержаниемобщей

амилазы.

•

ПовышепоказателяуказываетнобострениеХП,снижение

– наэкз о-

криннуюнедостато

чность ПЖ.

Вцелом,специфи

чностьпределенпанкреатамилазыпрХПнеяпрческойвышает

88,6%причувств

ительности40

-96,9%.

2.Сывороточнаялипаза

Метод опредесывороточнойлипазыенияявляетсятакженедостаточночувс

твительным

информативным.Данныесроках,прикот храняетсярыхгиперфермен.Посыворотоемия

ч-

номууровнюлипазыневопредзмотятжеестьнолитькущегообостренияпанкреатитабл

и-

жайший прогноз.Гиперлрегиупаземиястрируется60%больныхзаболеваниямигепатобил а

р-

нойсистемы,прик шечннепроходимос,почй чнойдоста,ракепредсточности

ательной

железыидругихнепанкреатическихзаболеваниях.

•

Болспецифичнымеявляетсяснижение

уровнялипазыкровиотношении

фиброзаПЖ,какисходаХПмукови

сцидоза.