09_40_00

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Так, N.Kumar, К.Kapila, К.Verma, изучавшие пункционные биопсии мукоэпидермоидных карцином, впоследствии подтвержденных гистологически, утверждают, что диагноз правильно ставился только

втом случае, если в биоптат попадали все три клеточных компонента, перечисленных выше.

Макроскопически мукоэпидермоидная карцинома обычно хорошо отграничена от окружающих тканей, но редко инкапсулирована. Чаще всего в ткани опухоли хорошо заметны множественные кисты. Консистенция узла вариабельна: от мягкой до плотной, иногда каменистой. При этом опухоли плотной консистенции и малоподвижные обычно оказываются низкодифференцированными при микроскопическом исследовании.

Микроскопическая картина опухоли крайне вариабельна вследствие разнообразия пропорций секретирующих слизь, эпидермоидных и промежуточных клеток в каждой опухоли. Регионарные метастазы

вподчелюстные, шейные лимфатические узлы типичны, случаи с отдаленными метастазами менее многочисленны.

До самого последнего времени не достигнуто согласие по поводу критериев, по которым следует разделять мукоэпидермоидную карциному на группы по степени дифференцировки. Более того, еще не все авторы согласны с тем, что все варианты этой опухоли злокачественны. Даже в литературе последних лет можно встретить возражения против этого.

Остановимся несколько подробнее на гистологической структуре мукоэпидермоидной карциномы. Как уже было упомянуто выше, основу опухоли составляют три типа клеток: эпидермоидные, секретирующие слизь и промежуточные. При этом следует заметить, что эпидермоидные клетки не идентичны плоским (сквамозным) клеткам эпителия, и термин «эпидермоидные» следует трактовать как «сквамозоподобные». Ороговение и образование «жемчужин» встречается не часто. Если же эти явления выражены, диагноз мукоэпидермоидной карциномы сомнителен. Клетки опухоли образуют разнообразные структуры: кисты разной величины, солидные поля и тяжи, железистоподобные структуры или причудливые комбинации из этих элементов. Нередко видна хроническая воспалительная реакция с явлениями склероза или без такового. Воспаление особенно выражено по краям узла. Строма опухоли может быть гиалинизирована, иногда значительно. Ядра опухолевых клеток обычно небольшие, анизохромия или гиперхромия ядер не выражены, митотических фигур не много даже

внизкодифференцированных вариантах. Некрозы в опухоли не типичны, а если и присутствуют, то небольшие и немногочисленные.

84

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Первая попытка разработать градацию мукоэпидермоидной карциномы была предпринята F.W.Stewart, F.W.Foote, W.F.Becker в 1945 г. Кстати, именно они впервые ввели термин «мукоэпидермоидная опухоль». Их вариант включал две группы: доброкачественную (относительно благоприятную) и злокачественную (с частым неблагоприятным исходом). Три опухоли из первой группы впоследствии дали метастазы. Это послужило основанием для заключения о злокачественности всех форм мукоэпидермоидной опухоли. Они же впервые разделили мукоэпидермоидную опухоль на три типа: высокозлокачественный, низкозлокачественный и промежуточный. Такая система нашла поддержку среди патологов, поскольку лучше отражала варианты биологического потенциала этой неоплазмы, однако в прогностическом плане клинические симптомы явно выигрывали. С тех пор трехступенчатая градация является почти общепринятой, хотя встречается и двухступенчатая, но одни исследователи строят свои выводы на характеристике клеток, таких как полиморфизм, митотический индекс, другие ставят во главу угла преобладание солидных либо кистозных участков и инвазию, не обращая внимания на цитологические показатели.

Несмотря на то что стадия заболевания и своевременность диагностики, безусловно, являются определяющими в прогнозе, гистологические черты опухоли также позволяют с известной вероятностью высказываться о прогнозе. Поэтому предпочтительными следует считать трехступенчатые схемы градации как более соответствующие нуждам клиники и наиболее скоррелированные с прогнозом (табл. 5.1).

Таблица 5.1

ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ И МЕТАСТАЗОВ МУКОЭПИДЕРМОИДНОЙ КАРЦИНОМЫ (ПО EVANS H.L., 1984)

85

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Одна из наиболее продуманных систем приведена в работе Batsakis J.C. и Luna M.A. (1990). Ниже приводим систему градации мукоэпидермоидных карцином, изложенную этими авторами.

I.Низкомалигнизированные (grade 1, low)

1.Содержат макрокисты и микрокисты, пронизаны выводными протоками.

