09_10_14

424 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

(гематогенный). Предрасполагают: наличие кам ней, снижение резистентности (охлаждение, облучение, иммунодефициты), рефлюкс, моче вой стаз.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически: могут обнаруживаться мно жественные изъязвления слизистой оболочки.

Микроскопически: определяются мононуклеар ная воспалительная инфильтрация разной сте пени выраженности в собственной пластинке слизистой оболочки на поражённом месте, а так же склероз и атрофия слизистой. Хроническое воспаление в лоханках и мочеточниках часто со четается с изменениями уротелия (почки и гнёз да Брунна, кистозный и железистый пиелит и уретерит).

Исходы и осложнения. Для острых процессов прогноз благоприятный, при хроническом вос палении могут развиваться метаплазия и гипер плазия, которые относят к предраковым состоя ниям.

ФИБРОЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОЛИПЫ

Фиброэпителиальные полипы — редко встреча ющиеся образования слизистой оболочки моче точников, которые могут приводить к их об струкции. Подобные изменения могут быть обнаружены на любом уровне мочевыделитель ного тракта, но по частоте встречаемости фиб роэпителиальных полипов мочеточники стоят на первом месте, далее следуют уретра, лоханки, мочевой пузырь. У мужчин преобладающая ло кализация — мочеточники, пузырь и уретра. У женщин — почечные лоханки. Чаще поражают ся левые мочеточник и лоханка. Основная часть пациентов (80%) моложе 10 лет.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез точно не установлены. Их рассматривают как врождённую патологию, воспаление, гамартомы или опухоли. Чаще их развитие связывают с хро ническим воспалением (аналог полипозного ци стита с фиброзом стромы). Гистогенез фиброэ пителиальных полипов мало изучен. Наличие в некоторых полипах ГМК говорит в пользу гамар томы больше, чем в пользу истинной опухоли.

Клиническая картина. Экзофитный рост фибро эпителиальных полипов сопровождается разви тием разной степени выраженности обструкции мочеточника (в соответствии с размерами поли па). Пациенты жалуются на боли в боку, которые могут сопровождаться гематурией.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически полип имеет вид узла с глад кой или неровной поверхностью, разных разме ров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров).

Микроскопия. Переходный эпителий полипа может быть нормальным или гиперплазирован ным. Строма содержит коллагеновые волокна, различное количество мелких кровеносных со судов, иногда — ГМК. Можно наблюдать кле точную воспалительную инфильтрацию, очаго вый гиалиноз и кальциноз.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный, малигнизация наблюдается редко.

ОПУХОЛИ ЛOXАНОК И МОЧЕТОЧНИКОВ

Опухоли лоханки и мочеточников (МКБ: C66 Злокачественное новообразование мочеточника, D30.2 Доброкачественные новообразования мо четочника) встречаются редко и в 90% это пере ходноклеточные раки. Мезенхимальные опухо ли лоханок и мочеточников возникают крайне редко. Из доброкачественных опухолей лоханок чаще встречается переходноклеточная папилло ма (может быть солитарной или множествен ной), которая характеризуется экзофитным рос том, часто изъязвляется, вызывая гематурию, но не прорастает стенку лоханки.

Этиология и патогенез. Этиологические факто ры, с которыми связано развитие эпителиальных опухолей в лоханках и мочеточниках, подобны наблюдаемым при раке мочевого пузыря: про мышленные канцерогены, используемые в рези новом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве; почечные камни и хроническая инфекция, ЛС (циклофосфамид, фенацетин), курение табака, предопухолевые процессы, лей коплакия (часто приводит к возникновению плоскоклеточного рака), метаплазия переходно го эпителия в железистый (вызывает развитие аденокарциномы).

