Nasonov_E.L._Антифосфолипидный синдром_(Literra,2004)-1

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 261

ГЛАВА 9. Критерии диагностики и дифференциальная диагностика антифосфолипидного синдрома

Дифференциальная диагностика еще больше затрудняется тем, что не редко (примерно в 20—30% случаев) аФЛ выявляют у больных с васкулита ми (глава 10), причем аФЛ могут участвовать в развитии некоторых синдро мов (дистальная гангрена конечностей, сетчатое ливедо, язвенно некроти ческие изменения кожи, поражение почек, ЦНС), наблюдаемых при васку литах. Однако обнаружение аФЛ у пациентов с системными васкулитами не исключает воспалительных изменений в сосудах. Известно, что диагно стика васкулитов основывается на наличии у больного определенных клас сификационных критериев22, включающих как клинические, так и морфо логические признаки. При классических некротизирующих васкулитах ги стологические изменения в сосудистой стенке, как правило, представлены инфильтрацией ее лимфоцитами и развитием некроза. В то же время харак тер патологических изменений, выявляемых при АФС васкулопатии, име ет свои характерные особенности (глава 3).

Практически все основные клинические проявления АФС были впер вые описаны у больных ревматическими заболеваниями, прежде всего СКВ. В настоящее время накоплены убедительные данные о важной ро ли аФЛ в развитии патологии эндокарда при острой ревматической ли хорадке, а также тромбоэмболических осложнений после протезирова ния клапанов сердца у этих больных. Выявлена взаимосвязь между аФЛ и поражением кожи по типу сетчатого ливедо, язв, некрозов конечностей при системной склеродермии. Таким образом, дифференциальная диа гностика вторичного АФС на фоне ревматических заболеваний с первич ным АФС основана на наличии или отсутствии у больного общеприня тых диагностических критериев ревматического заболевания.

Известно, что рецидивирующие тромбозы сосудов (главным образом вен) могут быть обусловлены наследственным дефицитом естественных антикоагулянтов — белков С, S и АТ III. В данном случае трудность диа гностики заключается в том, что патогенетический эффект аФЛ во мно гом реализуется через блокаду синтеза этих веществ эндотелием сосудов. Тщательно проведенный сбор анамнеза с уточнением семейной предрас положенности к тромбофилии, исследование концентрации белков С и S, а также уровня АТ III и аФЛ в плазме крови служат ключевыми момен

тами постановки диагноза у этих больных.

261

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 262

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

высыпания, язвы и некрозы кожи, повторные ве тромбозы, часто наблюдающиеся при АФС, также могут быть ДВС синдрома. Однако при данном синдроме синтез

.ДВС синдром является важнейшим компонентом мно

ипатологических состояний (шок, сепсис, травмы, аборты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель

.

аФЛ при атеросклерозе связан с развитием различных тром осложнений этого заболевания (ИМ, инсульт, тромбозы ма сосудов) (глава 11), что усложняет проведение дифференци диагностики. Очевидно, что атеросклероз и поражение сосудов, с наличием аФЛ, могут наблюдаться у одного и того же боль Однако даже при тяжелом атеросклерозе, приводящем к полной просвета сосуда и гангрене конечности, как правило, отсутст другие клинические проявления, характерные для первичного Кроме того, в отличие от АФС, при атеросклеротическом пораже сосудов верхних и нижних конечностей атеросклеро бляшки образуются в типичных областях ("излюбленная лока

бляшек). Локализацию поражения можно выявить с помощью и дуплексного сканирования сосудов.

эмболиях сосудов развиваются симптомы, обусловленные нару кровоснабжения определенных органов и тканей. Это также тре дифференциальной диагностики с АФС. В данном слу дифференциальной диагностики основан на исключении причин окклюзии сосуда (атеросклероз, травмы, нарушения

сердца) и определении аФЛ в крови.

Дего (злокачественный атрофический папулез) представляет хроническое прогрессирующее сосудистое заболевание неизвест клиническая картина которого обусловлена множествен сосудов, особенно кожи, ЦНС и желудочно кишечного

. При этом гистологические изменения, выявляемые в поражен сосудов (повреждение эндотелия, тромбоз, облитерация сосуда), напоминают таковые при АФС, а у некоторых больных

обнаружить аФЛ. Таким образом, отдельные клинические прояв

262

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 263

ГЛАВА 9. Критерии диагностики и дифференциальная диагностика антифосфолипидного синдрома

ления болезни Дего и данные гистологического исследования не позво лят дифференцировать это заболевание с АФС. Разграничение этих забо леваний, по видимому, основывается на выявлении особенностей кли нической картины болезни Дего.

