09_10_11

следствием отсутствия сращения между боковым от делом верхней губы, возникающим из верхнечелюст ного зародышевого отростка, и средним её отделом, который происходит из опустившегося участка лоб ного отростка. Она представляет собой щель, распро страняющуюся от красной каймы верхней губы к носу. Может быть односторонней или двусторонней, при чём первая встречается примерно в 8 раз чаще, чем вторая. Боковая расщелина верхней губы обычно со ответствует верхнему боковому резцу. В некоторых случаях данный порок развития бывает скрытым (под кожным или подслизистым). Чаще наблюдается у мальчиков (около 60%) и преимущественно распола гается слева.

•Расщелина нёба (палатосхизис; МКБ: Q35 Расщелина нёба [волчья пасть]) в одних случаях бывает полной, когда имеет место щель как в твёрдом, так и в мягком нёбе, в других — частичной, характеризуясь наличи ем щели только в мягком или только в твёрдом нёбе. По локализации может быть срединной, одно или двусторонней. Она бывает сквозной или скрытой (под слизистой). При сквозных расщелинах имеется связь полости рта с полостью носа (рис. 11 1 на вклейке).

Синдром Робена (МКБ: Q87.0 Синдромы врождённых

аномалий, влияющие преимущественно на внешний вид лица; OMIM 261800, и ) — сочетание рас щелины нёба с малыми размерами нижней челюсти (нижняя микрогнатия) и языка (микроглоссия), а также с западением последнего (глоссоптоз), что ведёт к затруднению дыхания. Синдром Пьера Ро бена может встречаться изолированно и в составе некоторых синдромов, включая трисомию 18.

•Сквозная расщелина верхней губы и нёба (хейлогнато палатосхизис) — сочетание расщелины верхней губы с расщелиной нёба, наблюдается примерно в 50% слу чаев. Щель проходит через губу, альвеолярный отро сток и нёбо, при этом она может быть одно и дву сторонней. Если расщелина проходит через линию сращения между первичным и вторичным нёбом, зона, которая впоследствии должна была бы быть занятой развивающимся боковым резцом, часто оказывается повреждённой. Поэтому нередко отмечаются такие дефекты, как ретенированный или отсутствующий вер хнечелюстной боковой резец (наиболее распростра нённый дефект). Осложнения: при сквозных расще линах нёба, особенно при сквозной расщелине верхней губы и нёба (в силу возникающего сообщения между полостями рта и носа), у новорождённых нарушается акт дыхания, возникают расстройства сосания и глота ния, что приводит к попаданию пищевых масс из полости рта в носоглотку с последующей их аспи рацией в дыхательные пути с возможным развити ем аспирационной пневмонии. С возрастом у таких детей развиваются расстройства речи: гнусавость и дизартрия.

Расщелина губы и расщелина нёба нередко на блюдаются при некоторых хромосомных забо леваниях (синдромах), которые характеризуют ся множественными аномалиями развития. Так, расщелина губы и расщелина нёба по отдель ности или вместе обнаруживаются примерно у 65% младенцев при трисомии 13 и при синд роме 4р–, примерно у 15% младенцев при три

сомии 18 и при некоторых других хромосом ных аномалиях, в частности при трисомии 21.

ДРУГИЕ АНОМАЛИИ

•Прогнатизм и гипогнатизм приводят к неправильному прикусу.

Прогнатизм (термин «прогнатизм» применяется в анг лийской литературе, в отечественной литературе дан ная патология носит название «нижняя прогнатия»; МКБ: K07.1 Аномалии челюстно черепных соотно шений) — аномалия развития нижней челюсти, ха рактеризующаяся её увеличением, что приводит к выступанию её вперёд по сравнению с верхней че люстью. Прогнатизм может быть и приобретённого характера (например, при акромегалии).

Гипогнатизм (МКБ: K07.0 Основные аномалии раз меров челюстей) — недоразвитие нижней челюсти относительно верхней. Гипогнатизм может быть приобретённого характера вследствие резорбции костной ткани у лиц с отсутствующими зубами.

•Экзостозы (торусы; МКБ: K10.0 Нарушения развития челюстей) — наросты (выступы) на кости, образован ные костной тканью. Наиболее распространён нёб ный торус, который обнаруживается в области сре динной линии твёрдого нёба примерно у 25% женщин и у 15% мужчин. Нижнечелюстной торус менее рас пространён (примерно у 7% населения) и локализу ется на лингвальной поверхности нижней челюсти, обычно в области расположения премоляров. Мно жественные экзостозы распространены в ещё мень шей степени и встречаются на щёчной поверхности верхней и нижней челюстей в области расположения моляров и премоляров.