Клиническая картина. Наиболее часто опухоли развиваются у пациентов в возрасте 60–70 лет. Заболевание проявляется болями в боку и гема турией. Растущая опухоль вызывает обструкцию мочеточника и требует радикальной нефрэкто мии. Иссечение мочеточника целиком необхо димо, поскольку высока частота одновременно го или последовательного образования нескольких опухолевых узлов в нём.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Различают следующие разновидности рака ло ханки и мочеточника: переходноклеточный, плоскоклеточный, железистый (аденокарцино ма). Чаще других встречается переходноклеточ ный рак, который бывает неинвазивным или поверхностно инвазивным. Напротив, редко раз виваются инвазивные плоскоклеточные раки и аденокарциномы. Выживаемость больных при этих формах низка.

Макроскопически опухоль имеет вид узла или бляшки мягкой консистенции с неровной, со сочковой поверхностью, с участками некрозов и изъязвлений.

Микроскопия. Опухоль состоит из светлых по лигональных клеток, образующих поля, разде лённые небольшим количеством стромы.

Опухоль прорастает стенку лоханки, окружаю щую клетчатку, и распространяется в мочеточ ник и мочевой пузырь (имплантационное мета стазирование). Лимфогенные метастазы обнаруживают в околоаортальных лимфатичес ких узлах, гематогенные — в печени, лёгких, моз ге и противоположной почке.

Исходы и осложнения. Прогноз вариабельный, зависит от стадии развития опухоли, наличия ме тастазов и времени установления диагноза.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

К основным патологическим процессам, разви вающимся в мочевом пузыре, относятся воспа ление и опухоли.

ЦИСТИТ

Цистит — воспаление мочевого пузыря. Это наиболее часто встречающееся заболевание органа. Различают острый и хронический цис тит.

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Острый цистит (МКБ: N30.0 Острый цистит)

— остро протекающее воспаление мочевого пу зыря.

Этиология

В большинстве случаев цистит обусловлен ин фекцией мочевого пузыря. Развивается вслед ствие заражения нижнего отдела мочевыводя

щего тракта во время инструментального вме шательства или полового контакта. Возбудите ли инфекции:

•Обычные возбудители инфекции мочевой системы, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробак терии, псевдомонады, Serratia, энтерококки, канди ды, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis.

•Реже встречающиеся возбудители: стафилококки, микобактерия туберкулёза.

•Редкие возбудители: Nocardia, актиномицеты, бру целлы, аденовирус и грибы Torulopsis, шистосомы.

Пути заражения

Заражение через уретру чаще встречается у женщин, особенно при наличии периуретральных влагалищ ных колоний вирулентных бактерий. Инфекция мо жет передаваться половым путём. Восходящий путь передачи инфекции может наблюдаться при ваги ните и опрелости. Травмы могут предрасполагать к суперинфекции периуретральной слизистой оболоч ки. Хирургическое вмешательство (например, цис тоскопия) может обусловить инфицирование мочи в мочевом пузыре.

Гематогенное распространение встречается редко, на блюдается при бактериальном сепсисе.

Факторы риска

Решающий предрасполагающий фактор — об струкция, вызывающая стаз мочи и подавляю щая защитные механизмы организма (вслед ствие уменьшения кровотока снижение миграции лейкоцитов и концентрации AT).

•Возраст и пол пациента (у молодых лиц риск разви тия цистита выше у женщин, так как у них более короткая уретра; в пожилом возрасте — у мужчин в связи с нарушениями оттока мочи, вызванными ги перплазией простаты).

•Инструментальные методы (в частности, использо вание мочевых дренажных катетеров) нередко свя заны с развитием значительной бактериурии.

•Беременность сочетается с изменением функции глад кой мускулатуры и более частым развитием асимп томатической бактериурии, которая чаще прогрес сирует в цистит, чем у небеременных.

•СД сочетается с высокой частотой развития инфек ций, что обусловлено неврогенной дисфункцией мо чевого пузыря и иммунными нарушениями при СД.

•Иммунодефицит врождённого или приобретённого генеза увеличивает риск инфицирования мочи.

