Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

140 ■ Глава 4

■Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.

Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.

■Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.

Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.

Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.

■При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.

Сальбутамол ингаляционно 1–2 дозы (100–200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5–5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

■При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).

0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

■При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

Допамин в/в капельно со скоростью 4–10 мкг/(кг×мин), но не более 15– 20 мкг/(кг×мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2–11 капель в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

■Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

■Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транс-

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 141

портировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.

■Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.

■Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

■Консультация и наблюдение участкового терапевта.

■В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:

нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);

нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищённые» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.

■Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.

■Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.

■Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:

гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;

ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75–93%);

ко-тримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и H. influenzae, наличие более безопасных препаратов.

■Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.

142■ Глава 4

Дети: суточную дозу назначают в 3–4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:

–до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;

–до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;

–до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;

–до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;

–до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.

Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.

■Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.

Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.

■Лорноксикам (например, ксефокам♥), таблетки по 8 мг.

Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.

Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.

■Сальбутамол (например, вентолин♥) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).

Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).

Взрослые: по 100–200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).

■Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

Дети: в/в в дозе 4–6 (максимально 10) мкг/(кг×мин). Применять с осторожностью.

Взрослые: в/в в дозе 2–10 мкг/(кг×мин).

Алгоритм неотложной помощи при пневмонии представлен на рис. 4-2.

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

■резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;

■повышение температуры до 38,5–39 °С;

■дыхательная недостаточность;

■кашель с выделением гнойной мокроты.

При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2–3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

■боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;

■температура тела 39–40 °С (суточные колебания 2–4 °С), возможен озноб;

■одышка.

144 ■ Глава 4

Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

■резкая боль;

■одышка;

■сердечно-сосудистая недостаточность.

Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.

В начале острой эмпиемы обнаруживают:

■ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;

■при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;

■при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается;

■выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

■грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;

■при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;

■при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата

может прослушиваться шум трения плевры.

Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза

игнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

Вначале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7–10 дней) у больных наблюдают:

■ высокую, иногда гектическую температуру; ■ озноб, повышенную потливость; ■ боли в грудной клетке; ■ признаки интоксикации;

■ сухой или малопродуктивный кашель;

■ одышку и тахикардию.

При физикальном обследовании:

■ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплевральной локализации;

■при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;

146 ■ Глава 4

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.

■Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.

■Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.

По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

■лёгкая;

■среднетяжёлая;

■тяжёлая;

■жизнеугрожающая (астматический статус).

Осложнения бронхиальной астмы

■Лёгочные:

пневмония;

ателектаз;

пневмоторакс;

пневмомедиастинум.

■Внелёгочные:

острое «лёгочное» сердце;

острая сердечная недостаточность;

сердечная аритмия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаки приступа удушья:

■шумное, свистящее дыхание;

■одышка с удлинённым выдохом;

■беспокойство, чувство страха;

■сердцебиение;

■потливость;

■резкое снижение ПСВ;

■приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея;

■приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа уду-

шья.

«Симптомы тревоги»:

■быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДД >50 в минуту);

■невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова);

■положение ортопноэ;

■участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков;

■тахикардия (у взрослых ЧСС >110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2–5 лет ЧСС >130 в минуту);

■ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 147

Признаки угрозы для жизни:

■спутанность сознания или кома;

■цианоз;

■слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту;

■«немое лёгкое»;

■ЧСС >120 в минуту или брадикардия;

■артериальная гипотензия;

■ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.

Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиальной астмы, приведены в табл. 4-3.

Таблица 4-3. Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы*

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) характеризует обострение.

148 ■ Глава 4

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой (табл. 4-4), особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения.

Таблица 4-4. Ключевые диагностические признаки некоторых заболеваний при остро возникшей одышке

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 149

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП принять следующие меры.

■Помочь больному свободно дышать, расстегнуть тугой воротник.

■Положение — с приподнятым головным концом, при возможности сидя с упором для рук (для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры).

■Постараться успокоить больного. Предупреждать переохлаждение.

■Дать больному ингаляционные бронходилататоры (уточните препарат и дозу), если он не слишком часто их употребляет и ЧСС <130 в минуту.

■Найти препараты, которые принимает больной, и показать их персоналу СМП.

■Не давать пить и есть.

■Не оставлять больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Сколько времени продолжается приступ удушья?

■Что его спровоцировало?

■Больному труднее вдохнуть или выдохнуть?

■Отмечается ли свистящее дыхание, приступообразный кашель?

■Принимал ли больной какие-нибудь ЛС (если больной пользовался бронходилататорами, то уточнить пути введения; дозы, кратность и время последнего приёма препаратов)? Их эффективность?

■Были ли подобные приступы ранее?

■Когда был предыдущий приступ? Чем купировался?

■Диагностирована ли бронхиальная астма в анамнезе?

■Получает ли больной глюкокортикоиды (ингаляционные, системные), в каких дозах?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Оценка положения больного: характерно ортопноэ.

■Визуальная оценка наличия:

бочкообразной грудной клетки;

участия в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;

удлинённого выдоха;

цианоза;

набухания шейных вен;

гипергидроза.

■Подсчет ЧДД (тахипноэ).

■Исследование пульса (может быть парадоксальный), подсчет ЧСС (тахикардия, в тяжёлых случаях может быть брадикардия).

■Измерение АД (артериальная гипертензия, в тяжёлых случаях может быть артериальная гипотензия).

■Перкуссия лёгких: может быть коробочный звук.