2. При постановке на учет и диспансерном наблюдении беременной женщины:

   1. Тщательное изучение специального анамнеза.

   2. Выделить группу риска беременных женщин, угрожаемых по родовому травматизму.

   3. Провести полное клиническое и инструментальное обследование в условиях женской консультации (акушерско-гинекологического кабинета): ультразвуковое исследование (органов малого таза, области рубца на матке, расположение плаценты и плода; размеры плода), магнитно-резонансная томография рубца на матке (МРТ), допплерометрия, кардиотокография плода.

   4. Под особым наблюдением врача акушера-гинеколога женской консультации (акушерско-гинекологический кабинет) должны находиться беременные женщины с рубцом на матке. Очень важна объективная оценка состояния рубца на матке (объективная оценка возможна только при рубце на матке в нижнем сегменте). Метод ультразвуковой-диагностики мало информативен в оценке состоятельности корпорального рубца на матке, а также рубцов после консервативной миомэктомии (как во время беременности, так и в родах).

   5. Дистанционное динамическое наблюдение в программе «Пренатальный мониторинг» беременных женщин с наличием факторов риска разрыва матки во время беременности и в родах.

   6. Госпитализация беременных женщин, угрожаемых по родовому травматизму, в учреждение родовспоможения согласно маршрутизации.

   7. Строгое соблюдение маршрутизации беременных, родильниц и рожениц в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее – приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н) и приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 30.07.2013 № 387-орг.

   8. Планировать родоразрешение женщины естественным путем с рубцом на матке в учреждении родовспоможения 3 группы. Ориентировать беременных женщин с оперированной маткой на возможное родоразрешение естественным путем при наличии состоятельного рубца на матке (не настраивать их только на оперативное родоразрешение).

3. При госпитализации беременной женщины в стационар учреждения родовспоможения (отделение патологии беременности и родовое отделение):

   1. Правильно оценить совокупность анамнестических и объективных данных для выработки рационального плана ведения родов, выделить группу риска беременных женщин, угрожаемых по родовому травматизму.

   2. Рационально вести роды. Своевременно диагностировать угрожающий разрыв матки. При ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом на фоне перерастяжения матки и аномалий родовой деятельности противопоказано форсированное родоразрешение. Необходимо соблюдать принципы бережного родоразрешения, отказаться от «акушерской агрессии», выбрать оптимальное родоразрешение.

   3. Оптимизировать показания к операции кесарева сечения с целью снижения частоты оперативного родоразрешения.

   4. Родоразрешение женщины естественным путем с рубцом на матке в учреждении родовспоможения 3 группы.

   5. Обеспечить выдачу «паспорта операции кесарева сечения» при выписке пациентам после операции кесарева сечения в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом) Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 «Кесарево сечение, показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода».

   6. На всех уровнях оказания акушерской помощи врачам важно сохранять высокую настороженность к возможному разрыву матки, независимо от паритета, наличия рубца на матке и факторов риска разрыва матки.

   7. Операцией выбора при разрыве матки – следует считать ушивание разрыва матки (как правило – 2-х рядный шов, 1-й ряд – отдельные мышечно-мышечные, 2-й ряд – непрерывный мышечно-серозный) с обязательным адекватным дренированием брюшной полости.

4. Расценивать каждый случай разрыва матки как случай критического состояния (тяжелое акушерское осложнение у матери без летального исхода) (случай «Near miss»), с разбором на врачебной комиссии.

5. Расценивать каждый случай гистерэктомии в акушерстве как случай критического состояния (тяжелое акушерское осложнение у матери без летального исхода) (случай «Near miss»), с разбором на врачебной комиссии.

Литература

5. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 – 1200 с.

6. Баев О.Р. Разрыв матки в современном акушерстве (Итоги и видеозапись телемоста 7 июня 2013) – http://files.etherway.ru/436BE

7. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Под ред. М. Пирлмана, Дж. Тинтиналли: пер. с англ. – М., 2009 – 499 с.