Клиническая картина. Практически все паци енты с острым и хроническим циститом жалу ются на учащённое, болезненное мочеиспуска ние (дизурия), дискомфорт внизу живота и в области таза. Исследование мочи: обычно об наруживают клетки воспаления и культуры мик роорганизмов, вызвавших воспаление.

426 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Острый цистит характеризуется катаральным воспалением.

Макроскопически слизистая отёчна, гипереми рована, покрыта слизью. В просвете — мутная моча.

Микроскопия. В слизистой оболочке наблюда ются отёк стромы, гиперемия сосудов и нейт рофильная инфильтрация различной интен сивности. Газообразующие бактерии обычно обнаруживаются у больных СД, такие циститы протекают с образованием характерных интер стициальных пузырей в собственной пластин ке слизистой оболочки мочевого пузыря (эм физематозный цистит).

Хронический цистит характеризуется неболь шой воспалительной реакцией, в воспалитель ном инфильтрате определяются прежде всего лимфоциты, обнаруживается фиброз собствен ной пластинки слизистой оболочки.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный. При своевременном лечении наступают полное выздоровление и восстановление слизистой обо лочки. Может быть переход в хроническую фор му. Как осложнение развиваются уретрит, пие лонефрит.

ПОЛИПОИДНЫЙ ЦИСТИТ

Полипоидный цистит (МКБ: N30.8 Другие ци ститы) — воспалительный процесс, характери зующийся образованием выступающих сосочко вых структур на слизистой оболочке пузыря. Когда эти образования слизистой имеют широ кое основание, заболевание описывается как буллёзный цистит. Эти полипоидные изменения слизистой отражают тяжёлый подслизистый отёк, который в большинстве случаев связан с катетеризацией. Эти изменения обычно быстро исчезают после удаления катетера, но могут дли тельно сохраняться. При цистоскопическом ис следовании полипоидный цистит может быть ошибочно расценен как папиллярный переход ноклеточный рак мочевого пузыря.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЦИСТИТ

Эозинофильный цистит (МКБ: N30.8 Другие циститы) — редкое воспалительное заболевание мочевого пузыря, обычно встречающееся в сред нем возрасте, но может наблюдаться во всех воз растных группах.

Этиология и патогенез. Большое значение при даётся аллергическим реакциям и наследствен ной предрасположенности. У многих пациентов это заболевание является проявлением аллерги ческого диатеза, который сопровождается пора жением лёгких или ЖКТ и эозинофилией. У по жилых мужчин эозинофильный цистит часто связан с повреждениями пузыря (лечение рака пузыря или трансуретральная резекция проста ты).

Клинически: проявления подобны таковым при других формах цистита, часта дизурия, редка ге матурия.

Патологическая анатомия. При микроскопичес ком исследовании обнаруживаются разной сте пени выраженности эозинофильная инфильтра ция стенки пузыря, фиброз, а также некрозы мышечных волокон.

ХРОНИЧЕСКИЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ

Хронический интерстициальный цистит [гунне ровская язва, МКБ: N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)] — заболевание неизвес тной этиологии, типично поражающее женщин среднего возраста. Характеризуется воспалитель ной трансмуральной инфильтрацией, иногда связанной с изъязвлениями слизистой (гунне ровские язвы). Заболевание длительно персис тирует и нечувствительно к любым методам те рапии.

Клинически: наиболее общие симптомы хрони ческого интерстициального нефрита — постоян ные боли над лобком, частые и сильные позывы к мочеиспусканию с гематурией или без неё. Бактериурии обычно нет.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Макроскопически: обнаруживаются отёк слизи стой, очаговые петехии, линейные кровоизлия ния, наиболее часто в области купола и задней стенки.

Микроскопия. Характерны мононуклеарная ин фильтрация всех слоёв пузыря, атрофия слизис той и фиброз мышечной оболочки мочевого пу зыря, появление язв указывает на обострение воспалительной реакции.