•Врождённые свищи нижней губы (МКБ: Q38.0 Врож дённые аномалии губ, не классифицированные в дру гих рубриках) — формирование на красной кайме нижней губы различных размеров ямок, симметрич ных по отношению к средней линии. В этих ямках располагаются отверстия свищей. Свищевые ходы выстланы многослойным плоским эпителием и у сво его основания сообщаются с протоками губных слюн ных желёз. Через отверстия свищей может просачи ваться слюна.

•Синдром ван дер Вуда (OMIM *119300, 1q32, ген VWS, LPS, PIT, ) — сочетание врождённых свищей и слизистых кист нижней губы и расщелины губы и/или нёба.

•Гранулы Фордайса характеризуются наличием на гу бах и слизистой оболочке щёк множественных узел ков величиной с булавочную головку, желтоватого или желтовато белого цвета, представляющих собой скоп ления сальных желёз, у которых отсутствуют вывод ные протоки.

Аномалии языка, слизистой

оболочки рта

•Аглоссия (МКБ: Q38.3 Другие врождённые аномалии языка) — врождённое отсутствие языка, встречается крайне редко, обычно в сочетании с другими порока ми развития лица и челюстей.

288 ПАТОЛОГИЯ Глава 11

•Микроглоссия (гипоглоссия; МКБ: Q38.3 Другие врож дённые аномалии языка) — недоразвитие языка — редко наблюдающаяся врождённая аномалия. Она часто сочетается с другими аномалиями (например, с расщелиной нёба). Микроглоссия является составной

частью синдрома Робена и синдрома аглоссии–адак тилии (OMIM 103300, ρ ). При последнем синдроме,

наряду с недоразвитием языка, имеет место врождён ное уменьшение количества пальцев на стопе или кисти. Уменьшение размеров языка может быть и приобретённым. Это наблюдается при односторонней или двусторонней атрофии языка у взрослых после повреждения подъязычного нерва вследствие воспа ления или травмы.

•Макроглоссия (МКБ: Q38.2 Макроглоссия) — собира тельный термин, который указывает только на увели чение языка в размерах. Укрупнённый язык, часто высовывающийся изо рта, наблюдается при ряде врож дённых и наследственных заболеваний: врождённые лимфангиомы и гемангиомы языка, врождённый ней рофиброматоз с поражением языка, врождённый ги потиреоз (незобный кретинизм), синдром Бекуитта– Видеманна, трисомия 21, гликогеноз типа II (болезнь Помпе), мукополисахаридозы. Макроглоссия наблю дается также при акромегалии, микседеме, амилои дозе, новообразованиях.

•Струма корня языка (язычная щитовидная железа; МКБ: Q89.2 Врождённые аномалии других эндокрин ных желёз) — гетеротопированная щитовидная желе за, которая располагается в области слепого отвер стия языка в виде узла округлой формы диаметром от 1 см до 3 см. Возникает вследствие нарушения фор мирования щитовидной железы в эмбриогенезе из щитоязычного протока. На валовом секционном ма териале этот порок развития обнаруживают в 10%. Осложнение: примерно у 25% пациентов наблюдает ся гипотиреоз.

•Складчатый язык (МКБ: K14.5 Складчатый язык) ха рактеризуется тем, что по его поверхности проходят глубокие складки или борозды (рис. 11 2 на вклейке). Встречается примерно у 5% населения. Эта аномалия в большей степени распространена при трисомии 21 (примерно в 30%), а также является составной частью синдрома Россолимо–Мелькерссона–Розенталя.

Синдром Россолимо–Мелькерссона–Розенталя [МКБ: G51.2 Синдром Россолимо–Мелькерссона; OMIM *155900, 9p11, ген MROS, транслокация t(9;21) (p11;p11) ]. Клинически: паралич лицевого нерва, гранулематозный хейлит, складчатость слизистой обо лочки щеки, отёк и уплотнение лица и губ, реже — парестезии пальцев и эпизоды расстройства глота ния, начало в детстве или юности; течение рециди вирующее. Встречается при псориазе.

•Расщеплённый язык — редкая врождённая аномалия, дефект первой жаберной дуги, при которой боковые части языка не срастаются.

•Анкилоглоссия (МКБ: Q38.1 Анкилоглоссия) — укоро чение уздечки языка.

•Лейкоедема — симметричные серо белые зоны на сли зистой оболочке щёк, которые обнаруживаются у 50% детей и 90% взрослых негроидной расы и иногда у взрослых европеоидной расы.

Аномалии слюнных желез

Пороки развития слюнных желёз по МКБ относят к Q38.4 Врождённые аномалии слюнных желёз и протоков.

