09_10_14

414 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАНСПЛАНТАТОВ

В зависимости от степени генетического родства донора и реципиента почечные трансплантаты подразделяются на 4 группы.

Изотрансплантат — донор имеет тот же генотип, что и реципиент (пересадка от одного однояйцового близ неца другому). Такой трансплантат принимается ре ципиентом.

Аллотрансплантат — донор и реципиент относятся к

одному биологическому виду, но имеют разный гено

тип. Применяется наиболее широко.

Ксенотрансплантат — донор и реципиент относятся к

разным биологическим видам.

Аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты инду цируют иммунный ответ, который (при отсут ствии иммуносупрессивной терапии) приводит к отторжению и деструкции пересаженной почки.

ПОДБОР ДОНОРА

Как и в отношении других видов трансплантации (пересадка печени, сердца, лёгкого), решающее значение при пересадке почки имеет правильный подбор донора.

Живые доноры. В России разрешена пересадка органа от живого донора лишь в том случае, если донор — кровный родственник реципиента. Такие доноры составляют около 8% всех доно ров почки (в Швеции и Норвегии — 40%).

Нежизнеспособные доноры. Изъятие органа раз решено у трупа при условии существования бес спорных доказательств факта смерти больного или гибели головного мозга. Смерть мозга — состояние полной и необратимой декомпенса ции функций коры и ствола мозга. В России и США понятие «смерть мозга» эквивалентно термину «фактическая смерть».

СОВМЕСТИМОСТЬ

Совместимость или несовместимость тканей до нора и реципиента определяют по сходству их генотипов. Возможны 3 варианта.

•Полное совпадение Аг HLA. Вероятность их идентич ности у брата и сестры составляет 25%.

•Половинное совпадение — совпадение Аг HLA доно ра и реципиента на 50%. Такое совпадение у братьев и сестёр наблюдают в 50% случаев, между родителями и детьми вероятность подобного совпадения также составляет 50%.

•Несовпадение Аг HLA выявлено у 25% братьев и сес тёр, в связи с чем при подобном варианте трансплан тацию между ними осуществляют чрезвычайно ред ко.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДОНОРА

Живой родственный донор должен быть практи чески здоровым, с безупречными результатами ла бораторных анализов и данных физикального об следования.

•Обязательно отсутствие инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований (кроме первичной опухоли головного мозга без метастазов), СД, гипер тензии любой этиологии, психических заболеваний, тяжёлых заболеваний сердца, лёгких и печени.

•Особенно тщательно исследуют функцию почек. Для выявления возможных аномалий строения и распо ложения почек, мочевыводящих путей и сосудов (по чечная артерия) донор в обязательном порядке про ходит обследование, включающее экскреторную урографию и почечную артериографию.

•После операции у доноров быстро развивается ком пенсаторная гипертрофия оставшейся почки. В тече ние года после операции клиренс эндогенного креа тинина достигает 60–70% исходного значения.

Реакция организма реципиента

Без вмешательства аллотрансплантаты почек ред ко функционируют больше нескольких дней. В аллотрансплантатах и изотрансплантатах разви ваются выраженная клеточная инфильтрация и интерстициальный отёк, приводящие к каналь цевому некрозу. Трансплантат содержит множе ство разнообразных Аг, которые провоцируют иммунный ответ в организме хозяина. Отторже ние трансплантата предопределено генетически ми факторами, выживание его возможно при на личии антигенного подобия между донором и реципиентом. Сейчас ясно, что в отторжении трансплантата принимают участие как гумораль ные, так и клеточные иммунные механизмы. Из вестны 2 основные группы тканевых Аг, которые принципиально определяют иммунную агрессию в отношении пересаженной почки.

Несовместимость по Аг системы АВ0, которые экспрессируются эндотелиальными клетками (как и эритроцитами), является непреодолимым барьером для успешной трансплантации. АВ0 несовместимый трансплантат встречается с циркулирующими АТ реципиента, которые

связываются с эндотелиальными клетками и инициируют сверхострое отторжение трансплан тата.

Несовместимость донора и реципиента по Аг сис темы HLA — наиболее частая причина, опреде ляющая острое и хроническое отторжение транс плантата. Аг системы HLA расположены на большинстве клеточных мембран и контролиру ются генами, образующими маленький сегмент короткого плеча хромосомы 6. Сенсибилизация почечным аллотрансплантатом реципиента по Аг HLA приводит к развитию и клеточно опос редованных, и АТ опосредованных иммунных реакций.

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Аллотрансплантация почки применяется наибо лее широко. Она может проводиться при условии гистосовместимости донора и реципиента. Гисто совместимость определяют по системе Аг HLA, ре акции смешанной культуры лимфоцитов и типи рованию групп крови. Донорские почки могут быть получены от живого родственника или трупа без признаков инфекционного заболевания, особен но бактериемии, гепатита, СПИДа, цитомегало вирусной инфекции, сифилиса, малярии.

Отторжение (МКБ: T86.1 Отмирание и отторже ние трансплантата почки) может быть сверхост рое (немедленное, возникающее во время опера ции), острое (развивающееся в течение 4–60 дней после трансплантации) или хроническое (возни кающее через 60 дней и более после пересадки).

СВЕРХОСТРОЕ ОТТОРЖЕНИЕ

ПРИЧИНЫ

•Наличие предсуществующих AT у реципиента к HLA Аг донора.

•Несовместимость донора и реципиента по груп пам крови.