МАЛАКОПЛАКИЯ

Малакоплакия (греч. malakos — мягкий, plakion

— плитка, пластинка; МКБ: N30.8 Другие цис титы) — редкое воспалительное заболевание не

известной этиологии, впервые описанное в мо чевом пузыре. В дальнейшем заболевание было замечено в других участках мочевого тракта и вне его. Малакоплакия встречается во всех возраст ных группах, но пик заболеваемости приходит ся на 50–70 лет. Замечено преобладание заболе вания у женщин вне зависимости от локализации.

Этиология и патогенез. Малакоплакия часто связана с инфекцией мочевыводящих путей, вызванной кишечной палочкой, хотя прямого причинно следственного отношения с инфек цией не обнаружено. Клинический фон для раз вития малакоплакии — иммуносупрессия, хро нические инфекции или рак.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ И МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Доброкачественные пролиферативные и мета пластические изменения уротелия (МКБ: N32.8 Другие уточнённые поражения мочевого пузы ря) встречаются на всём протяжении мочевого тракта, от почечных лоханок до уретры. В каж дом случае имеет место или гиперплазия, или сочетание гиперплазии с метаплазией, которые рассматриваются как предопухолевые измене ния.

Гиперпластические процессы в слизистой оболочке включают простую гиперплазию, инвагинации и гнёз да Брунна и кистозные изменения (последние иден тифицируют в зависимости от места локализации как кистозный пиелит, кистозный уретерит или кистоз ный цистит).

Макроскопически: Малакоплакия характеризу ется появлением мягких, жёлтых бляшек до 4 см в диаметре на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря.

Микроскопия. Хроническое воспаление с кле точной инфильтрацией, в инфильтрате преобла дают макрофаги с обильной эозинофильной ци топлазмой, содержащей PAS позитивные гранулы (клетки фон Ханземанна). В некоторых из этих макрофагов обнаруживают слоистые, ба зофильные калькосфериты (тельца Михаэлиса– Гутманна). Ультраструктурно гранулы в клетках Ханземанна представляют собой лизосомы, со держащие фрагменты бактерий, что позволяет думать о приобретённом дефекте лизосом. Тель ца Михаэлиса–Гутманна являются результатом отложения солей кальция в этих увеличенных лизосомах.

РАДИАЦИОННЫЙ ЦИСТИТ

Радиационный цистит (МКБ: N30.4 Лучевой цистит) осложняет лечение злокачественных но вообразований тазовых органов. Характеризует ся изменениями сосудов, типичными для ради ационных повреждений (пролиферация эндотелия, субэндотелиальные скопления мак рофагов), и появлением атипичных фиброблас тов в строме пузыря.

ЦИКЛОФОСФАМИД ИНДУЦИРОВАННЫЙ ЦИСТИТ

Циклофосфамид индуцированный цистит — ге моррагические изменения в слизистой, часто сопровождающиеся кровоизлияниями в просвет пузыря. Заболевание может сопровождаться кле точной атипией уротелия, повышается риск рака мочевого пузыря.

Изменения уротелия, представляющие собой сочета ние гиперплазии и метаплазии, включают железис тые изменения (железистые пиелит, уретерит и цис тит), слизистую (или кишечную) метаплазию, нефрогенную метаплазию и плоскоклеточную мета плазию.

Развитие перечисленных патологических про цессов может быть связано с хроническим вос палением на почве инфекции мочевыводящих путей, с наличием камней, нейрогенного моче вого пузыря или нарушения трофики.

ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Гиперплазия простая — увеличение числа кле точных слоёв в переходном эпителии. Эти изме нения имеют плоскую конфигурацию, без фор мирования сосочковых структур и инвагинации в собственную пластинку слизистой оболочки.

Почки Брунна — очаги инвагинации уротелия в собственную пластинку слизистой.

Гнёзда Брунна — подобны почкам Брунна, но эпителиальные клетки отделяются от эпители ального пласта слизистой оболочки и обнаружи ваются в виде групп внутри собственной плас тинки слизистой оболочки.