•Аплазия и гипоплазия могут касаться любой из слюнных желёз.

•Атрезия и удвоение протоков больших слюнных желёз встречается редко.

•Эктопия слюнных желёз — редкая врождённая анома лия. Её наблюдают в лимфатических узлах головы и шеи, челюстных костях, миндалинах, мягких тканях шеи. В эктопированной слюнной железе могут развиваться вос палительные и опухолевые процессы.

Аномалии зубов

В этом разделе рассмотрены собственно аномалии зубов (наследственные и приобретённые), анома лии эмали и дентина (наследственные и ненаслед ственные).

АНОМАЛИИ ЗУБОВ

•Аномалии расположения зубов (МКБ: K01 Ретениро ванные и импактные зубы). Зубы в зубных рядах мо гут располагаться косо под разным углом, выступать из зубных рядов, располагаясь кзади или кпереди от них, и т.д., что приводит к аномалиям прикуса.

•Аномалии числа зубов. Полное отсутствие зубов — пол ная адентия (анодонтия; МКБ: K00.0 Адентия) — встречается редко и обычно бывает связано с врож дённой дисплазией эктодермы. Чаще наблюдается уменьшение числа зубов — гиподонтия (олигодонтия), которое нередко является семейной аномалией. Обыч но обнаруживается отсутствие зубов мудрости, боко вых резцов верхней челюсти и вторых премоляров. Нарушение формирования зубов может быть связано также с облучением челюстей, вызывающим повреж дение зубных зачатков. В некоторых случаях отсут ствие зубов может сочетаться с другими пороками развития (например, с клейдокраниальным дизосто зом). Иногда наблюдается избыточное количество зу бов — гипердонтия (МКБ: K00.1 Сверхкомплектные зубы). Чаще имеют место сверхкомплектный мелкий зуб между верхними центральными резцами и сверх комплектный моляр позади зуба мудрости).

•Аномалии размеров зубов (МКБ: K00.2 Аномалии раз меров и формы зубов). Иногда встречаются слишком крупные зубы (макродонтия) или слишком мелкие зубы (микродонтия). В редких случаях все зубы быва ют слишком крупными или слишком мелкими.

•Аномалии формы зубов (МКБ: K00.2 Аномалии разме ров и формы зубов) могут быть обусловлены умень шением или увеличением числа бугров на коронках моляров, числа корней у многокорневых зубов, их длины, формы; сращением соседних зубов и т.д.

•Аномалии прорезывания зубов (МКБ: K00.6 Наруше ния прорезывания зубов). В редких случаях (у 1 из 2000 младенцев европеоидной расы) зубы имеются при

рождении (натальные зубы). Они могут ранить язык ребёнка, выпасть и попасть в дыхательные пути или причинить неудобство матери при кормлении грудью. Преждевременное прорезывание зубов возможно так же в неонатальном периоде, иногда в сочетании с другими аномалиями (хондроэктодермальная диспла зия, врождённая пахионихия). Задержка в прорезы вании зубов может наблюдаться при врождённом ги потиреозе (незобный кретинизм), клейдокраниальном дизостозе, фиброматозе дёсен и некоторых других за болеваниях. Иногда она возникает из за препятствий со стороны соседнего зуба.

•Аномалии пигментации зубов (МКБ: K00.4 Нарушения формирования зубов). Сюда относятся эндогенные пигментации (как правило, это некоторые гемогло биногенные пигменты, образовавшиеся при эритро бластозе плода, эритропоэтической форме врождён ной порфирии, тяжёлом врождённом заболевании печени). Окрашивание зубов, обусловленное эндоген ными пигментами, происходит во время их развития и связано с отложением веществ из крови. Эти веще ства внедряются в эмаль.

•При эритробластозе плода (вследствие развивающей ся гипербилирубинемии) молочные зубы приобре тают буроватую или зелёную окраску.

•Для эритропоэтической формы врождённой порфи рии характерно прокрашивание зубов порфирина ми в коричневый или красный цвет.

•Тяжёлое врождённое заболевание печени может выз вать зелёное или желтовато коричневое окрашива ние зубов, обусловленное отложением билирубина.

•Эндогенная пигментация зубов может быть также обусловлена тетрациклином (при его введении или в организм матери в течение последнего триместра беременности, или в организм младенца). Антибио тик попадает в развивающиеся зубы, вызывая их ок рашивание в жёлтый цвет. Со временем тетрацик лин окисляется, что приводит к изменению окраски эмали, которая становится серой или коричневой.

•Преждевременная потеря зубов может быть связана с гистиоцитозом клеток Лангерханса (гистиоцитоз Х) или с некоторыми генетическими нарушениями (ги пофосфатазия, наследственные нейтропении).