•Предварительная сенсибилизация реципиента (в предоперационном периоде) донорскими Аг при донор специфических гемотрансфузиях.

ПАТОГЕНЕЗ

Наличие предсуществующих AT и фиксация ком племента на эндотелии сосудов трансплантата приводят к активации свёртывающей системы кро ви, тромбозу почечных сосудов, ишемии и оттор жению почки на операционном столе. Скорость развития отторжения трансплантата зависит от степени сенсибилизации реципиента и от выра

женности антигенных различий между донором и реципиентом. Быстрое и необратимое отторжение начинается в течение нескольких минут после ре васкуляризации и проявляется во время операции в виде неравномерности окраски, цианоза и сни жения тургора трансплантата. Активированный комплемент привлекает нейтрофилы, цитотокси ческий эффект которых вызывает набухание, ваку олизацию и лизис эндотелиальных клеток. Ком понентом сверхострого отторжения является также ангиоспазм, больше выраженный в мелких арте риях.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Выявляются конгломераты эритроцитов в почеч ных капиллярах и образование микротромбов, нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация околоканальцевых и клубочковых капилляров, не кроз эндотелия. При иммунофлюоресцентном исследовании ранних биопсий пересаженной поч ки определяются линейные отложения IgG и ком понента комплемента С3 в капиллярах клубочков и перитубуллярных капиллярах. Накопление ней трофилов в капиллярах клубочков считается при знаком наступающего отторжения. Повреждение эндотелия сопровождается образованием тромбо цитарных, а затем и фибриновых тромбов.

РАННЕЕ ОСТРОЕ ОТТОРЖЕНИЕ

Раннее острое отторжение — реакция, развиваю щаяся в течение первой недели после пересадки и проявляющаяся острой анурией. Вероятно, криз обусловлен вторичным иммунным ответом (как клеточным, так и гуморальным). На гистологичес ких препаратах обнаруживают выраженный арте риолонекроз и васкулит. Прогноз для приживле ния трансплантата неблагоприятный.

ОСТРОЕ ОТТОРЖЕНИЕ

Несмотря на постоянную иммуносупрессивную те рапию, острое отторжение обычно возникает в пер вые недели, редко спустя год после транспланта ции. Проявляется в увеличении и болезненности трансплантата. В тяжёлых случаях у пациентов раз виваются лихорадка, анорексия, олигурия, повы шается АД, развивается протеинурия, снижается клиренс креатинина, нарастает азотемия.

Острое клеточноеотторжение характеризуется ин терстициальным отёком, переполнением пери тубулярных капилляров и воспалением. Воспа лительный клеточный инфильтрат по большей части состоит из T лимфоцитов, подвергшихся бластной трансформации, малых и больших

416 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

лимфоцитов, макрофагов, плазматических кле ток. Инфильтрат вначале имеет очаговый харак тер, располагается вокруг перитубулярных ка пилляров, затем пенетрирует в канальцы и приводит к деструкции эпителиальных клеток (тубулит).

Острое сосудистое отторжение характеризуется преобладающим поражением мелких артерий

иартериол. Ранние изменения: набухание и ва куолизация эндотелиальных клеток, затем про исходит накопление жидкости и мононуклеар ных клеток непосредственно под эндотелием. При прогрессировании процесса накапливает ся фибрин и возникает пролиферация эндоте лия интимы. Образующиеся тромбы обычно мелкие и пристеночные, могут увеличиваться

исуживать просвет сосуда. Развивается также ишемический коллапс капиллярных петель.

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТТОРЖЕНИЕ

Хроническое отторжение протекает менее дра матично, обычно развивается через месяцы и годы после трансплантации, после нескольких случаев острого отторжения. В механизме хро нического отторжения участвуют как гумораль ные, так и клеточные иммунные механизмы. Хро ническое отторжение можно заподозрить на основании снижения клиренса креатинина, не большой лихорадки, появления и нарастания протеинурии, гиперхлоремического метаболи ческого ацидоза, гипертензии, олигурии, увели чения массы тела и появления отёков. Макро скопически: трансплантированная почка нормальных размеров или несколько уменьше на, обычно бледного цвета, с множественными западающими участками постинфарктного скле роза. При хроническом отторжении трансплан тата в процесс вовлекаются артериальные сосуды и/или клубочки. В обоих случаях бывает выра жен интерстициальный склероз, но воспалитель ная инфильтрация не характерна. Микроскопи чески выявляют истончение интимы сосудов и атрофию собирательных трубочек.

Хроническое сосудистое отторжение. Спектр по ражённых сосудов широк (от артериол до по чечных артерий). Интима утолщена, просвет сосудов сужен за счёт субэндотелиальных отло жений гиалиновых масс, Ig и комплемента. Раз вивается фиброз интимы, происходит накоп ление межклеточного матрикса. Воспалительная инфильтрация менее выраже на, чем при остром отторжении. В стенках ар терий часто обнаруживаются пенистые клетки и разрушения внутренней эластической мемб раны.

Хроническая трансплантационная гломерулопа тия характеризуется тем, что развиваются сег ментарный ишемический коллапс капилляр ных петель и сегментарный склероз клубочков. Остальные клубочки оказываются увеличенны ми, капиллярные стенки в них утолщены, ме зангиальные пространства расширены, количе ство мезангиального матрикса увеличено. Возможно образование клеточных полулуний.

ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Успех трансплантации зависит от правильности подбора донора и реципиента. Может развиться ряд осложнений.