Кистозные изменения мочевого тракта (кистоз ный пиелит, кистозный уретерит, кистозный цистит) характеризуются образованием мелких щелевидных или округлых полостей (в отличие от сплошных гнёзд Брунна). Кистозный цистит на самом деле весьма распространён, являясь единственным изменением слизистой оболочки мочевого пузыря у 60% взрослых. Размеры по лостей вариабельны, как и количество окружаю щих их слоёв эпителия. Внутри полостей опре

428 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

деляется эозинофильный белковоподобный ма териал. При кистозном пиелите и кистозном уре терите полости могут достигать таких размеров, что становятся хорошо различимыми при макро скопическом исследовании.

МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Железистый цистит — состояние слизистой обо лочки мочевого пузыря, характеризующееся по явлением железистых структур с выстилкой из секретирующих муцин призматических эпители альных клеток. Железы либо беспорядочно рас положены, либо образуют комплексы внутри соб ственной пластинки слизистой оболочки, часто вблизи от гнёзд Брунна и очагов кистозного цис тита. Железистый цистит отличается от кистоз ного только по природе выстилающих полости клеток. При кистозном цистите в слизистой обо лочке мочевого пузыря обнаруживаются только клетки переходного эпителия, при железистом цистите — призматические клетки, выстилающие железы, можно увидеть и на поверхности слизис той оболочки (железистая метаплазия).

Слизистая (кишечная) метаплазия. Особенно за метная железистая метаплазия в мочевом тракте описывается как слизистая метаплазия, она наи более часто обнаруживается в мочевом пузыре. При этом состоянии железы выстланы эпители ем, который напоминает эпителий толстой киш ки (бокаловидные клетки).

Плоскоклеточная метаплазия. Мочевой тракт может реагировать на хроническое повреждение и воспаление развитием плоскоклеточной мета плазии, особенно если повреждение связано с наличием камней. Плоскоклеточная метаплазия в мочевом тракте, преимущественно ассоцииро ванная с инфекцией, встречается значительно чаще, чем полагали ранее. Её обнаруживают при близительно у 50% взрослых женщин и у 10% муж чин.

Нефрогенная метаплазия. Наиболее часто встре чается в мочевом пузыре, реже в уретре и моче точнике. Множество мелких трубчатых структур, выстланных клетками, напоминающими нефро телий, гнёздами располагаются в собственной пластинке слизистой оболочки и образуют сосоч ковые экзофитные узелки. Эти изменения наи более часто обнаруживаются в области треуголь ника мочевого пузыря. Гистогенез нефрогенной метаплазии неясен. Ультраструктурное исследо вание подтверждает эпителиальную природу кле ток, выстилающих трубочки. Нефрогенная мета плазия часто связана с хроническим циститом.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря (МКБ: C67 Злокаче ственное новообразование мочевого пузыря, D30.3 Доброкачественное новообразование мо чевого пузыря) делятся на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхималь ные.

•Мезенхимальные опухоли мочевого пузыря встречаются редко и обнаруживаются как наход ка при аутопсии. К доброкачественным опухо лям относятся гемангиомы, лейомиомы, липо мы, которые не отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Саркомы моче вого пузыря — крайне редкое явление.

•Эпителиальные опухоли мочевого пузыря встречаются наиболее часто, различают добро качественные (переходноклеточные папилло мы) и злокачественные (переходноклеточный рак) опухоли.

Эпителиальные опухоли составляют более 98% всех опухолей мочевого пузыря, подавляющее большинство из которых — переходноклеточные раки. Неопластические изменения переходного эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря делятся на следующие виды.

•Доброкачественные — доброкачественные папил ломатозные изменения.

•Рак на месте.

•Инвазивный переходноклеточный рак.

•Метастазирующий переходноклеточный рак.

