Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

130 ■ Глава 3

■Положение больного со слегка приподнятым головным концом.

■Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ.

■Обеспечение венозного доступа.

■Купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики:

морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4–10 мл (или 2–5 мг) каждые 5–15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■Быстрое снижение АД до 100–120/80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5–10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда.

Препараты выбора — β-адреноблокаторы, при наличии противопоказаний к ним используют верапамил:

–пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1% — 1мл), каждые 3–5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50–60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг).

–верапамил в/в болюсно за 2–4 мин 2,5–5 мг (0,25% — 1–2 мл), с возможным повторным введением 5–10 мг через 15–30 мин.

Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов:

–нитроглицерин в/в капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1–2 капли в мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2–3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо

экранировать светонепроницаемым материалом. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%.

NB! Применение β-адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию.

■При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) проводят возмещение объёма жидкости — раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

■Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Глава 4

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность — нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и/или гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких дней.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Нормальное функционирование дыхательной системы зависит от работы многих её компонентов (дыхательный центр, нервы, мышцы, грудная клетка, дыхательные пути и альвеолы). Нарушение работы какого-либо из этих звеньев может привести к развитию острой дыхательной недостаточности.

По патогенезу острую дыхательную недостаточность подразделяют на:

■гипоксическую (недостаток кислорода) — возникает в случае нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирования крови в лёгких;

■гиперкапническую (избыток углекислоты) — развивается при неспособности организма обеспечить должную вентиляцию лёгких;

■смешанную — нарушение как вентиляционно-перфузионных отноше-

ний, так и вентиляционной функции лёгких.

Компенсаторно возникает одышка, т.е. изменение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхания.

Причины острой дыхательной недостаточности

■Травматические и экзогенные

Угнетение регуляции дыхания: травма головы; передозировка седативных препаратов.

Нервно-мышечные поражения: травма спинного мозга; воздействие ЛС; интоксикация.

Поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер; струп после ожога; торакопластика.

Поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела; повешение.

Поражение лёгких: ушиб; ингаляционные поражения; цитотоксические препараты.

■Сосудистые

Угнетение регуляции дыхания: острое нарушение мозгового кровообращения.

Нервно-мышечные поражения: поперечный миелит.

132■ Глава 4

Поражение стенки грудной клетки и плевры: плевральный выпот.

Поражение дыхательных путей: аневризма аорты.

Поражение лёгких: ТЭЛА; острая сердечная недостаточность; шок; васкулиты.

■Онкологические

Угнетение регуляции дыхания: первичный или метастатический рак.

Нервно-мышечные поражения: паранеопластические синдромы.

Поражение стенки грудной клетки и плевры: мезотелиома.

Поражение дыхательных путей: рак гортани; аденома бронхов.

Поражение лёгких: лимфангит при раке; диффузная лимфома.

■Инфекционные

Угнетение регуляции дыхания: менингит; абсцесс мозга; энцефалит.

Нервно-мышечные поражения: полиомиелит; синдром Гийена-Бар- ре; столбняк; ботулизм.

Поражение стенки грудной клетки и плевры: эмпиема.

Поражение дыхательных путей: ХОБЛ.

Поражение лёгких: пневмонии.

■Идиопатические

Угнетение регуляции дыхания: дегенеративные заболевания ЦНС.

Нервно-мышечные поражения: паралич диафрагмы; боковой амиотрофический склероз; рассеянный склероз.

Поражение стенки грудной клетки и плевры: спонтанный пневмоторакс.

Поражение дыхательных путей: ларингоспазм.

Поражение лёгких: респираторный дистресс-синдром взрослых; фиброз лёгких.

■Метаболические

Угнетение регуляции дыхания: кома; микседема; алкалоз.

Нервно-мышечные поражения: гипофосфатемия.

Поражение лёгких: ингибирование карбоангидразы; гипоксемия при циррозе печени.

■Иммунологические

Угнетение регуляции дыхания: апноэ во время сна при аллергическом рините;

Нервно-мышечные поражения: миастения.

Поражение стенки грудной клетки и плевры: склеродермия; анкилозирующий спондилоартрит.

Поражение дыхательных путей: ангионевротический отёк гортани; аллергическая форма бронхиальной астмы.

Поражение лёгких: аллергический пневмонит; трансфузионные реакции.

Осложнения острой дыхательной недостаточности:

■острая гипоксемия ведет к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца);

■острая гиперкапния вызывает артериальную гипотензию, электрическую нестабильность сердца, нарушение сознания, кому.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы и клинические симптомы при острой дыхательной недостаточности неспецифичны и в значительной степени зависят от заболевания, которое привело к её развитию (табл. 4-1).