Острая почечная недостаточность (непосред ственно после трансплантации).

Побочные эффекты иммуносупрессивной тера пии: лейкопения (алкилирующие средства), ге патит (азатиоприн), цистит (циклофосфамид), СД, ожирение, катаракта и, вероятно, пепти ческая язва, васкулярный некроз кости и панк реатит (преднизолон). Осложнения при лече нии циклоспорином — нефротоксичность, тремор, гирсутизм и гипертензия.

Вторичная артериальная гипертензия может быть результатом увеличения объёма внекле точной жидкости (преднизолон), высокой сек реции ренина почками, стеноза сосудов транс плантата вследствие анатомической стриктуры или внешнего сдавления кистозной лимфанги омой или кистой, содержащей мочу; отторже ния, рецидивирующего гломерулярного забо левания, обструкции мочеточника или гиперкальциемии. Также может развиться со путствующая первичная (эссенциальная) ги пертензия.

Инфекция может возникнуть спустя любое вре мя после трансплантации вследствие пораже ния обычными патогенными, а также оппорту нистическими микроорганизмами (из за иммуносупрессивной терапии). Часто встреча ются инфекции мочевыводящего тракта (60% больных), пневмония (20%), инфицирование раны или канюли, гепатит и сепсис. Реже раз виваются инфекции, вызванные цитомегалови русом (часто протекают бессимптомно или в форме пневмонии, гепатита, ретинита, энце фалита или синдрома мононуклеоза),

Cryptococcus, Listeria monocytogenes (менин гит), Pneumocystis carinii и Legionella pneumophila.

Злокачественные новообразования развиваются у 2–7% реципиентов, что в 100 раз превышает

уровень развития злокачественных новообра зований у здоровых лиц соответствующего воз раста. Средний срок развития злокачественных новообразований составляет 40 мес (от 1 до 158). Лимфомы развиваются раньше (в течение 27 мес после пересадки). В порядке убывания частоты развития перечень основных опухолей может быть представлен следующим образом: рак кожи и губ, лимфомы (особенно ЦНС), кар цинома шейки матки, карцинома лёгкого, рак области головы и шеи, карцинома кишечника.

Рецидивы заболевания развиваются в почечном трансплантате (наиболее часто рецидивируют гломерулонефриты, оксалоз, цистиноз, амило идоз, только в редких случаях — волчаночный нефрит).

Потеря трансплантата, обусловленная хроничес кой инфекцией, развивающейся в течение 5 лет после трансплантации, происходит в 5% слу чаев.

Дислипидемия развивается как результат ХПН, сохраняющейся у многих пациентов после трансплантации.

Осложнения со стороны желудочно кишечного тракта. Развитие пептических язв и поверхнос тного эрозивного гастрита.

Передача инфекций реципиенту с транспланта том. Обычно так передаётся вирусный гепатит В.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

Опухоли почек [МКБ: C64 Злокачественное но вообразование почки (кроме почечной лоханки), C65 Злокачественное новообразование почечных лоханок, D30.0 Доброкачественное новообразо вание почки] делятся на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхималь ные. К эпителиальным опухолям почек относят ся аденомы, почечно клеточный рак и нефроб ластома (опухоль Вильмса).

АДЕНОМЫ

Аденома почек — доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия канальцев. Характеризуется медленным экспансивным рос том, может достигать величины самой почки. Аденомы почек подразделяют на тёмноклеточ ные (базофильные), светлоклеточные (гипернеф роидные) и ацидофильные.

•Тёмноклеточная аденома может иметь строение тубу лярной, солидной аденомы или цистопапилломы.

•Светлоклеточная аденома имеет обычно небольшие размеры, окружена капсулой, на разрезе желтоватая, построена из крупных, полиморфных, светлых кле ток, содержащих липиды.

•Ацидофильная аденома — редко встречающаяся опу холь, медленно растёт и достигает больших размеров. Имеет тубулярное, солидное или папиллярное стро ение, состоит из полигональных светлых клеток с аци дофильной зернистостью.

Существование почечных аденом признаётся не всеми. Случайные находки небольших опухолей из эпителия почечных канальцев на секции или после нефрэктомии часто не удаётся интерпре тировать как доброкачественные или злокаче ственные. Клинически замечено, что доброкаче ственное течение (отсутствие тенденций к метастазированию) имеют опухоли, диаметр ко торых не превышает 3 см. Опухоли таких разме ров принято считать аденомами, опухоли боль ших размеров рассматриваются как раки (учитывается также отсутствие клеточного ати пизма, некрозов и кровоизлияний в опухоли, от сутствие инвазии).

ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК

Почечно клеточный (гипернефроидный) рак (опухоль Гравитца, гипернефрома) — злокаче ственная опухоль из канальцевого эпителия. Вы деляют светлоклеточный (гипернефроидный, альвеолярный), железистый (аденокарцинома), зернисто клеточный (тёмноклеточный), верете ноклеточный (полиморфноклеточный, саркомо подобный, агрессивные карциносаркомы) и сме шанно клеточный рак. Каждая из этих опухолей может иметь разную степень дифференцировки (кроме саркомоподобного, который относится к низкодифференцированным). Наиболее часто встречаются светлоклеточный и железистый. Реже регистрируют зернисто клеточный, верете ноклеточный и другие варианты опухоли. Почеч но клеточный рак встречается в 90% почечных раков у взрослых. В структуре смертности от ра ковых заболеваний на его долю приходится не более 2% случаев. Пик заболеваемости приходит ся на возраст 40–60 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Этиология

Появлению атипичных клеток способствуют хи мическое загрязнение окружающей среды, куре ние (считается, что около трети почечно клеточ ных раков связано с курением), применение гормонов и цитостатиков, облучение, вирусоно сительство, нитрозамины и ароматические ами ны.