АНОМАЛИИ ЭМАЛИ

Здесь рассмотрены наследственный несовер шенный амелогенез и нарушения эмали при некоторых заболеваниях.

НЕСОВЕРШЕННЫЙ АМЕЛОГЕНЕЗ

К наследственным дефектам эмали (МКБ: K00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубри ках) относится amelogenesis imperfecta — наслед ственное заболевание ( , ρ , ), характеризую щееся нарушением процесса образования зубной эмали. Различают 4 клинические формы несовер шенного амелогенеза.

•Гипопластическая форма характеризуется образованием истончённой эмали или полным её отсутствием.

•Гипокальцифицированная форма характеризуется недо статочной минерализацией эмали (рис. 11 3 на вклей ке).

•Форма, характеризующаяся нарушением образования зрелой эмали.

•Комбинированная (смешанная) форма, при которой наблюдается сочетание признаков гипопластической формы и формы с нарушением образования зрелой эмали. Для комбинированной формы одним из спе цифических признаков является тауродонтизм — на личие зубов с расширенной пульпарной полостью (их называют тауродонтами).

Вкаждой из этих форм имеются отдельные типы поражений (до 15).

Страдают молочные и постоянные зубы, при этом де фекты эмали в зубах могут быть очаговыми или пора жается весь зуб. Эмаль может полностью отсутствовать или быть сильно истончённой, характеризуясь различ ной твёрдостью. Важным признаком является корич невое или жёлтое окрашивание эмали вследствие про свечивающегося дентина. Интенсивность окрашивания эмали обычно усиливается от резцов к молярам.

ПРОЧИЕ ДЕФЕКТЫ ЭМАЛИ

Гипоплазия эмали (МКБ: K00.4 Нарушения фор мирования зубов) является результатом повреж дения энамелобластов эмалевого органа, что может наблюдаться при недостатке в пище каль ция, фосфора, витаминов А, В, С; при гипопа ратиреозе, рахите; при применении некоторых ЛС (тетрациклин, талидомид) и при отдельных пренатальных инфекционных заболеваниях (внутриутробная краснуха, внутриутробный си филис).

•Сифилис. Гипоплазия эмали, наблюдаемая при по зднем врождённом сифилисе, характеризуется фор мированием зубов Хатчинсона (суженные и слегка за круглённые оба верхних постоянных медиальных резца, имеющие отвёрткообразную форму коронки с узким ре жущим краем, часто с полулунной выемкой) и шелко вичных моляров (деформированные первые постоян ные моляры, жевательная поверхность которых напоминает поверхность тутовой ягоды из за наличия множественных мелких бугорков).

•Инфекция. Возникновение гипоплазии эмали возможно также при повреждении эмалевого органа постоянного зуба периапикальным воспалительным процессом мо лочного зуба. Это чаще наблюдается в области моля ров. В таких случаях формируется зуб Тёрнера (гипопла зия эмали постоянного зуба различной степени выраженности, от распространённой до очаговой с фор мированием участков белого, жёлтого, коричневого цве та).

•Флюороз. Кроме того, гипоплазия эмали наблюдается при флюорозе зубов. Флюороз зубов развивается при повы шенном содержании фтора в питьевой воде и пищевых

290 ПАТОЛОГИЯ Глава 11

продуктах (свыше 1,5 ppm [ppm, от part per million]), что обычно наблюдается в отдельных районах земного шара (эндемические очаги заболевания). Возникающая гипоп лазия эмали связана с повреждением фтором энамелобла стов. Степень поражения эмали может быть различной. При слабо выраженных формах в области эмали обнару живают белые непрозрачные пятна, занимающие до 50% её поверхности. При тяжёлых формах отмечается диффуз ное поражение всей поверхности зуба с крупными участ ками коричневого цвета.

•Гипоплазия эмали ненаследственного происхождения может затронуть любой из зубных рядов, при этом в каждом из них изменения возможны во многих зубах или только в одном зубе. Дефекты эмали могут быть выразительными, приводя к образованию бороздок, ямок или бывают настолько слабо выраженными, что их можно обнаружить только по маленькому белому, как мел, пятну.

АНОМАЛИИ ДЕНТИНА

Здесь рассмотрены наследственный несовер шенный дентиногенез и нарушения формиро вания дентина при некоторых заболеваниях.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ ДЕНТИНА

Несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfecta; МКБ: K00.5 Наследственные нару шения структуры зуба, не классифицирован ные в других рубриках) обычно встречается как изолированное заболевание ( ), но может на блюдаться как компонент несовершенного ос теогенеза ( , ρ ).