В некоторых случаях внезапное развитие симптомов коарктации аор ты также требует исследования крови больных на наличие аФЛ.

При дифференциальной диагностике АФС с инфекционными забо леваниями и опухолями необходимо учитывать спектр клинических про явлений и лабораторных нарушений, характерных для соответствующих заболеваний.

Особый интерес представляет дифференциальная диагностика СКВ и АФС. Значимость этой проблемы стала особенно очевидной в послед ние годы, когда на основании длительного наблюдения за большими группами больных СКВ и первичным АФС была обнаружена выражен ная неоднородность этих заболеваний — их течения и клинических про явлений.

Как уже отмечалось, по ряду клинических проявлений и иммунных нарушений первичный АФС может очень напоминать СКВ. В то же вре мя при СКВ наблюдается тенденция к увеличению числа критериальных признаков болезни по мере увеличения длительности заболевания. В процессе длительного наблюдения за больными первичным АФС было показано, что у части из них развиваются признаки волчаночно подоб ного синдрома и даже достоверной СКВ4, 23, 24. Следовательно, достовер ная дифференциальная диагностика СКВ и первичного АФС возможна только при достаточно длительном наблюдении за больными.

Другой аспект этой проблемы связан с тем, что многие клинические проявления первичного АФС могут имитировать клинические признаки СКВ (таблица 9.10).

Таблица 9.10. Критерии диагностики СКВ (1982, АРА) и клинические проявления АФС, имитирующие СКВ

263

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 264

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

видно из таблицы 9.11, у больных первичным АФС можно вы по меньшей мере 6 критериев СКВ, в то время как для постановки диагноза требуется только 4 критерия.

того, различные проявления АФС могут имитировать активность которую оценивают с помощью следующих признаков (таблица 9.11).

9.11. Проявления АФС, имитирующие признаки активности СКВ

264

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 265

ГЛАВА 9. Критерии диагностики и дифференциальная диагностика антифосфолипидного синдрома

Анализ имеющихся данных показал, что из 17 баллов, отражающих максимальную активность СКВ (по критериям ECLAM), на долю АФС может приходиться до 9 баллов, а при использовании индекса активнос ти SLEDAI — 51 из 105 баллов.

Эти результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего со вершенствования критериев диагностики АФС и оценки активности СКВ, а также подходов к дифференциальной диагностике СКВ и пер вичного АФС.

ЛИТЕРАТУРА

265

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 266

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

266

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 267

глава 10

АН Т И Ф О С Ф О Л И П И Д Н Ы Е

АН Т И Т Е Л А

ПР И С И С Т Е М Н Ы Х В А С К У Л И Т А Х

Частота выявления аФЛ при ревматических заболеваниях в широких пределах и зависит от подбора больных и бенностей определения антител, в первую очередь критериев ности и учета неспецифического связывания. (таблица 10

Таблица 10.1. Частота обнаружения аФЛ при ревматических человека1 11

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 268

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

Частота выявления аФЛ (%)

30

28

интерес представляет определение аФЛ при системных вас

.

артериит (ГКА)

обнаружения аФЛ при ГКА колеблется от 7,5 до 65%12 16. M.T.

исоавт.12 обследовали небольшую группу больных с ГКА и выявили связь между увеличением уровня IgG аКЛ, IgM аКЛ и тромбозом сетчатки. По данным M.C. Cid и соавт.13, при этом заболевании аКЛ связано с поздними тромботическими осложнениями. Ав

наблюдали трех больных с высокими титрами аКЛ. У двух из них в года развился тромбоз сосудов, в одном случае — бедренной ар в другом — артерий сетчатки. L.R. Espinoza и соавт.15 обнаружили осложнения (нарушение мозгового кровообращения, ИМ,

артерий сетчатки) у 5 из 6 больных ГКА с аКЛ. исследованиях показано, что при ГКА аФЛ чаще выявляются стадию заболевания и у больных с сопутствующей ревматиче

полимиалгией14. На фоне лечения ГК отмечено постепенное сниже уровня, не связанное, однако, с особенностями течения и активно патологического процесса. Имеются данные о более высокой часто аКЛ у больных с ГКА по сравнению с больными РПМ15.