418 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

Факторы риска: тучность (особенно у женщин), контакт с окисью тория и асбестом, наследствен ная и приобретённая кистозная болезнь почек, длительный гемодиализ.

Клиническая картина. Опухоль в 60% случаев проявляется гематурией, в половине случаев бо лями в пояснице, приблизительно у трети боль ных при пальпации живота определяется узло вое образование. Значительно реже встречаются артериальная гипертензия, пиурия, похудание, миопатия, артралгия, гиперкальциемия. Рако вые клетки способны к эктопическому синтезу гормонов, что часто обусловливает развитие па ранеопластического синдрома. Например, сек реция субстанций, подобных ПТГ, ведёт к раз витию гиперпаратиреоидизма, продукция эритропоэтина вызывает эритроцитоз, высво бождение ренина сопровождается развитием ар териальной гипертензии.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически почечно клеточный рак обычно имеет вид округлого или дольчатого узла, мягкой консистенции, жёлтого или оран жевого цвета, очень часто с очагами некрозов и кровоизлияний. Большинство опухолей ха рактеризуются экспансивным ростом, сопро вождающимся сдавлением прилежащей почеч ной ткани и формированием псевдокапсулы. Может расти инфильтративно, прорастая кап сулу почки, лоханку, почечную вену (причём по венам опухоль может распространяться вплоть до правого предсердия — «опухолевые тромбы»).

Микроскопия. Опухоль наиболее часто состоит из полигональных, полиморфных клеток со светлой цитоплазмой и многочисленными митозами, гистохимически в них определяют ся гликоген и липиды. Опухолевые клетки об разуют альвеолы и дольки, железистые и со сочковые структуры с небольшим количеством стромы и сосудами синусоидного типа.

Железистый рак (аденокарцинома почки) гис тологически состоит из тубулярных и сосоч ковых структур, выстланных атипичными по лиморфными клетками с гиперхромными ядрами. Опухоль прорастает ткань почки и даёт гематогенные метастазы.

Раковые опухоли почки характеризуются выра женной васкуляризацией и быстрым метаста зированием. Рано возникают гематогенные метастазы, наиболее частая локализация ме тастазов — лёгкие, затем в порядке убывания: кости, печень, надпочечник, мозг; лимфоген

но метастазируют в регионарные лимфатичес кие узлы — паракавальные, парааортальные и в лимфатические узлы ворот почки. Прибли зительно в 10–15% случаев метастазы обнару живают в противоположной почке.

Исходы и осложнения. Прогноз вариабельный. При отсутствии отдалённых метастазов пятилет няя выживаемость после лечения больных с по чечно клеточным раком составляет от 45% до 70%. При инвазии опухоли в почечную вену и околопочечную клетчатку пятилетняя выживае мость составляет 15–20%.

НЕФРОБЛАСТОМА

Нефробластома (эмбриональная нефрома, опу холь Вильмса, аденосаркома) — злокачественная опухоль почки смешанного строения, состоящая из мезенхимальных и эпителиальных эмбрио нальных элементов, источник которых — мета нефрос. Большинство случаев опухоли обнару живается в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на возраст 3–4 года, но иногда эта опухоль диагностируется и у взрослых. Опухоль Вильмса составляет 20–30% всех злокачествен ных новообразований у детей. Известны врож дённые случаи заболевания. Подавляющее боль шинство случаев развития опухоли — спорадические (99%). В небольшом числе слу чаев опухоль наследуется по аутосомно доминан тному типу. Двухстороннее поражение почек встречается в 3% спорадических случаев и в 20% семейных случаев опухолей.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез исследованы недостаточ но. Большое значение придают факторам окру жающей среды (радиоактивное излучение, кан церогены) и наследственной предрасположенности. Опухоль Вильмса часто сочетается с врождёнными аномалиями — ани ридия (риск увеличен в 600 раз), гемигипертро фия (в 100 раз), крипторхизм, гипоспадия, на личие 2 почечных лоханок в каждой почке. К группе повышенного риска относят детей со спо радической аниридией в сочетании с хромосом ной аномалией — делеция хромосомы 11р (см. «Синдром WAGR» в главе 22).

Клиническая картина. Заболевание может про текать бессимптомно, выявляется случайно ро дителями или при профилактических осмотрах. На ранних стадиях заболевания опухоль гомо генна, с чёткими контурами и границами, без болезненна при пальпации. На поздних стади ях — резкое увеличение и асимметрия живота

из за негомогенной болезненной опухоли, сдав ливающей соседние органы. Появляются боль в животе, мочевой синдром (лейкоцитурия, гема турия, протеинурия), при значительных разме рах опухоли — признаки кишечной непроходи мости, дыхательной недостаточности.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически: опухоль имеет вид крупного узла, расположенного внутри тонкого ободка из почечной коры и капсулы, на разрезе от се ровато белого до бледно коричневого цвета, с очагами свежих и старых кровоизлияний.

Микроскопически: строение варьирует в различ ных участках одного опухолевого узла. Обна руживают саркоматозные веретенообразные или звёздчатые клетки, округлые мелкие не дифференцированные клетки эмбрионально го характера, атипичные эпителиальные клет ки различных форм и размеров.