8. Пекарев О.Г., Майбородин И.В., Пекарева Е.О., Поздняков И.М., Попова С.П. Опыт самопроизвольного родоразрешения женщин с рубцом на матке после миомэктомии // Акушерство и гинекология – 2012. – №4 – С.88-92.

9. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология.

10. Репина М.А. Разрыв матки – Л.: Медицина, 1984. – 208 с.

11. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 – 944с.

12. Barger MK, Nannini A, Dejoy S, Wisner K, Markenson G. Maternal and newborn outcomes following uterine rupture among women without versus those with a prior cesarean // J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Jan;26(2):183-7.

13. Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months // Obstet Gynecol. 2010 May;115(5):1003-6.

14. El-Kady D, Gilbert WM, Anderson J, Danielsen B, Towner D, Smith LH. Trauma during pregnancy: an analysis of maternal and fetal outcomes in a large population.// Am J Obstet Gynecol. 2004 Jun;190(6):1661-8.

15. González Rosales R, Cerón Saldaña MA, Ayala Leal I, Cerda López JA. Uterine vessels spontaneous rupture during pregnancy: case report and literature review // Ginecol Obstet Mex. 2008 Apr;76(4):221-3.

16. Grivell RM, Barreto MP, Dodd JM. The influence of intrapartum factors on risk of uterine rupture and successful vaginal birth after cesarean delivery // Clin Perinatol. 2011 Jun;38(2):265-75.

17. Hofmeyer GJ, Say L, Glmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2005; 112:1221-1228.

18. Holmgren C, Scott JR, Porter TF, Esplin MS, Bardsley T. Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery: decision-to-delivery time and neonatal outcome // Obstet Gynecol. 2012 Apr;119(4):725-31.

19. Navaratnam K, Ulaganathan P, Akhtar MA, Sharma SD, Davies MG. Posterior uterine rupture causing fetal expulsion into the abdominal cavity: a rare case of neonatal survival // Case Rep Obstet Gynecol. 2011;2011:426127.

20. Ophir E, Odeh M, Hirsch Y, Bornstein J. Uterine rupture during trial of labor: controversy of induction's methods // Obstet Gynecol Surv. 2012 Nov;67(11):734-45.

21. Pan HS, Huang LW, Hwang JL, Lee CY, Tsai YL, Cheng WC. Uterine rupture in an unscarred uterus after application of fundal pressure. A case report. // J Reprod Med. 2002 Dec;47(12):1044-6.

22. Pearlman M.D., Tintinalli J.E., Lorenz R.P. Blunt trauma during pregnancy // N Engl Med J – 1990. – 323: 1609.

23. Ronel D, Wiznitzer A, Sergienko R, Zlotnik A, Sheiner E. Trends, risk factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture // Arch Gynecol Obstet. 2012 Feb;285(2):317-21.

24. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC. Identifying risk factors for uterine rupture // Clin Perinatol. 2008 Mar;35(1):85-99

25. Veena P, Habeebullah S, Chaturvedula L. A review of 93 cases of ruptured uterus over a period of 2 years in a tertiary care hospital in South India // J Obstet Gynaecol. 2012 Apr;32(3):260-3.

26. Vellekoop J, de Leeuw JP, Neijenhuis PA. Spontaneous rupture of a utero-ovarian vein during pregnancy // Am J Obstet Gynecol. 2001 Jan;184(2):241-2

27. Wei SC, Chen CP. Uterine rupture due to traumatic assisted fundal pressure. // Taiwan J Obstet Gynecol. 2006 Jun;45(2):170-2.

28. Yun SY, Lee DH, Cho KH, Lee HM, Choi YH Delayed postpartum hemorrhage resulting from uterine artery pseudoaneurysm rupture. // J Emerg Med. 2012 Jan;42(1):e11-4.

Приложение № 1

к клиническим рекомендациям министерства

здравоохранения

Красноярского края

от _____________№ _________