2.Построены из высокодифференцированных муцинпродуцирующих и эпидермоидных клеток, чаще в соотношении 1:1, популяция промежуточных клеток минимальная или умеренная, расположены они локально.

3.Наблюдается дочерняя пролиферация кист от макрокист.

4.Минимальный полиморфизм и редкие митозы.

5.Ограниченная инвазия.

6.Поля внеклеточной слизи со стромальной реакцией: фиб-

розом, хроническим воспалением.

II.Промежуточные (grade 2, intermediate)

1.Нет макрокист, меньше микрокист, солидные поля клеток.

2.Преобладание промежуточных клеток с эпидермоидной дифференцировкой или без нее, секретирующие слизь клетки единичны.

3.Гораздо меньше крупных протоков.

4.Слабый или умеренный полиморфизм, немного митозов, ядра и ядрышки более заметны.

5.Инвазия обычно хорошо определяется.

6.Хроническое воспаление на периферии узла; фиброзные тяжи окружают гнезда клеток и группы гнезд.

III.Высокозлокачественные (grade 3, high)

1.Нет макрокист, преимущественно солидное строение, но возможен микрокистозно-железистый вариант.

2.Дифференцированные клетки трудно обнаружить, особенно секретирующие слизь.

3.Клеточный состав варьирует от малодифференцированных форм до узнаваемых эпидермоидных и от промежуточных до клеток, напоминающих таковые в протоковой аденокарциноме с эпидермоидной дифференцировкой.

4.Значительный полиморфизм, заметные ядрышки, легко обнаружить митозы.

5.Несомненная инвазия в мягкие ткани, периневрально, в сосуды.

6.Хроническое воспаление менее выражено, десмоплазия стромы может выделять зоны инвазии.

86

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Мукоэпидермоидная карцинома способна продуцировать весьма разнообразные эпителиальные муцины, и их гистохимическое исследование может помочь в диагностике. Очевидно, однако, что в наиболее злокачественных вариантах опухоли они обнаруживаются с трудом.

Исследование ДНК в опухоли дает следующие результаты: высокодифференцированные мукоэпидермоидные карциномы имеют набор от диплоидного до тетраплоидного, и иногда он очень похож на таковой в плеоморфных аденомах. Атипичные гистограммы ДНК обычно говорят о неблагоприятном течении; при этом диплоидность не всегда является поводом для оптимистических прогнозов.

Авторы трехступенчатых схем градации приводят следующие показатели результатов лечения: W.V.Healey, K.H.Perzin, L.Smith сообщают о 6, 20 и 78% рецидивов соответственно для групп 1, 2, 3 по степени злокачественности; R.H.Spiro при изучении 5-летнего катамнеза выявил полное излечение у 92, 83 и 27% пациентов в тех же группах соответственно, т.е. цифры почти одни и те же. Правда, нельзя не заметить, что эти показатели в значительной мере зависят и от выбора метода лечения, объема операции, а также стадии процесса.

При электронно-микроскопическом исследовании в опухоли обнаруживают продуцирующие слизь клетки, содержащие эпителиальный муцин, эпидермоидные клетки, изредка с ороговением и клетки без перечисленных признаков, определяемые как промежуточные. Кроме того, обнаруживаются недифференцированные клетки полигональной или овальной формы с крупными ядрами. Они содержат немного митохондрий и мало других органелл, имеют десмосомы. Продуцирующие слизь клетки встречаются в стенках кист, имеют микроворсинки и десмосомы, в цитоплазме — крупные секреторные вакуоли, нередко занимающие всю цитоплазму. Эпидермоидные клетки вытянутые, имеют десмосомы и микроворсинки, в цитоплазме — тонофибриллы, органелл немного. Промежуточные клетки имеют светлую цитоплазму, неправильную или овальную форму, располагаются компактно, но не имеют десмосом. Ворсинок немного. В цитоплазме обширный гранулярный эндоплазматический ретикулум, свободные рибосомы и полисомы, капли липидов, развитый пластинчатый комплекс. По мнению Н.Т.Райхлина, и эпидермоидные, и продуцирующие слизь, и промежуточные клетки развиваются из низкодифференцированных клеток протоков слюнных желез.