Различают следующие гистологические формы опухоли Вильмса.

•Низкозлокачественные: поликистозная, фиброаде номатозная, высокодифференцированная эпители альная, врождённая мезобластическая.

•Средней степени злокачественности: бластомная, стромальная, нефробластома с тотальной или субто тальной регрессией.

•Высокозлокачественные: анапластическая, саркома тозная и светлоклеточная саркома.

Опухоль Вильмса состоит из элементов, напо минающих 3 типа нормальных тканей: 1) мета нефритическая бластема; 2) незрелая строма (мезенхимальная ткань); 3) незрелые эпители альные элементы. Хотя большинство нефро бла стом содержат все 3 гистологических компонен та в разных соотношениях, некоторые опухоли могут состоять из двух или даже одного из пере численных компонентов.

•Компонент, соответствующий бластеме, состоит из мелких овоидных клеток со скудной цитоплазмой, растущих в виде гнёзд или трабекул.

•Эпителиальный компонент представлен мелкими ту булярными структурами, могут также обнаруживать ся незрелые элементы, напоминающие клубочки.

•Строма, располагающаяся среди других элементов, состоит из недифференцированных веретеновидных клеток, хотя иногда возможна дифференцировка стромальных клеток в сторону фибробластов или поперечно полосатой мышечной ткани. Изредка в опухоли встречаются элементы костной ткани, хря ща, адипоциты и ГМК.

более благоприятный прогноз. Прогноз небла гоприятный в случае прорастания опухоли за пределы капсулы почки, больших размеров и анаплазии опухолевой ткани, определяемой по увеличению размеров ядер в клетках, их гипер хромии, появлению фигур атипичных митозов.

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Мезенхимальные опухоли почки встречаются редко, делятся на доброкачественные и злока чественные, развиваются из соединительной, мышечной тканей и сосудов. Доброкачественные опухоли включают гемангиому, липому, фибро му и лейомиому. В подавляющем большинстве случаев эти опухоли являются находками при аутопсии.

АНГИОМИОЛИПОМА

Ангиомиолипома — опухоль, чаще других встре чающаяся у взрослых. В большинстве случаев ан гиомиолипомы развиваются бессимптомно и часто обнаруживаются лишь на аутопсии. Если в опухоли развивается кровоизлияние, то могут появиться боли.

Макроскопически опухоль имеет вид узла жёл того цвета и внешне напоминает почечно кле точный рак. Ангиомиолипома всегда хорошо ин капсулирована и не имеет участков некроза, обнаруживаемых в почечно клеточным раке.

Микроскопически: представлена сочетанием жировой ткани, ГМК и толстостенных кровенос ных сосудов.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Саркомы почек — редкие опухоли, на их долю приходится не более 2–3% злокачественных опу холей почек. Более половины сарком почек — лейомиосаркомы, ничем не отличающиеся от аналогичных опухолей других локализаций.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧКИ

Около 10% людей имеют врождённые пороки развития органов мочевыделительной системы. Значительная часть из них приходится на кисты (см. ниже «Кистозные болезни почек»).

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

420 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

ная) — врождённая аномалия развития, при ко торой отсутствует зачаток почки.

Полная двухсторонняя агенезия почек — несовмести мый с жизнью порок, обычно обнаруживаемый у мер творождённых детей, матери которых имели умень шенное количество амниотических вод. Двухсторонняя агенезия почек часто сочетается с дру гими пороками развития [дефекты конечностей, ги поплазия лёгких, болезнь Хиршcпрунга (OMIM 235740: также полидактилия и врождённая глухота)].

Односторонняя агенезия почки совместима с нормаль ной жизнедеятельностью организма. Противополож ная почка при этом увеличена в размерах в результате компенсаторной гипертрофии. В некоторых случаях в сохранённой почке развивается прогрессивный гло мерулосклероз.

•Гипоплазия почек (МКБ: Q60.3 Гипоплазия поч ки односторонняя, Q60.4 Гипоплазия почки двух сторонняя, Q60.5 Гипоплазия почки неуточнён ная) — врождённое недоразвитие, может быть двухсторонней, приводящей к почечной недоста точности в детском возрасте, но чаще бывает од носторонней. Обе формы гипоплазии осложня ют пиелонефрит, калькулёз, артериальная гипертензия.

Нормонефротическая гипоплазия (простая) — дефи цит массы почек при сохранённом гистологическом строении и уменьшении числа чашечек.

Олигомеганефротическая гипоплазия — редкий по рок, при котором уменьшение массы органа сочетает ся с уменьшением числа долек и клубочков, а также с увеличением размеров клубочков.

•Эктопия почек (МКБ: Q63.2 Эктопическая поч ка) — аномалия расположения почки, связанная с нарушением миграции фетальной почки из таза в поясничную область. Чаще эктопичная почка располагается в области таза. Выделяются про стая и перекрёстная эктопия (в зависимости от стороны впадения мочеточника в мочевой пу зырь). Аномалию осложняют нарушение прохо димости мочеточника с развитием гидронефроза и инфекции мочевых путей.

•Подковообразная почка (седловидная почка; МКБ: Q63.1 Слившаяся, дольчатая и подковооб разная почка) образуется в результате слияния вер хних (в 10% случаев) или нижних (в 90% случаев) полюсов обеих почек.