Любая эпителиальная опухоль мочевого пузыря может быть фоном для дальнейшей неопласти ческой трансформации в других участках мочево го пузыря. Другими словами, опухоли возникают на фоне нестабильного эпителия. Эпителий мо чевого пузыря особенно чувствителен в этом от ношении (по сравнению с МЖ или толстой киш кой), возможно, из за постоянного взаимодействия с потенциально канцерогенны ми химическими соединениями мочи. Раннюю диагностику опухолей мочевого пузыря облегча ют видимая на глаз гематурия и возможность ци стоскопического исследования.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

•Переходноклеточная папиллома мочевого пу зыря — доброкачественное образование, кото рое часто обнаруживается случайно или после безболевой гематурии. Папилломы составляют 2–3% эпителиальных опухолей пузыря и встре

чаются особенно часто у пожилых мужчин пос ле 50 лет.

Макроскопически: в большинстве случаев — одиноч ное образование диаметром 2–5 см, имеющее вид плоского узла или бляшки с неровной поверхнос тью.

Микроскопически: сосочковые образования этой опухоли покрыты переходным эпителием, который фактически не отличим от нормального уротелия.

•Возвратная папиллома (рецидивирующая) об наруживается в 70% случаев. Во многих случаях рецидив представлен новой опухолью, развива ющейся в другом месте мочевого пузыря. Инва зивный рак развивается у 7% пациентов.

•Инвертированные папилломы — редкие опухо ли слизистой оболочки мочевыводящих путей. Они обычно локализуются в области треуголь ника мочевого пузыря. Они наблюдаются так же в почечных лоханках, мочеточниках и урет ре. Подобные изменения часты у мужчин, пик приходится на 6–7 ю декады. Приступы гема турии — обычное клиническое проявление.

Макроскопически представлены узловыми изменени ями слизистой оболочки.

Микроскопически: покрыты нормальным уротели ем, тяжи переходного эпителия спускаются внутрь собственной пластинки слизистой. Появляются со общения о возможности малигнизации, но досто верность их часто неизвестна.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Злокачественные эпителиальные опухоли моче вого пузыря представлены различными формами рака: «рак на месте», папиллярный (сосочковый), переходноклеточный, плоскоклеточный, желези стый (аденокарцинома). Наиболее часто встреча ются переходноклеточный и папиллярный раки. Последний относят к наиболее частым злокаче ственным новообразованиям (около 3% всех опу холей и 30–50% опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин отмечают в 3–4 раза чаще. Имеются значительные географичес кие и расовые различия относительно частоты и форм рака мочевого пузыря. Наибольшая частота установлена среди городских жителей (европейс кой расы) в Соединенных Штатах Америки и странах Западной Европы, а низкая — в Японии и среди афроамериканцев. Рак пузыря встречает ся в любом возрасте, но большинство пациентов (80%) в возрасте 50–80 лет. Рак чаще всего возни кает на боковых стенках мочевого пузыря (реже на задней стенке). Часто встречается сочетание переходноклеточного рака мочевого пузыря с по добными опухолями верхних отделов мочевого тракта.

Этиология. Возникновение рака мочевого пузы ря связано со следующими факторами.

•Курение табака приводит к удвоению частоты разви тия рака мочевого пузыря.

•Действие некоторых химических и биологических канцерогенов (промышленные канцерогены, при меняемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве).

•ЛС (циклофосфамид, фенацетин).

•Хроническое воспаление (в том числе бильгарциоз при шистосомозе), метаплазия и гиперплазия сли зистой оболочки.

Клинически: типичные клинические проявления переходноклеточного рака мочевого пузыря — эпизоды гематурии, менее частый симптом — дизурия. Цистоскопически обнаруживают оди ночный или множественные узлы.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Переходноклеточный «рак на месте» (рак in situ) характеризуется различным утолщением уроте лия, которое сопровождается атипией клеток всей слизистой, от базальных слоёв до поверхности. Эта атипия проявляется изменениями ядер, включая увеличение размеров, разнообразную форму, хорошо заметные ядрышки, крупный хро матин. Могут встречаться многоядерные клетки.