Ациноклеточные опухоли исторически прошли примерно те же этапы: в классификации E.W.Foote, E.L.Frazell они назывались карциномами, затем экспертами ВОЗ в 1972 г. были зачислены в группу

87

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

промежуточных и вновь переименованы в карциномы ими же в 1990 г. Как отдельная нозология, эта неоплазма впервые описана в 1953 г. R.W.Buxton, J.H.Maxwell, A.J.French. Данная опухоль встречается гораздо реже мукоэпидермоидной карциномы. Обычно сообщается о ее частоте в 2—3%. Иногда можно встретить меньшие цифры или большие. Большинство случаев описаны в околоушной железе, встречается поражение поднижнечелюстной железы и малых желез. Описывается даже локализация в челюстной кости, что является редкостью. Исключительной редкостью является двухстороннее поражение. Возраст больных различный, в том числе детский. Имеется нечеткий возрастной пик частоты ациноклеточной карциномы в 5-м десятилетии жизни. Заметна ее склонность к поражению лиц женского пола. Клиника часто отсутствует, и наличие узла является единственным симптомом. Так, G.L.Ellis и R.L.Curio, изучив серию из 294 больных, нашли такую ситуацию в 43% случаев. Типичен медленный рост. Узел обычно хорошо отграничен, часто инкапсулирован. Консистенция узла плотно-эластическая, размеры небольшие; как о редкости сообщается об узле диаметром 4 см, причем эта опухоль росла 20 лет.

Микроскопически опухоль состоит из клеток, подобных серозным клеткам ацинусов слюнных желез и имеющих зернистую базофильную цитоплазму. Возможны варианты с незернистыми клетками и светлыми клетками. До 3/4 ациноклеточных карцином содержат различные клеточные типы. Опухоль представлена солидными, цистопапиллярными и фолликулярными структурами с мелкими кистами. Чаще встречаются солидные структуры и мелкие кисты, но около половины опухолей содержат разные виды структур. Солидный вариант состоит из пластов опухолевых клеток, которые строят органоидные структуры. Мелкокистозный тип представлен мелкими кистозными пространствами, которые образуются в результате соединения внутриклеточных вакуолей и перфорированных клеток. Редкие типы (папиллярный, кистозный, фолликулярный) напоминают папиллярную и фолликулярную карциному щитовидной железы, что затрудняет дифференциальный диагноз. Применение специальных гистохимических методов окраски мало помогает диагностике.

Ациноклеточная карцинома до недавнего времени была сравнительно слабо изучена. Она стала предметом пристального внимания в последние 5—7 лет, когда в литературе разгорелся спор о ее биологическом потенциале. Правда, большинство исследователей уже пришли к согласию относительно ее злокачественности, но мнения о корреляции строения и прогноза высказываются полярно противоположные, и единой схемы градации ациноклеточной карциномы

88

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

по степеням злокачественности не существует, как и по вопросу о мукоэпидермоидной карциноме. Большинство исследователей разделили рассматриваемую опухоль на три группы на основании клеточного полиморфизма, митотической активности и некрозов

иусмотрели четкую связь такой схемы с прогнозом, правда, тут же сделав оговорку, что последний в немалой степени зависит от давности существования опухоли и радикальности лечения. Это идет вразрез с устоявшимся мнением, что ациноклеточная карцинома может метастазировать и расти инвазивно при отсутствии классических гистологических признаков злокачественности, которые на световом уровне искать бесполезно. Это в очередной раз подчеркивают С.Seifert и L.H.Sobin в комментариях ко второму изданию гистологической классификации опухолей слюнных желез ВОЗ (1995). В литературе нечасто можно встретить описания по-настоящему гистологически низкодифференцированных ациноклеточных карцином,

ио таких случаях сообщается отдельно как об исключениях.

Необходимо особо оговорить тот факт, что по причине редкости ациноклеточной карциномы большинство работ на эту тему базируются на сериях по 10—15 случаев. Более крупные серии единичны. Уникальным является сообщение G.L.Ellis и R.L.Coriu об анализе 294 случаев. В этой же работе приводится таблица со статистическими данными по 367 случаям, явившаяся результатом суммирования крупных серий из литературы. Поскольку указанное исследование, по всей видимости, наиболее крупное, данные из этой работы мы

89

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

К сожалению, при анализе собственного материала авторы не делают попытки разработать схему градации ациноклеточной карциномы,

иэта работа носит чисто описательный характер. Так, сообщается, что строение опухоли в 38% было преимущественно солидным, в 33% — микрокистозным, в 25% — папиллярно-кистозным и в 4% фолликулярным. Высокодифференцированные ацинарные клетки доминировали в 43% опухолей, клетки исчерченных протоков — в 32%, неспецифические железистые клетки — в 15%, вакуолизированные — в 9%