•Удвоение лоханок и мочеточников (МКБ: Q62.5 Удвоение мочеточника) в отсутствии стенозов ни чем себя не проявляет и обнаруживается случай но. Значительно чаще сочетается со стенозом и приводит к нарушению оттока мочи, который вызывает образование камней, гидронефроз, гид роуронефроз и пиелонефрит. Без хирургического лечения развивается почечная недостаточность.

•Агенезия, атрезия мочеточников и мочевого пузыря (МКБ: Q62.4 Агенезия мочеточника, Q64.5 Врождённое отсутствие мочевого пузы ря и мочеиспускательного канала) приводят к смерти вскоре после рождения (при двухсто роннем процессе) от уремии.

•Стеноз мочеточников, эктопия их устьев

(МКБ: Q62.6 Неправильное расположение мо четочника, Q62.8 Другие врождённые анома лии мочеточника) сопровождаются деформа цией и расширением выше места сужения с развитием гидронефроза и атрофии вещества почки, гидроуронефроза и пиелонефрита; при двухстороннем процессе в последующем раз вивается почечная недостаточность.

•Мегалоуретер (МКБ: Q64.8 Другие уточнённые врождённые аномалии мочевыделительной си стемы) — резкое расширение мочеточника (од ностороннее или двухстороннее) вследствие гипоплазии мышечной ткани или нервного аппарата, также осложняется нарушением от тока мочи.

•Экстрофия мочевого пузыря (МКБ: Q64.1 Эк строфия мочевого пузыря) возникает при ап лазии передней стенки, брюшины и кожи лоб ка. При своевременном хирургическом лечении прогноз благоприятный.

•Атрезия и стеноз уретры (МКБ: Q64.3 Другие виды атрезии и стеноза уретры и шейки моче вого пузыря) чаще встречается у девочек, по рок совместим с жизнью только при своевре менном хирургическом лечении.

•Гипоспадия и эписпадия (МКБ: Q64.0 Эпис падия, Q64.7 Другие врождённые аномалии мо чевого пузыря и мочеиспускательного канала)

— дефекты нижней и верхней стенки уретры у мальчиков с деформацией полового члена.

КИСТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Кистозные болезни почек (МКБ: Q61 Кистоз ная болезнь почек) — группа наследуемых, врож дённых или приобретённых заболеваний, харак теризующихся образованием и ростом единичных или множественных кист размерами от 1 см до 10 см и более, что может привести к сдавлению и деструкции почечной паренхимы с последующими клиническими проявлениями.

Этиологическая классификация

•Кисты при почечных дисплазиях [например, полики стозы, сегментарные кистозные дисплазии, нефро

но фтиз, врождённый микрокистоз почек финского типа (OMIM *256300, ρ )].

•Кисты при генерализованных или первично поража ющих другие органы наследуемых расстройствах (на пример, синдромы Барде–Бидла, Целлвегера, Жёна, туберозный склероз, болезнь Линдау).

•Кисты при воспалительных, неопластических, об структивных заболеваниях.

ЭТИОЛОГИЯ

Поликистозная болезнь. Традиционно выделя ют 2 типа почечных поликистозов: инфантиль ный (детского возраста, обычно ρ ) и взрослый (начало в 30–40 лет, ).

•Поликистоз почек, взрослый тип I (OMIM #173900,

16p13.31–p13.12, дефект гена полицистина 1 PKD1 [OMIM *601313], ) — одно из наиболее распрос

транённых генетических заболеваний (1 случай на 1000 новорождённых).

•Поликистоз почек, взрослый тип II (OMIM *173910, 4q21–q23, дефекты генов PKD2, PKD4, ).

•Поликистозная болезнь почек аутосомно рецессив

ная (OMIM *263200, 6p21.1–p12, дефекты генов PKHD1, ARPKD, ρ ) сочетается с множественными пороками развития (лица, печени, ССС и др.); ла бораторно проявляется гигантскими митохондри ями в гепатоцитах.

•Поликистоз почек инфантильный тяжёлый с тубе

розным склерозом (OMIM #600273, 16p13.3, де фект гена PKDTS, ) относят к микрохромосом

ным болезням.

•Микрокистоз почек врождённый финского типа (OMIM *256300, ρ ) встречается в основном в Фин

ляндии и на севере России.

Нефронофтиз семейный

•Тип 1 (ювенильный, OMIM *256100, 2q13, дефекты генов NPHP1, NPH1, ρ ).

•Тип 2 (детский, OMIM *602088, 9q22–q31, дефек ты генов NPHP2, NPH2, ρ ) — новый тип детского

нефронофтиза, симптоматика варьирует от врож дённого поликистоза до гиперэхогенных почек (по данным УЗИ).

Другие разновидности

•Поликистозная болезнь почек 3 (OMIM 600666,) проявляется у взрослых.

•Поликистоз почек с катарактой и врождённой сле потой (OMIM 263100, ρ ).

•Поликистоз почек с микробрахицефалией, гиперте

лоризмом и непропорционально короткими конеч ностями (OMIM *263210, ρ ).

ПАТОГЕНЕЗ

Различные отклонения (как наследуемые, так и неясной этиологии) при развитии почки могут затрагивать весь нефрон, отдельные сегменты нефрона, собирательные трубочки. Такие дефек ты нарушают непрерывность канальцев, приво

дя к кистозному расширению проксимальных (расположенных выше места дефекта) и атрофии дистальных (расположенных ниже места дефек та) сегментов. Так развиваются многочисленные варианты кистозной болезни почек, многие из которых встречаются относительно редко либо не имеют клинического значения. Исключение составляет аутосомно доминантная форма поли кистоза (МКБ: Q61.2 Поликистоз почки, тип взрослых) — важная причина развития почечной недостаточности (10% трансплантаций почек производят именно при этом заболевании).