в одном исследовании у больных ГКА/РПМ не обнаружено связи наличием аФЛ и какими либо клиническими особенностями забо 18. O.C. Meyer и соавт.19 выявили IgG аКЛ у 10 (41%) из 22 больных причем у двух пациентов в крови также были найдены аβ2 ГП I. На аКЛ коррелировало с лабораторными показателями активности СРБ и фибриноген). У одного больного с аКЛ развился инсульт. РПМ без ГКА (по данным биопсии височных артерий) аКЛ

. По мнению авторов, у больных с изолированной РПМ и крови показана биопсия височной артерии для исключения субкли

протекающего васкулита.

268

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 269

ГЛАВА 10. Антифосфолипидные антитела при системных васкулитах

Ранее мы также исследовали уровень аКЛ у 29 больных РПМ и 12 больных ГКА12. Увеличение концентрации IgG аКЛ встречалось чаще при ГКА (65%), чем при РПМ (34%) (таблица 10.2).

Таблица 10.2. Частота обнаружения IgG аКЛ у больных гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией в зависимости от клинических особенностей болезни

Уровень IgM аКЛ был повышен при ГКА и РПМ соответственно в 17 и 3% случаев. Как видно из таблицы 10.2, при ГКА аКЛ обычно обнаруживали у больных с клиническими признаками поражения височных артерий. Кро ме того, высокий уровень IgG аКЛ наблюдали преимущественно у пациен тов с острыми нарушениями зрения (71%) вследствие патологии сосудов.

Результаты многоцентрового контролируемого исследования, включав шего 284 больных ГКА и РПМ, свидетельствуют о том, что аКЛ достоверно чаще встречаются при морфологически подтвержденном ГКА, чем при от рицательных данных биопсии височной артерии (соответственно в 31,2 и 16,7% случаев, р=0,04)16. Частота обнаружения аКЛ при морфологически подтвержденном ГКА была достоверно выше, чем при РПМ. Результаты предварительного анализа показали, что наличие аКЛ является фактором риска любого из перечисленных клинических проявлений ГКА, например, набухания и отечности височных артерий, ослабления их пульсации, пре ходящего нарушения зрения, слепоты, болей в нижней челюсти при жева нии или разговоре, а также "перемежающейся хромоты" языка (p=0,001, OR=2,65, 95% CI 1,44—4,9). Однако при проведении многофакторного и

регрессионного анализа авторы установили связь симптомов ГКА только с

269

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 270

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

у больных морфологических признаков активного васкулита, но

. Наличие аКЛ в крови, по мнению авторов, следует рассматривать как лабораторный маркер повреждения эндотелия при ГКА, воз отражающий тяжесть эндотелиальной деструкции. Вместе с тем обнаружена и значимая связь между болями в нижней челюсти при или разговоре, "перемежающейся хромотой" языка и аКЛ в крови с морфологически не подтвержденным ГКА. Известно, что клинические проявления зависят от локализации воспалительно в артериальном русле. Так, при поражении височной артерии беспокоят постоянные, интенсивные, двусторонние головные

При осмотре можно выявить набухание и отечность височных арте ослабление их пульсации. Симптомы вовлечения верхнечелюстной проявляются в виде болей в нижней челюсти при жевании или раз беспричинной зубной боли или "перемежающейся хромоты" языка процесса в язычной артерии). При ГКА воспалительные в сосудах носят сегментарный характер. Поэтому нельзя исклю

что даже при отсутствии морфологического подтверждения ГКА вы в крови аКЛ может свидетельствовать о повреждении сосудистой

других, нежели височных, артерий.

Такаясу

обнаружения аКЛ при артериите Такаясу колеблется от 25 до

. По нашим данным, их наличие связано с окклюзирующим ха поражения сосудов, а также развитием артериальной гиперто

. У части больных артериитом Такаясу с аКЛ в крови выявляют па клапанного аппарата сердца, в основном аортального клапана, а тромботические осложнения — тромбоз сосудистых шунтов и ар

сетчатки (таблица 10.3).

10.3. Сравнительная характеристика аКЛBпозитивной групп больных артериитом Такаясу

270