- •Самообразование
- •Опыт соглашательства
- •Аттестация
- •Сертификация
- •Прозектуры
- •Научная организация
- •Права патологоанатома
- •Воспитание прозекторов
- •Вскрытия
- •2. Тетрадь учёта вскрытий
- •3. Учёт вырезки для гистологического исследования
- •4. Учёт времени просмотра кусочков
- •Истории болезни
- •Наружный осмотр трупа
- •Примеры
- •Взрослые
- •Некоторые изменения диагнозов
- •Некоторые наблюдения Ревматоидный полиартрит
- •Вопросы
- •Как следовало оформить диагноз:
- •Тиреотоксическая струма
- •Биопсии
- •Рак и беременность
- •Другие замечания
- •Последы
- •Отчёты отделения
- •Среднее звено
- •Медицинский язык
- •Мысли о будущем
- •Обучение прозектора
- •Частичные вскрытия
- •Расширенные вскрытия
- •Полные вскрытия
- •Организация вскрытий
ВВЕДЕНИЕ
Мой врачебный стаж 50 лет, в том числе патологоанатомический 42 года. Кроме того, работая терапевтом, совмещала в прозектуре больницы и замещала судебно-медицинского эксперта во время его отпусков. Опыт работы за 42 года в восьми прозектурах, включая ординатуру. Шесть раз курсы усовершенствования. Пять раз аттестация с присвоением и подтверждением сначала первой, затем высшей категории. Сертификация в 2000 году.
В итоге осталась дилетантом.
Дело не в собственном скудоумии. У своих сотрудников, от совсем простых врачей до остепенённых, титулованных и заслуженных, наблюдала весьма приблизительные знания патологической анатомии человека. Однако неведение не мешает патологоанатому долго и безбедно служить на своём месте.
Никто не требует от прозектора точных и обоснованных диагнозов. При существующем разнобое в диагностике никто не возьмется отличить правильный диагноз от неправильного. Если прозектор "дружит" с клиницистами и администрацией больницы, он чувствует себя уверенно.
Гибкому человеку приспособиться просто. Молодой доктор из Средней Азии, курсант, рассказывал:
Я, когда вскрываю, ничего не понимаю. Но с клиницистами у меня отношения хорошие. Что они написали в своём диагнозе, то и я пишу в своём.
Московский профессор подобные действия объяснял человеколюбием:
Главное для патологоанатома: - не ссориться с клиницистами. Им так трудно]
Больничный прозектор не в состоянии оценивать грамотно и беспристрастно качество диагностики и лечения. Необходимый для прозектора многопрофильной больницы объём знаний намного превосходит умственные возможности среднего человека.
В своей деятельности прозектор должен находиться "между молотом и наковальней". "Молот" - интересы лечащих врачей и администрации больницы - существует и успешно действует. "Наковальня" - контроль и помощь патологоанатомической службы -отсутствует. Желающих работать в патологоанатомическом отделении (ПАО) больниц немного. Поэтому возможна деятельность врача,
не прошедшего специального обучения. Если врач имеет степень кандидата или доктора наук, он получает высшую категорию патологоанатома, независимо оттого, чем занимался ранее: медицинской статистикой, опытами на животных, электронной микроскопией нескольких клеток. Лётчику не разрешат управлять паровозом без обучения и экзамена, а врача любой специальности охотно принимают в ПАО.
Мои выводы основаны на собственном опыте. Если сумею внятно и убедительно изложить свои мысли, возможно, будет какая-то польза для патологической анатомии из моего многолетнего служения.
ОТ ИНСТИТУТА ДО ПРОЗЕКТУРЫ
После третьего курса и до окончания института работала медсестрой. На специализацию по патологической анатомии не попала, окончила терапевтом.
Первое место службы - врачебный пункт в совхозном посёлке на Камчатке. Пришлось принимать роды, в том числе патологические. Ампутировать пальцы. Ушивать ножевое ранение грудной клетки с пневмотораксом. Рвать зубы, вправлять вывихи. Вводить детям про-тивокоревую сыворотку.
Судьба меня хранила. Никто не умер по моей вине. Но поняла, что медик-дилетант может быть опасен. После Камчатки - Воркута. Здесь работала терапевтом в поликлинике, в том числе на неотложной помощи; в больнице. Заведовала инфекционным отделением во время эпидемии дизентерии и желтухи. Освоила ректороманоскопию. Год заведовала кабинетом учёта и статистики Медсануправления Воркуты. После окончания курсов усовершенствования по патологической анатомии работала патологоанатомом и преподавала в фельдшерском училище.
Были отдельные диагностические успехи. Правильно заподозрила туберкулёзную каверну лёгкого у школьницы при её первом посещении поликлиники. Туляремию у солдата, которого срочно перевели в только что открывшееся инфекционное отделение из терапевтического, где он месяц находился без диагноза. Но чаще не понимала, что с больным. Или понимала, но помочь не могла.
Терапевтом последний раз работала в Москве в течение месяца, во время эпидемии гриппа, находясь в ординатуре по патологической анатомии. Заслужила благодарность поликлинического начальства.
ПОСТИЖЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Вскрывать научилась сама, изучая руководство.
В первый раз попала на учёбу на курсы усовершенствования по патологической анатомии, хотя специализации не проходила. Возвратившись в Москву, поступила на работу в прозектуру, откуда через полгода ушла в ординатуру.
В ординатуре не существовало программы подготовки специалиста, была возможность самообучения. Я благодарна учителям, от которых узнала много нового, интересного и полезного для себя, но, поступая в ординатуру, надеялась на другой тип обучения.
Меня прикрепили к пожилой женщине, опытному патологоанатому, к.м.н. Она мне сразу сказала, что я для неё - лишняя нагрузка. Денег за преподавание она не получает. Количества выполняемой работы ей не уменьшают. Поэтому я должна молча за ней ходить, наблюдая, что и как она делает. Посмотрев, как я вскрываю, она решила, что вскрытиям меня учить не надо. Обязала делать гистологические препараты своих секций, чем я и занималась полгода, пока не отказалась. Просматривала препараты со мной, что было очень ценным. Кроме того, я посещала курсы усовершенствования врачей, периодически проводимые на кафедре, слушала лекции, смотрела препараты вместе с курсантами. А ещё присутствовала на еженедельных биопсийных конференциях, откуда всегда уползала с головной болью, раздавленная собственным ничтожеством. Я не знала нормальной гистологии органов, банальных, часто встречающихся опухолей, а на конференции врачи приносили сложные для них случаи.
Вскрытия ординаторам давали не выборочные, по какому-то виду заболеваний, а все подряд, какие попадутся, что считаю неправильным для обучения. В голове ученика возникает хаос, с которым он и вступает в последующую работу.
Проучившись год, поняла, что не смогу работать самостоятельно после ординатуры. Меня не учили исследовать диагностический и операционный материал. По возможности ограничила вскрытия, просмотрела биопсии за прошедший год, с первой до последней. Читала в журнале диагноз направления. Смотрела препараты, составляла своё мнение. Потом читала гистологический диагноз. Таким способом познакомилась с поступившим за год для исследования материалом и стилем ответов разных врачей.
Самообразование
Все годы пыталась стать грамотным специалистом, но это не удавалось. Я не тупее других. Школу окончила с серебряной медалью. В институтском аттестационном листе одна тройка по патологической анатомии, остальные отметки 4 и 5. Вначале утешалась поговоркой, что первые 10 лет врач работает на авторитет, остальное время авторитет работает на врача. Однако собственной значимости не почувствовала.
Приходилось преодолевать собственные недостатки. Отсутствие цепкой памяти и уверенности в себе - постоянным перечитыванием книг. Слабое пространственное восприятие - рисованием схем. Собирала музеи микроскопических препаратов нормальных органов разных возрастов и встречавшихся заболеваний во всех прозектурах, где Пришлось работать.
7
Лавина лекарственных средств заставила быстро сдаться. После окончания института умела читать и писать рецепты. Но когда существительные и прилагательные поменялись местами, рецепты стали мне недоступны. Кроме того, лекарств слишком много, и судить о правильности лечения даже не пытаюсь.
За годы работы изменились биохимические показатели, появились новые. Запомнить их мне уже не удаётся. В инструментальные методы исследования также не вмешиваюсь. ЭКГ, рентгенограмма, УЗИ - пусть в этом разбираются специалисты. Я сосредоточилась на том, что могу знать только я, - на морфологии. Грамотное, техничное вскрытие, всегда микроскопическое исследование. В 98% случаев можно высказаться о характере процесса. К сожалению, для прозекторов не предусмотрены консультации специалистов.
Ни один доктор наук или академик не отказал мне в совете, но это дело их личной любезности и моего азарта. Обязательности истины для прозектора нет. Можно спокойно написать любой проходной диагноз. Или не вскрывать, а протокол вскрытия сочинить.
Опыт соглашательства
Однажды поддалась слёзным просьбам заведующей хирургическим отделением спасти её от позора. В итоге она свой позор переложила на меня. Дама не распознала гангрену тонкой кишки вследствие тромбоза верхней брыжеечной артерии. Другие хирурги, видимо, спорили с ней. Поэтому она причитала, как ей теперь показаться в отделении. Я дрогнула и написала совершенно нелепый диагноз. Тромбоз мелких ветвей нижней брыжеечной артерии, который не привёл к гангрене, но мог якобы вызывать боли и парез кишки. На отделенческой клинико-анатомической конференции выглядела очень жалко. Но самое сильное впечатление произвело выступление заведующей хирургией. Такой злобной оценки моих личных и профессиональных качеств не слышала никогда. И возразить было нечего, пришлось молчать. С тех пор решила, что утирать слёзы клиницистам -не моё дело. У каждого своя работа и своя ответственность. В дальнейшем на все просьбы улучшить диагноз, отвечала, что в такие игры не играю. Однако утешала доктора тем, что обнаруженное расхождение диагнозов или нераспознанное осложнение в конце года может бесследно исчезнуть после беседы заведующих клиническим и па-тологоанатомическим отделениями. За пределы дозволенного процента отделение не выйдет.