Кистозная дисплазия почек связана с наруше нием дифференцировки метанефроса. В почке определяются разные по величине и разделён ные прослойками соединительной ткани кисты, покрытые изнутри уплощённым эпителием; кора и мозговое вещество неразличимы, имеют ся также примитивные эмбриональные структу ры (клубочки и канальцы), недифференцирован ная мезенхима и островки хрящевой и поперечнополосатой мышечной ткани (гетеро логичные ткани). В большинстве случаев данная патология сочетается с агенезией или атрезией мочеточников, нарушениями развития мочево го пузыря. Кистозная дисплазия бывает одно сторонней или двухсторонней. Двухсторонняя всегда приводит к почечной недостаточности и смерти. Односторонняя кистозная дисплазия часто протекает бессимптомно и обнаруживает ся случайно, прогноз её (после удаления изме нённой почки) благоприятный.

ПОЛИКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ВЗРОСЛОГО ТИПА

Поликистозная болезнь почек взрослого типа (МКБ: Q61.2 Поликистоз почки, тип взрослых)

— наследственное заболевание почек с двухсто ронним кистозом части относительно развив шейся паренхимы. Представляет причину ХПН в 8–10% случаев. Патогенез возникновения кист достаточно сложен. Существуют 3 теории, объяс няющие механизм возникновения кист.

•Обструкция канальцев, которая сопровождается по вышением давления в них и дилатацией.

•Дефект канальцевой базальной мембраны с её по вышенной растяжимостью, что позволяет каналь цам расширяться.

•Гиперплазия эпителиальных клеток канальцев, ко торая сопровождается формированием новой ба зальной мембраны и расширением просветов ка нальцев.

Кроме того, возникает несвоевременное и аномальное соединение секреторного и экскреторного аппарата (системы мезонефрогенной бластемы и отростков воль

422 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

фова тела). Несоединённые с собирательными трубоч ками мезонефрогенные канальцы в дистальных отде лах облитерируются, а их проксимальные отделы пре вращаются в ретенционные кисты.

Этот порок часто сочетается с аномалиями других ор ганов (трахеопищеводные свищи, менингомиелоцеле). Треть пациентов с поликистозом почек взрослого типа имеют кисты печени с выстилкой из эпителия прото ков, реже встречаются кисты в поджелудочной желе зе. Половина больных имеют также внутричерепные аневризмы сосудов, а субарахноидальные кровоизлия ния являются причиной смерти приблизительно в 10% случаев.

Поражение почек всегда двухстороннее. Кисты в на чале заболевания появляются только в части нефро нов, поэтому функция почек долгое время остаётся со хранной. Появление кист возможно на любом участке нефрона, некоторые из кист содержат клубочки.

Клинически долгое время может не проявлять ся, первые симптомы появляются в возрасте 35–40 лет, развивается артериальная гипертен зия, гематурия, тупые боли в поясничной об ласти, быстрая утомляемость, жажда и поли урия, небольшая протеинурия, повышение уровня мочевины в крови.

Макроскопически почки увеличены в размерах, масса их может достигать 3–4 кг. Наружный контур почек нечёткий за счёт множества кист, диаметр которых достигает 3–5 см (напомина ют гроздья винограда или пчелиные соты). Кисты имеют разный размер (большие диамет ром 6–8 см чередуются с мелкими, диаметром 0,5 см). Кисты содержат светло жёлтую про зрачную жидкость, красно коричневую мутную жидкость, коллоидную массу или имеют гемор рагическое содержимое. Лоханка и чашечки могут быть удлинены, деформированы.

Микроскопия. Стенка кист состоит из тонкого слоя соединительной ткани. Эпителиальная выстилка в кистах построена из кубических или призматических клеток. Участки нормальной почечной ткани определяются между кистами и по мере увеличения числа кист и их разме ров подвергаются сдавлению, атрофии и скле розу.

Осложнения — пиелонефрит, нагноение кисты, редко — рак.

Исход неблагоприятный, через несколько лет развиваются почечная недостаточность и уре мия.

ПОЛИКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ДЕТСКОГО ТИПА

Поликистозная болезнь почек детского типа (МКБ: Q61.1 Поликистоз почки, детский тип) по сравнению с поликистозом взрослых — ред

кая патология. Заболевание характерно для дет ского возраста, однако единичные случаи встре чаются и у взрослых. Тип наследования этого порока — аутосомный рецессивный. Часто соче тается с врождённым фиброзом печени. Пора жение всегда двухстороннее.

Макроскопически почки сильно увеличены в размерах (затрудняют рождение ребёнка). На ружная поверхность почек остаётся гладкой. Веретеновидные кисты и расширение собира тельных трубочек в корковом веществе и пира мидах почек создают макроскопически карти ну радиальной исчерченности. Чашечки и лоханки не изменены (как и при поликистозе почек взрослого типа).

Микроскопически: эпителиальная выстилка в кистах из клеток кубической формы, межуточ ный фиброз, канальцевая атрофия (больше вы раженные у детей старшего возраста).

Исход неблагоприятный. Большинство детей с тяжёлым поликистозом умирают в перинаталь ном периоде.

