Наружный листок перикарда обеспечивают кровью внутренние грудные (главным образом, из a. pericardiacophrenicae), верхние диафрагмальные, межреберные, бронхиальные и медиасти-нальные артерии, в передней складке перикарда, в области входа и выхода крупных сосудов анастомозирующие с системой венечных артерий, питающих эпикард. В кригических ситуациях эти анастомозы создают дополнительное кровоснабжение миокарда.
Венозный отток осуществляется по венам, сопровождающим одноименные артерии.
Отток лимфы от перикарда идет к верхним передним средо-стенным, грудинным, диафрагмальным, бронхопульмональным и околопищеводным лимфоузлам.
При обнаружении патологических изменений перикарда, с нашей точки зрения, целесообразно пользоваться клинико-мор-фологической классификацией Е.Е.Гогина (1979) (см. табл. 1). Наиболее частой патологией перикарда является фибринозный перикардит, встречающийся при ревматизме и других колла-генозах, туберкулезе, уремии, при остром инфаркте миокарда, как составная часть синдрома Дресслера, при травме сердца, в том числе хирургическом вмешательстве. При последних трех состояниях наличие перикардита рассматривается как ауто-иммунная реакция: при остром инфаркте миокарда - на некроз мышечных волокон (синдром Дресслера), при хирургическом вмешательстве, травме - на кровь в полости перикарда, повреждение целостности перикарда (постперикардиотомический перикардит).
Таблица 1
Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда
(по Е.Е.Гогину)
I. Перикардиты
А. Острые формы
1)сухой или фибринозный
2)выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный и геморрагический):
а) с тампонадой сердца,
б) без тампонады сердца
3)гнойный и гнилостный
Б. Хронические формы
1)выпотной
2)экссудативно-адгезивный
3)адгезивный:
а)«бессимптомный»,
б) с функциональными нарушениями сердечной деятельности,
в) с отложением извести, панцирное сердце,
г) с экстраперикардиальными сращениями,
д) констриктивный перикардит (начальная, выраженная и дистрофическая стадии)
В. Диссеминация воспалительных гранулем («Жемчужница»)
II. Накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалительного происхождения:
гидроперикардит, внутриперикардиальный выпот при микседеме, гемоперикард, пневмоперикард, хилоперикард
III. Новообразования:
солитарные, диссеминированные, осложненные перикардитом
IV. Кисты:
постоянного объема, прогрессирующие
Серозно-геморрагический перикардит развивается при кан-цероматозе перикарда, некоторых инфекционных заболеваниях. Гнойные перикардиты, подчас со значительным накоплением экссудата, осложняют гнойную инфекцию, иногда значительно отдаленную по времени и локализации. Скопление серозной жидкости (гидроперикард) наблюдается при заболеваниях, осложнившихся хронической сердечной недостаточностью. Постепенное накопление жидкости в перикарде приводит к растяжению сердечной сумки. При этом синдром сдавления полых вен возникает при объеме жидкости 1000 мл и более. В случае стремительного излияния жидкости в перикард развивается тампонада. Обычно такая ситуация обусловлена разрывом стенок желудочков сердца или аорты (зоны
восходящей аорты, расположенной в перикарде). Сердечная сумка при этом напряжена, содержит 200-600 мл крови; полые вены полнокровны; полости желудочков пусты.
Наиболее редкой патологией являются дивертикулы и це-ломические кисты перикарда (синоним: перикардиальная грыжа, перикардиальная киста), содержащие обычно небольшое количество жидкости. Стенка их представлена волокнистой фиброзной тканью, выстланной мезотелием (аналогично перикарду). Целомические кисты относят к врожденным порокам развития. Они, в отличие от дивертикулов, утратили связь с полостью перикарда.
Мелкие кровоизлияния в эпикард, перикард (экхимо-зы) встречаются при геморрагическом диатезе любой этиологии, в том числе ДВС-синдроме, сепсисе, а также при асфиксии, отравлении окисью углерода, фосфором.
Следует помнить, что млечные пятна - белесоватые, плотные бляшки, пятна (синонимы: сухожильные пятна, мозоли перикарда) могут являться не только следствием перенесенного перикардита, но иметь врожденный или механический генез, быть результатом инволюционного процесса.
ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
Эпикардиальная жировая клетчатка (ЭЖ) более выражена над правым желудочком, по венечной борозде. В норме масса ЭЖ у мужчин - до 38,3 г, у женщин - до 33 г, зависит от пола, возраста, массы тела и патологии. Более точным критерием ожирения сердца является индекс ЭЖ (ИЭЖ, А.М.Лифшиц, 1979 г.) - отношение массы клетчатки к массе сердца (см. приложение -карту раздельного взвешивания частей сердца, РВЧС). Значение ИЭЖ у мужчин выше 25%, а у женщин выше 33% свидетельствуют об ожирении сердца, обычно при общем ожирении и дис-гормональных миокардиодистрофиях. Крайняя степень ожирения сердца - lipoma capsularae cordis. Среди прочих заболеваний ИЭЖ статистически достоверно выше у гипертоников. Кроме того, масса ЭЖ увеличивается с возрастом.
ФОРМА И РАЗМЕРЫ СЕРДЦА
Известно, что форма сердца зависит от возраста, пола, типа телосложения и патологии. У новорожденных она близка к шаровидной, а к 12 годам приближается к овальной. У мужчин, гиперстеников - конусовидная, у женщин и астеников - овальная. При гипертонической болезни, поражении аортального клапана, стенозе легочной артерии сердце конусовидное. При стенозах атриоеентрикулярных отверстий сердце овальное, округляется за счет расширения предсердий.
При описании сердца пользуются следующими определениями формы: 1 - коническая, 2 - узкоконическая, 3 - ширококоническая, 4 - тупоконическая, 5 - цилиндрическая, б - овальная, 7 - шаровидная, распластанная. (Рис. 4).
Пальпация сердца дает порой весьма ценную информацию, особенно при ранних стадиях инфаркта миокарда, наличии аневризм. В зонах ишемии, когда еще трудно визуально очертить очаг, упругость миокарда уже утрачена. Форма и размеры сердца ма-
лоинформативны по сравнению с относительными органометрическими индексами (см. ниже раздельное взвешивание частей сердца - РВЧС).
МАССА СЕРДЦА
Масса сердца (МС) зависит от пола, возраста (см. табл. 2), массы, площади поверхности тела, роста, а также патологии и поэтому весьма неточна как показатель гипертрофии миокарда.
Таблица 2
Нормальные показатели размеров и массы сердца в зависимости от возраста
Возраст |
Показатели размеров и массы сердца |
|
||||
|
|
|
|
|||
Длина (см) |
Ширина (см) |
Толщина (см) |
Масса (г) |
|||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||
Новорожденный |
2,9-3,1 |
3,8-4,0 |
1,7-1,8 |
16-23 |
||
|
|
|
|
|
|
|
1 |
год |
4,9-5,0 |
5,9-6,1 |
2,9-3,0 |
52-56 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
года |
5,4-5,5 |
6,2-6,6 |
3,1-3,3 |
68-71 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
лет |
5,7-6,5 |
6,4-7,3 |
3,4-3,6 |
88-94 |
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
лет |
6,2-7,0 |
7,3-7,6 |
3,3-3,5 |
107-110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
лет |
6,2-7,3 |
7,1-8,2 |
3,4-3,5 |
129-138 |
|
|
|
|
|
|
||
11 лет |
7,4-7,7 |
8,0 |
3,4-3,5 |
154 |
||
|
|
|
|
|
||
13 лет |
7,8 |
8,2-8,3 |
3,7-3,8 |
203-212 |
||
|
|
|
|
|
||
15 лет |
8,2-8,3 |
8,7-8,8 |
3,9 |
224 |
||
|
|
|
|
|
||
взрослые |
10-15 |
8-11 |
6-8,5 |
236-234 |
||
|
|
|
|
|
|
|
Нормальные значения массы сердца по данным разных авторов колеблются в значительных пределах. Наш опыт показал, что для оценки гипертрофии целесообразно использовать критерии А.М.Лифшица (1984): масса сердца у мужчин в норме от 273 до 374 г, у женщин - от 236 до 325 г. Гипертрофия миокарда констатируется при массе сердца более 380 г.