Поражаются молочные и постоянные зубы. Характерен опалесцирующий, слабо минерализованный дентин, что приводит к изменению цвета зубов — от корич невого до голубого. Эмаль формируется нормально, но скреплённость её с дентином слабая. Из за нару шенного соединения между дентином и эмалью про исходит убыль последней. Корни часто тонкие и ко роткие, отмечается облитерация каналов.

Для корневой дентиновой дисплазии характерно отсут ствие корня зуба, при этом обычно обнаруживается также отсутствие полости в коронке последнего, но внешний вид коронок остаётся нормальным.

ПРОЧИЕ ДЕФЕКТЫ ДЕНТИНА

Сюда относится нарушение формирования денти на при некоторых заболеваниях, прежде всего при рахите (наблюдается гипокальциноз развивающе гося дентина с наличием широкой зоны преденти на).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ, ДЕСЕН

ÈПЕРИОДОНТА

Вэтом разделе рассмотрены болезни твёрдых тканей зубов, заболевания пульпы и пери

апикальных тканей и болезни дёсен и периодон та*.

Болезни твердых тканей зуба

Наибольшее практическое значение имеет кариес зубов.

КАРИЕСЗУБОВ

Кариес зубов (МКБ: K02 Кариес зубов) — забо левание твёрдых тканей (эмали, дентина, цемен та) прорезавшегося зуба, характеризуется про грессирующей деминерализацией неорганического компонента и протеолизом орга нического матрикса, что в последующем приво дит к образованию полости в зубе.

•Кариес — самое частое заболевание зубов. Он поража ет мужское и женское население всех возрастных групп.

•Чаще кариесом поражаются зубы верхней челюсти. Исключение составляют моляры, в которых пораже ние в верхней и нижней челюстях наблюдается при мерно с одинаковой частотой. Значительная частота кариозного процесса в зубах верхней челюсти по срав нению с зубами нижней челюсти объясняется тем, что первые хуже смачиваются слюной, чем последние.

•Кариес чаще наблюдается в молярах и премолярах, значительно реже — в резцах и клыках. Также отмеча ется различная частота кариозного поражения в от дельных участках зубов. Так, в молярах и премолярах кариес чаще наблюдается на жевательной поверхнос ти (в области фиссур и слепых ямок), реже на поверх ности соприкосновения зубов (контактные поверх ности), ещё реже на щёчной поверхности и совсем редко — на язычной поверхности зубов. В зависимо сти от локализации очага поражения различают фис сурный и пришеечный кариес и кариес контактных (апроксимальных) поверхностей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Для возникновения кариеса нужны 3 фактора: восприимчивая поверхность зубов, определённая микрофлора и благоприятная для микроорганиз мов среда.

* Принятые среди стоматологов России обозначения тка ней, окружающих зуб, терминами «периодонт» («перио донтальная связка») и «пародонт» («периодонтальная связ ка», «цемент», «костная ткань зубной альвеолы», «десна») не соответствуют Международной анатомической и гис тологической номенклатуре ВОЗ, согласно которой для них имеется только одно обозначение — «периодонт», вклю чающее периодонтальную связку, цемент, костную ткань зубной альвеолы и десну. Отсюда различные названия од них и тех же заболеваний. Если в России их называют периодонтитом и пародонтитом, то — согласно МКБ — заболеванием периапикальных тканей (апикальный пери одонтит) и периодонтитом. Равным образом десмодонтоз обозначают ювенильным периодонтитом, а термин «паро донтоз» вообще отсутствует.

Причина кариеса зубов — микроорганизмы. Выделено свыше 200 видов бактерий и некоторых видов грибов, которые принимают участие в развитии кариеса, но ве дущее, главенствующее значение придаётся Streptococcus mutans.

Зубная бляшка. Основное звено в патогенезе кариеса — образование на поверхности прорезавшегося зуба зуб ной бляшки (зубного налёта). Она состоит из внекле точных полисахаридов, гликопротеинов слюны, слу щенных клеток слизистой оболочки, остатков пищи и микроорганизмов (в 80–90% Streptococcus mutans).

Вирулентность S. mutans определяется его способнос тью синтезировать внеклеточный полисахарид, входя щий в состав зубной бляшки. Промежуточным продук том этого синтеза являются органические кислоты, способствующие деминерализации твёрдых тканей зуба. Моно и дисахариды — главные субстраты этого про цесса. Клейкие внеклеточные полисахариды увеличи вают объём зубной бляшки, способствуя размножению микроорганизмов и их фиксации на поверхности зуба.