исветлые — в 1%. Только 23% опухолей состояли из одного типа клеток. Неспецифические железистые клетки в 37% опухолей составляли вторую по величине клеточную популяцию. Светлые клетки присутствовали только в 6% случаев. На собственном материале авторы изучили катамнез 244 больных. Интервал наблюдений от 3 месяцев до 34 лет, в среднем 8, 9 лет. Рецидивы найдены у 30 больных (12%), метастазы — в 19 случаях (7,8%), из них 12 — в шейные лимфатические узлы, остальные — отдаленные. Подчеркивается, что 82% рецидивов и метастазов возникли у больных в пределах 5-летнего периода после лечения, что противоречит более ранним исследованиям. Сообщается также, что в 33% метастазировавших опухолей доминировал микрокистозный тип строения — микрокистозный вариант и вариант с клетками исчерченных протоков незначительно чаще встречались у больных, погибших от опухоли. Кроме того, у больных с метастазами и рецидивами опухолей были обнаружены дополнительные признаки: мультицентрический рост (70%), гиалиноз стромы (60%), инвазивный рост (53%).

Измерение ДНК в ациноклеточной карциноме, предпринятое H.Gustafsson, С.Lindnolm, В.Carlsou, показало следующие результаты: большинство опухолей состояло из диплоидных клеток. Отклонения в основном укладывались в интервал 2С±10%. Пиковые значения были обнаружены в двух опухолях без рецидивов и метастазов (2.2С)

идвух метастазировавших опухолях (2.3С). Пропорция клеток, превышающих уровень 2.5С, при исследовании операционного материала была 6,4% для нерецидивировавших опухолей, 2,5% — для рецидивировавших и 16% — для метастазировавших. При исследовании аспирационных биопсий эта цифра составила 25% для первой группы

и24% для третьей.

При электронно-микроскопическом исследовании ациноклеточная карцинома представлена большим количеством клеток округлой формы с многочисленными секреторными гранулами, развитым гранулярным эндоплазматическим ретикулумом, обилием митохондрий. Эти клетки весьма сходны с серозными клетками нормальных слюнных желез. Второй тип опухолевых клеток напоминает клетки

90

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

протоков слюнных желез. Они мельче, бедны органеллами и гранулами, склонны формировать протокоподобные структуры. Протоковые клетки в ациноклеточной карциноме очень сходны с плюрипотентными клетками исчерченных протоков. Третий тип — недифференцированные клетки с узким ободком цитоплазмы и крупным ядром. А.Р.Chaudhry с соавт. называют их плюрипотентными, резервными (стволовыми) и считают, что они в дальнейшем дифференцируются в клетки исчерченных протоков. В светлоклеточном варианте ациноклеточной карциномы обнаруживаются «теневидные» гранулы, предельно расширенные «озера» шероховатого эндоплазматического ретикулума с нежным гранулярным материалом и буквально единичные секреторные гранулы, что странным образом контрастировало с хорошо развитым и достаточно большим комплексом Гольджи. Светлые клетки часто группируются вокруг протокоподобных структур, содержащих умеренно электронно-плотный материал. На основании этого делается вывод, что клетки синтезируют секреторный материал, но не способны оформить его в секреторные гранулы. Изредка в ациноклеточной карциноме находят единичные миоэпителиальные клетки.

Как видно из настоящего обзора, спорных и малоизученных вопросов в проблеме опухолей слюнных желез более чем достаточно. Несмотря на однозначное решение экспертов Всемирной организации здравоохранения, проблемы в окончательном решении онконозологических форм слюнных желез еще существуют и они все еще нуждаются в тщательном изучении с целью окончательного выяснения их биологической сущности.

Оснащение лекции

Макропрепараты: плеоморфная аденома слюнной железы, плеоморфная аденома околоушной слюнной железы (внешний вид больного), папиллярная цистаденолимфома слюнной железы, аденокистозный рак неба (внешний вид больного), мукоэпидермоидный рак слюнной железы.

Микропрепараты: плеоморфная аденома, миоэпителиома, папиллярная цистаденолимфома, оксифильная аденома, мукоэпидермоидный рак (высоко-, умеренно- и низкодифференцированный), аденокистозный рак, ациноклеточный рак, низкодифференцированный рак, эпителиально-миоэпителиальный рак.

Электронограммы: плеоморфная аденома, миоэпителиома, мукоэпидермоидный рак, аденокистозный рак.

Иммуногистохимия: экспрессия цитокератинов и коллагена в плеоморфной опухоли слюнной железы.