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 133

Характерные признаки острой дыхательной недостаточности

■Одышка или удушье.

■Участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

■Цианоз вследствие снижения насыщения крови кислородом.

■При гипоксии:

нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация);

артериальная гипотензия и тахикардия (редко);

артериальная гипертензия и тахикардия (обычно).

■При гиперкапнии:

нарушение сознания (потеря сознания, коматозное состояние);

головная боль;

гиперемия лица;

артериальная гипотензия и тахикардия.

■Внезапное снижение частоты дыхания менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания.

Ключевые диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, представлены в табл. 4-1.

Таблица 4-1. Ключевые диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью

134 ■ Глава 4

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Алгоритм дифференциальной диагностики при одышке представлен на рис. 4-1.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Помогите больному свободно дышать, расстегните тугой воротник.

■Разрешите больному сидеть вертикально или самому найти удобное для него положение тела.

■Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их персоналу СМП.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Когда началась одышка? Как изменяется в динамике?

■Имеется ли стридорозное или свистящее дыхание?

■Есть ли одышка в покое?

■Есть ли боль в груди?

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 135

Рис. 4-1. Диагностический алгоритм при одышке.

■Есть ли кашель или мокрота? Кровохарканье?

■Что больной делал до того, как появились симптомы?

■Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

■Есть ли признаки инфекции?

■Курит ли больной?

■Каково психическое состояние больного?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Визуальная оценка: имеется ли ортопноэ, цианоз, следы травмы, признаки стеноза гортани (стридорозное дыхание, отёк нёба, языка); участвует ли вспомогательная мускулатура в дыхании и др.

■Оцените температуру, пульс, АД, ЧДД, наполнение яремных вен.

■Аускультация лёгких и сердца: для выявления признаков патологического процесса, вызвавшего острую дыхательную недостаточность.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях следует проводить у лиц среднего и пожилого возраста, если нет очевидной причины, не связанной с патологией сердца.

■Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра для выявления бронхообструкции.

136 ■ Глава 4

Лечение

По возможности, устранение причины острой дыхательной недостаточности, общие мероприятия (положение больного, санация дыхательных путей, обеспечение венозного доступа) и симптоматическая терапия (ингаляция кислорода для коррекция гипоксемии, ИВЛ и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания, вызвавшего острую дыхательную недостаточность).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Необходимость госпитализации и особенности транспортировки больного определяются заболеванием, вызвавшим острую дыхательную недостаточность.

ПНЕВМОНИЯ

Статья «Пневмония у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15–30%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные возбудители:

■пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30–50%;

■гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;

■атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8–30%;

■стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoni-

ae) — 3–5%.

Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:

■аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

■бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;

■гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);

■непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:

■внебольничная (амбулаторная);

■нозокомиальная (госпитальная);

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 137

■аспирационная;

■у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефи-

цит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

По тяжести течения (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Основные критерии тяжести пневмонии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:

■лихорадка выше 38 °С;

■появившийся или усилившийся кашель;

■слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

■одышка;

■боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.

Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:

■ возраст >60 лет;

138 ■ Глава 4

■сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;

■Постоянный приём системных и/или цитостатиков.

Осложнения:

■острая артериальная гипотензия;

■некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);

■инфекционно-токсический шок;

■бронхообструктивный синдром;

■сепсис;

■абсцедирование;

■плеврит;

■пиопневмоторакс и эмпиема плевры;

■инфекционный эндокардит;

■поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ТЭЛА и инфаркт лёгкого.

■Отёк лёгких.

■Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.

■Туберкулёз лёгких.

■Лёгочный васкулит.

■Острый экзогенный аллергический альвеолит.

■Фиброзирующий альвеолит.

■Лёгочное кровотечение.

■Аспирация инородного тела.

■Поддиафрагмальный абсцесс.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП:

■позвольте больному лечь на спину или на больной бок;

■следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости;

■при высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол);

■найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП;

■не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?

■Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?

■Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 139

■Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?

■Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?

■Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?

■Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?

■Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?

■Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?

■Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?

■Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?

■Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).

■Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания? Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием? Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?

■Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.

■Визуальная оценка может выявить:

бледность кожных покровов;

акроцианоз;

герпетические высыпания;

отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.

■Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).

■Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).

■Исследование лёгких может выявить:

укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;

усиление бронхофонии и голосового дрожания;

аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.

■Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).

У части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с этим уточнение диагноза возможно только при рентгенографии грудной клетки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Измерение АД.

Лечение

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

■При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4–6 л/мин.