В результате жизнедеятельности микроорганизмов в зуб ной бляшке, кроме молочной кислоты, образуются дру гие органические кислоты, происходит выделение фер ментов. Органические кислоты (в первую очередь, молочная кислота) и ферменты, выделяемые микроорганизмами, вы зывают деминерализацию неорганического компонента, протеолиз органического матрикса твёрдых тканей зубов, что приводит к развитию кариеса.

Зубной камень. Если зубная бляшка остаётся неразру шенной, то она кальцифицируется, в результате чего образуется зубной камень. Последний сам по себе не приводит к развитию кариеса, но остаётся плацдар мом для дальнейшего образования зубного налёта.

Сахар пищи стимулирует развитие кариеса зубов, так как для кариесогенных бактерий основным субстра том являются углеводы.

Слюна. Важный фактор для возникновения кариозного процесса — уменьшение количества слюны, поступа ющей в полость рта, так как слюна в полости рта ока зывает механическое очищающее воздействие и содер жит такие бактерицидные вещества, как лизоцим и IgА.

Пульпит. Разрушение зубов при кариесе начинается с эмали, затем распространяется на дентин, приводя к реактивным изменениям со стороны пульпарной по лости.

СТАДИИ КАРИЕСА

В развитии кариеса различают 4 стадии: пятна (кариозное пятно), кариес поверхностный, средний и глубокий.

Стадия пятна характеризуется очаговой деминерализа цией эмали, которая может протекать интенсивно (белое пятно) и медленно (коричневое пятно).

Поверхностный кариес. Возникает в области белого или пигментированного пятна вследствие деструктивных изменений в эмали. В участке поражения обнаружи вают неглубокий дефект (полость).

Средний кариес характеризуется нарушением дентино эмалиевого соединения с распространением деструк

тивных процессов на дентин. На данной стадии обнару живают неглубокую кариозную полость, выполненную размягчённым дентином, под которой сохраняется до вольно толстый слой неизменённого дентина.

Глубокий кариес. Имеется глубокая кариозная полость, выполненная размягчённым дентином с нередко нави сающими краями эмали, при этом между дном кариоз ной полости и пульпарной полостью сохраняется тон кий слой дентина. Содержащиеся в кариозной полости микроорганизмы и их токсины могут проникнуть в пульпу через отверстие, образующееся в результате её пенетра ции (пенетрирующий кариес), или через дентинные ка нальцы.

КАРИЕС ЭМАЛИ

Кариес эмали (МКБ: K02.0 Кариес эмали) на ранней стадии макроскопически проявляется в виде белых пятен, которые, как правило, удаёт ся обнаружить только на губной и щёчной по верхностях зубов, ближе к шейке зуба. В некото рых случаях зубная бляшка маскирует белое пятно, которое проявляется только после её уда ления. Позднее в области белого пятна развива ется плоский дефект эмали. Он является осно вой для дальнейшего конусоподобного прогрессирования кариеса по направлению к дентино эмалиевому соединению.

Подробное микроскопическое изучение данного ко нусоподобного поражения, вершина которого направ лена к дентино эмалиевому соединению, а основание расположено на поверхности эмали, даёт возможность различить в нём 5 зон. Если рассматривать эти зоны в эмали из глубоких отделов к поверхности, то глубже всего располагается гиперминерализованная зона (зона 1), далее следуют деминерализованная зона (зона 2) и снова гиперминерализованная зона (зона 3). Полага ют, что соли, высвобождающиеся из второй зоны, при водят к временной усиленной минерализации в двух соседних регионах (зоны 1 и 3). Далее располагается зона 4, где наблюдаются деструктивные изменения не органических и органических субстанций эмали, при этом более чётко определяются линии Ретциуса. И, наконец, зона 5, которая состоит из растворяющейся некротизированной субстанции эмали на поверхности зуба. Деминерализация эмали является предпосылкой для бактериальной инвазии. Такой фокус начального кариеса при соответствующих условиях может ремине рализоваться, в связи с чем происходит остановка ка риозного процесса.

Если не наблюдается остановка кариозного процесса в вышеописанном конусовидном поражении, то в свя зи с бактериальной инвазией происходит дальнейшее разрушение эмали, которое достигает дентино эмали евого соединения. В этой области кариозный процесс начинает распространяться вдоль границы между эма лью и дентином, подрывая эмаль, которая легко обла мывается по краям дефекта. Вслед за распространени ем кариозного процесса вдоль границы между эмалью и дентином деструктивные процессы, особенно при фиссурном кариесе, расширенным фронтом распрост раняются в дентин.