Из «рака на месте» впоследствии развивается ин вазивный рак в 1/3 случаев. «Рак на месте» может быть множественным, подобные изменения вновь возникают через короткие промежутки времени после обнаружения.

Макроскопически опухоли выглядят разнообраз но: от маленьких, нежных папиллярных измене ний низкой степени злокачественности, ограни ченных слизистой, до больших, высокой степени злокачественности, солидных инвазивных обра зований, которые часто изъязвляются. Папил лярные и зкзофитные раки, как правило, высоко дифференцированные, а инфильтрирующие опухоли обычно анапластические.

Гистологически переходноклеточные раки моче вого пузыря классифицируют в соответствии со степенями (злокачественности). Система степе ней предложена ВОЗ.

Степень 1: папиллярные образования, выстланные неопластическим переходным эпителием, в котором определяются минимальный ядерный полиморфизм и митотическая активность, сосочки опухоли длин ные, нежные, слияние сосочков очаговое и ограни ченное.

430 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

Степень 2: гистологическая и цитологическая карти на по выраженности изменений находится между степенями 1 и 3.

Степень 3: выраженный полиморфизм ядер, частые митозы, типично слияние сосочков.

•Возможно появление уродливых клеток и очагов плос коклеточной дифференцировки.

•Хотя инвазия стенки пузыря может быть при любой степени переходноклеточного рака, всё же при 3 й степени это явление наблюдается наиболее часто, а вероятность повторного роста с развитием рецидива зависит от следующих факторов:

†большой размер опухоли;

†высокая степень злокачественности; множествен ные опухоли;

†инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды;

†дисплазия эпителия (включая «рак на месте») в других участках пузыря.

Метастазы: лимфогенные — в региональные лимфоузлы, парааортальные лимфоузлы, гема тогенные — в печень, лёгкие и головной мозг.

Исходы и осложнения. Наиболее частые причи ны смерти при раке мочевого пузыря — блокада мочеточников с развитием ОПН и уремии, кан цероматоз. Прогноз зависит от стадии процесса (размеров опухоли, наличия прорастания, мета стазов) и характера проведённого лечения. Пос ле радикальной операции 5 летняя выживае мость доходит до 50%, при наличии метастазов

— 1 год.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз (МКБ: N80.8 Другой эндометри оз) — гормональнозависимый патологический процесс, характеризующийся образованием эк топических очагов функционирующей ткани эн дометрия (железы и строма). В первую очередь

поражаются органы малого таза. Мочевой пузырь

— наиболее частое место локализации эндомет риоза в мочевом тракте. Встречается наиболее часто на 4 м десятилетии жизни. Диагноз осно вывается на идентификации железистого эпите лия эндометрия и эндометриальных стромаль ных клеток. Кроме того, определяются очаги гемосидероза в строме.

Этиология и патогенез. Ретроградное поступле ние менструальной крови — проникновение клеток эндометрия в полость таза, имплантация в различные органы. Распространение по сосу дам — перенос фрагментов эндометрия по кро веносным или лимфатическим сосудам (экстра генитальный эндометриоз). В патогенезе эндометриоза вероятны также повреждения им мунной системы. Возможна генетическая пред расположенность — наследование дефектов им мунной системы.

Клинически: женщины с эндометриозом моче вого пузыря жалуются на боли в области таза, частые и сильные позывы на мочеиспускание. Гематурия обнаруживается лишь у четверти боль ных.

Патоморфология. В эктопическом очаге эндо метрия видны трубчатые, ветвящиеся, кистооб разно расширенные железы, выстланные одно слойным цилиндрическим эпителием. Часть клеток имеет реснички (мерцательный эпите лий), некоторые — секреторные гранулы. Синх ронно со слизистой оболочкой матки в них воз никают циклические изменения, однако десквамации не происходит (отсутствуют усло вия для выделения десквамированного эпите лия). При беременности в атонических очагах эндометрия возникают децидуальные измене ния.