МЕДУЛЛЯРНАЯ ГУБЧАТАЯ ПОЧКА

Медуллярная губчатая почка (МКБ: Q61.5 Ме дуллярный кистоз почки) характеризуется по явлением мелких кист на уровне собирательных трубочек в одной или многих пирамидах. Стро го говоря, термин «медуллярная губчатая поч ка» не относится к кистозной патологии; это скорее расширение почечных собирательных трубочек. Частота — 1 случай на 200 урограмм. Прогноз благоприятный; у многих больных не отмечают ухудшения функций почек. Часто вы являют гиперкальциурию, а также небольшие от клонения в концентрационной способности и способности закислять мочу. В 50% случаев об наруживают нефрокальциноз различной степе ни выраженности. Размер кист обычно не пре вышает 5 мм, почка имеет вид крупнопористой губки. Убедительных данных в пользу наследо вания данной патологии не получено, но описа ны случаи, когда губчатая почка обнаруживает ся у нескольких членов одной семьи. В 75% случаев имеет место двухстороннее поражение почек. Кисты выстланы кубическим или призма тическим эпителием и всегда сообщаются с со бирательными трубочками пирамид. В корковом веществе почек кисты не определяются.

Клинически: у молодых людей течёт бессимп томно. Первые признаки заболевания прояв ляются между 30 и 60 годами: боли в боку, ди зурия, гематурия или «песок» в моче.

Осложнения: возможно развитие пиелонефри та и мочекаменной болезни.

НЕФРОНОФТИЗ

Нефронофтиз (МКБ: Q61.5 Медуллярный кис тоз почки) — медуллярная кистозная болезнь. Это группа заболеваний, основной признак ко торых — медуллярные кисты, в последующем — склероз почек и почечная недостаточность. В 85% случаев заболевание носит наследственный характер (ρ , ). В основном болеют дети и лица молодого возраста (1–2 е десятилетия жизни). Нефронофтиз — причина 10–20% случаев почеч ной недостаточности в детском возрасте.

Клинически заболевание проявляется канальце выми нарушениями — снижением концентри рующей способности и полиурией. Как след ствие развиваются полидипсия и энурез. Возможна гематурия. Позднее развивается тя жёлая почечная недостаточность (в течение 5 лет после появления первых симптомов).

Макроскопически почки при медуллярной кис тозной болезни (в отличие от поликистоза) не больших размеров. На разрезе определяются множественные кисты (не более 1 см в диамет ре), расположенные преимущественно на гра нице коркового вещества и пирамид (возника ют в дистальном отделе нефрона).

Микроскопия. В начале развития атрофичные канальцы с заметно утолщённой базальной мембраной; непропорциональность между ка нальцевыми и клубочковыми изменениями с превалированием первых. В более позднем пе риоде появляются кисты, нарастают канальце вая атрофия и склероз, развивается вторичный гломерулосклероз, наблюдается воспалитель ная инфильтрация почечной ткани.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

МОЧЕТОЧНИКОВ

Среди патологических процессов в мочеточни ках наиболее часто встречаются: обструкция, воспаление, опухоли.

ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Обструкция мочеточников (МКБ: N13 Обструк тивная уропатия и рефлюкс уропатия) — препят ствие для оттока мочи в мочеточнике. Приводит к развитию гидронефроза, гидроуронефроза и нарушениям функции почки. Односторонняя обструкция мочеточника часто остаётся клини чески незамеченной, приводит к атрофии почеч

ной паренхимы, нарушению её функционирова ния. Вторая почка компенсаторно гипертрофи руется и восполняет утраченную функцию. Ост рая двухсторонняя обструкция — чрезвычайно редкая ситуация, требующая проведения адек ватной терапии и часто хирургического вмеша тельства.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины, вызывающие обструкцию мочеточни ка, могут быть как внутри мочеточника, так и вне его.

Внутренние причины обструкции мочеточника — кам ни, сгустки крови, фиброэпителиальные полипы, вос палительные стриктуры, амилоидоз, опухоли стенки мочеточника.

Внешние причины — добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, которые пересекают мочеточник и сдавливают его, эндометриоз, опухолевый рост в при лежащих лимфоузлах, а также давление, оказывае мое беременной маткой. Обструкция может быть ре зультатом заболеваний мочевого пузыря, простаты, уретры (рак мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, гиперплазия простаты).

Идиопатический забрюшинный фиброз — ред кая причина обструкции. Эта патология харак теризуется развитием плотной фиброзной тка ни в забрюшинном пространстве и незначительной, неспецифической, хроничес кой воспалительной инфильтрацией. Как следу ет из названия, этиология заболевания неизвес тна, хотя некоторые исследователи связывают развитие забрюшинного фиброза с действием ЛС (например, β адреноблокаторы) или с ауто иммунными нарушениями. Забрюшинный фиб роз часто сопровождается струмой Риделя, скле розирующим холангитом, медиастинальным фиброзом.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пиелит и уретерит — воспалительные заболева ния лоханки и мочеточника, которые часто раз виваются как осложнения частичной обструкции мочевых путей или почечных камней. Часто со четаются с пиелонефритом, циститом, особен но при камнях, заполняющих почечную лохан ку. Поэтому клиницисты называют их одним термином — инфекция мочевыводящих путей. Могут протекать остро, но гораздо чаще наблю дается хроническое течение.

Этиология и патогенез. Основным этиологичес ким фактором является грамотрицательная мик рофлора. Путь проникновения инфекции — вос ходящий (урогенный) или нисходящий