292 ПАТОЛОГИЯ Глава 11

КАРИЕС ДЕНТИНА

Кариес дентина (МКБ: K02.1 Кариес дентина) протекает быстрее, чем разрушение эмали. Про никая в дентинные канальцы, бактериальная флора постепенно распространяется по ним в глубь дентина. Поскольку дентин пересекается отростками одонтобластов (тела которых обра зуют внешние границы пульпы зуба), распрост ранение кариеса в дентин вызывает реакцию в комплексе дентина и пульпы. Реакция одонтоб ластов, направленная на прекращение бактери альной инвазии, заключается в том, что они не только начинают откладывать дентин в стенках дентинных канальцев, приводя к их сужению, а иногда и к закрытию их просвета, но и формиру ют вторичный (заместительный) дентин в том месте пульпарной полости, которая соответству ет участку кариозного разрушения дентина. Если лечение не проводится, бактериальная инвазия продолжает распространяться по дентинным канальцам. Дальнейшее прогрессирование вызы вает разрушение дентинных канальцев, и мик роорганизмы проникают в межканальцевый ден тин, в связи с чем происходят размягчение и разжижение дентина с образованием попереч ных трещин. Полагают, что важную роль в рас пространении поражения на этой стадии игра ют бактерии, продуцирующие протеолитические ферменты.

КАРИЕС ЦЕМЕНТА

Особой разновидностью кариеса зубов является кариес цемента. Он обычно наблюдается у лиц пожилого возраста и возникает в области обна жённого корня зуба. В этиологии кариеса цемен та, по видимому, основное значение принадле жит нитевидным микроорганизмам и

Streptococcus salivaris. По всей вероятности, мик роорганизмы проникают в цемент вдоль пробо дающих (шарпеевых) волокон с последующим разрушением корневого цемента. Деструктивные изменения в эмали и дентине формируют кари озную полость, которая обычно бывает конусо подобной формы, с основанием, расположенным на наружной поверхности зуба (рис. 11 4 на вклейке).

Заболевания пульпы и периапикальных тканей

Эту группу болезней составляют пульпит и апи кальный (верхушечный) периодонтит.

ПУЛЬПИТ

Пульпит (МКБ: K04.0 Пульпит) — воспаление пульпы зуба.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной пульпита является воздействие на пуль пу биологических, механических, термических и хи мических факторов.

Биологические факторы — чаще всего бактерии (стрепто кокки, стафилококки, лактобактерии и др.). Бактерии и их токсины проникают в пульпу из кариозной полости зуба через дентинные канальцы или через отверстие, образовавшееся в результате её пенетрации (пенетриру ющий кариес). Очень редко пульпит возникает вслед ствие гематогенного заноса бактерий из воспалитель ных очагов в организме.

Механические факторы — травмы, полученные в резуль тате несчастного случая (переломы зубов с обнажением пульпы), ятрогенные повреждения в процессе лечения зубов, барометрические изменения и др.

Термические факторы — сильное тепловое воздействие, ко торое может быть следствием препарирования кариоз ной полости или коронки зуба (с целью изготовления искусственной коронки), полирования, или же является результатом химических реакций материалов, применяе мых при лечении и протезировании зубов.

Химические факторы могут быть следствием эрозии или воздействия некоторых веществ (эфир, спирт и др.), которыми врач обрабатывает кариозную полость.

Особенность воспалительного процесса в пуль пе заключается в том, что он протекает в зам кнутой пульпарной полости, ограниченной ригидной стенкой. Вначале происходит дегра нуляция тучных клеток, нарушаются метабо лические процессы, возникает повреждение клеток пульпы. Высвобождаются многочислен ные медиаторы воспаления (гистамин, бради кинин, нейропептиды, Пг и др.). Они вызыва ют расширение сосудов, увеличение притока крови и повышение сосудистой проницаемос ти с образованием экссудата. Возникающий в замкнутой пульпарной полости воспалитель ный отёк приводит к нарушению венозного оттока из пульпы. Этому способствуют узость корневого канала и отёчное состояние корне вой части пульпы. Вышеотмеченные расстрой ства кровообращения могут привести к некрозу пульпы. Они наиболее ярко бывают выражены при остром пульпите.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА

•По течению пульпиты делят на острые и хронические.

•В зависимости от распространённости воспалитель ного процесса пульпиты подразделяют на очаговые и диффузные.

•Кроме того, пульпиты делят на инфекционные и сте рильные.

•Лучшей классификационной системой пульпита являет ся система, способствующая эффективному лечению. Согласно данной классификации, пульпиты подразде ляют на обратимые и необратимые.

†Под обратимым пульпитом понимают степень воспа ления пульпы, при которой ткань способна вернуться в нормальное состояние, если ликвидирована причи на пульпита.