91

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

ЛЕКЦИЯ № 6

ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ (ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ

И ОРГАНОНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ). ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗУБНЫХ ТКАНЕЙ — ГАМАРТОМЫ

Для усвоения темы лекции необходимо знать определение понятия органоспецифичности опухоли, т.е. опухоли, которая присуща только определенному органу или ткани. Такими опухолями челюстных костей являются одонтогенные опухоли, т.к. генез их связан с зубообразующими тканями: эмалевым органом (эктодермального происхождения) и зубным сосочком (мезенхимального происхождения). Из эмалевого органа развивается эмаль, из зубного сосочка — одонтобласты, дентин, пульпа, цемент.

Все одонтогенные опухоли являются внутричелюстными (развиваются внутрикостно), характеризуются медленным, нередко местнодеструирующим ростом, деформируют челюстные кости. Они ведут к смещению и расшатыванию зубов, могут возникать в местах непрорезавшегося зуба, прорастать в мягкие ткани полости рта, а в верхней челюсти еще и в верхнечелюстную пазуху. Могут сопровождаться спонтанными переломами челюстей. Чаще всего они доброкачественные, но в силу местнодеструирующего роста при нерадикальном удалении могут рецидивировать. Злокачественные одонтогенные опухоли встречаются редко.

Исходя из генеза зубных тканей, одонтогенные опухоли чрезвычайно разнообразны по строению, нередко имеют как бы комбинированное строение. Их можно систематизировать следующим образом.

I. Опухоли, гистогенетически связанные с одонтогенным эпителием:

1)доброкачественные — амелобластома (с различными вариантами) — фолликулярная, кистозная, сетевидная (плексиформная), акантоматозная, гранулярноклеточная; аденоматоидная опухоль, кальцинирующаяся эпителиальная одонтогенная опухоль;

2)злокачественные — злокачественная амелобластома и первичная внутрикостная карцинома (рак челюсти).

II.Опухоли, гистогенетически связанные с одонтогенной мезенхимой:

1)доброкачественные — дентинома, миксома, цементома, цементирующаяся фиброма;

92

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

2)злокачественные — одонтогенная саркома и ее варианты. III. Одонтогенные опухоли условно смешанного генеза:

1)доброкачественные — амелобластическая фиброма, одонтогенная фиброма, одонтоамелобластома, амелобластическая фиброодонтома;

2)злокачественные – амелобластическая фибросаркома, аме-

лобластическая одонтосаркома. IV. Пороки развития:

1)гигантская (гигантоморфная) цементома, в том числе множественная;

2)одонтома (простая, сложная-смешанная, сложная-составная). Из первой группы одонтогенных опухолей самой частой является

амелобластома. Наиболее типичной ее локализацией в 80% случаев является тело нижней челюсти в области моляров и премоляров, а также угол и ветвь нижней челюсти. Редко она обнаруживается в области резцов. Проявляется чаще в возрасте 20—50 лет с одинаковой частотой у лиц обоего пола, может встречаться и у детей. Пораженная челюсть веретенообразно утолщена («вздутие»), при разрушении кортикальной пластинки опухоль прорастает в мягкие ткани десны и дна полости рта. Макроскопически ее ткань серовато-розового цвета, мелкозернистого вида, может содержать кисты, иногда довольно крупные. Микроскопически чаще всего встречаются фолликулярная, кистозная, сетевидная (плексиформная) разновидности в различных комбинациях.

Ф о л л и к у л я р н а я ф о р м а состоит из островков одонтогенного эпителия различной величины и формы, напоминающих строение эмалевого органа — по периферии островков частоколом располагаются клетки цилиндрического эпителия, а в центре они приобретают звездчатую форму (эпителиальный ретикулум). Эпителиальные комплексы располагаются в довольно зрелой соединительно тканной строме. В результате дистрофии в центре островков начинается процесс кистообразования, который может оказаться преобладающим.

С е т е в и д н а я ф о р м а представлена тяжами одонтогенного эпителия с его причудливыми ветвлениями.

А д е н о м а т о и д н а я о п у х о л ь чаще всего развивается в верхней челюсти в области клыков и премоляров. Опухоль впервые обнаруживается во 2-й декаде жизни с одинаковой частотой у лиц обоего пола, часто связана с непрорезавшимся зубом и макроскопически напоминает кисту прорезывания. Микроскопически обнаруживаются пласты одонтогенного эпителия с построением подобия протоков из эпителиальных клеток.

93