†Необратимый пульпит предполагает более высокую степень воспаления, при которой пульпа не спо собна к восстановлению. Переходным пунктом от обратимого пульпита к необратимому часто оказы вается явная бактериальная инвазия пульпы.

ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ

Острый пульпит чаще всего является следстви ем кариозного процесса. Он может быть се розным и гнойным. Серозный пульпит бывает очаговым и диффузным.

СМ: в пульпе — серозное воспаление.

Исходы. Пульпит в подавляющем большинстве случаев бывает кратковременным (в течение нескольких ча сов). Он часто оказывается стерильным и может быть обратимым. Нередко серозный пульпит переходит в гнойный.

ГНОЙНЫЙ ПУЛЬПИТ

Гнойный пульпит развивается при бактериаль ной инвазии пульпы. Он может быть очаго вым и диффузным.

СМ: при очаговом гнойном пульпите наблюдается об разование абсцесса, а при диффузном — флегмоны (рис. 11 5 на вклейке).

Исход: под влиянием анаэробной флоры полости рта может развиться гангрена пульпы.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Хронический пульпит чаще является следствием ка риозного процесса. Он может быть самостоятель ной формой или является исходом острого пульпи та.

СМ. В пульпе обнаруживают воспалительный инфильт рат, состоящий преимущественно из лимфоцитов, плаз матических клеток и макрофагов. В последующем про исходит формирование грануляционной ткани. Слой одонтобластов полностью погибает.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Особой формой хронического пульпита является хронический гиперпластический пульпит (полип пульпы). Встречается у детей и молодых взрослых с

кариозным разрушением коронки зуба. Чаще поражаются временные и постоянные моляры.

СМ. Механическое раздражение и бактериальная ин вазия пульпы вызывают хроническое воспаление та кой степени, при которой образуется гиперплазиро ванная грануляционная ткань, выступающая за пределы пульпарной полости в виде своеобразного грибовидного разрастания. Если разрастание дости гает уровня десны, то поверхность его может покры ваться многослойным плоским эпителием, наполза ющим из прилежащих отделов десны. Если этого не происходит, то поверхность полипа бывает некроти зирована.

Пульпит может привести к развитию апикаль ного (верхушечного) периодонтита.

АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ

Апикальный периодонтит — воспаление периа пикальных тканей. Он возникает в результате распространения бактерий (стрептококков, ста филококков и некоторых других микроорганиз мов) из пульпы (обычно уже некротизированной вследствие воспаления) через отверстие верхуш ки зуба в периапикальные ткани. Тяжесть апи кального периодонтита и его последствий варь ирует в зависимости от типа и вирулентности поражающего микроорганизма или микроорга низмов, состояния иммунной системы организ ма хозяина, местоположения причинного зуба и эффективности лечения.

Различают острый и хронический апикальный периодонтит.

ОСТРЫЙ АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ

Острый апикальный периодонтит (МКБ: K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения) характеризуется развитием аб сцесса или флегмоны в области периапикальных тканей. Воспалительный процесс может распро страняться на челюстную кость с развитием ост рого гнойного остеомиелита. В дальнейшем про грессирующий в костномозговых пространствах воспалительный процесс может достигнуть пе риоста и вызвать образование субпериостально го (поднадкостничного) абсцесса. Последний может сопровождаться перифокальным отёком прилежащих мягких тканей. В последующем может развиться субмукозный абсцесс. Возмож но дальнейшее прогрессирование нагноительно го процесса (см. ниже).

ХРОНИЧЕСКИЙ АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ

Хронический апикальный периодонтит (МКБ: K04.5 Хронический апикальный периодонтит)

294 ПАТОЛОГИЯ Глава 11

возникает из острого или развивается первич но. Он может быть гранулирующим и грануле матозным.

• Хронический апикальный гранулирующий периодонтит — заболевание, при котором в области апекса корня зуба наблюдается развитие грануляцион ной ткани, которая не имеет чётких границ.

СМ. Грануляционная ткань находится на различных этапах созревания. В области её разрастания наблю дается резорбция костной ткани зубной альвеолы, а также твёрдых тканей корня зуба (цемента и денти на). Грануляции прорастают в костную ткань. Они могут вызвать разрушение компактного вещества кости и надкостницы, а также распространяться в околочелюстные мягкие ткани.

Иногда в области верхушки корня зуба периодически открывается десневой свищ, через который выде ляется гной. Также периодически может возникать свищевой ход, открывающийся на коже (наружный свищ). Через наружные свищи обычно происходит незначительное гнойное или кровянисто гнойное выделение. Внутренняя поверхность свищей (дес невых, наружных) выстлана грануляционной тка нью с выбуханием последней в области отверстий на десне и коже.

•Хронический апикальный гранулематозный периодонтит

характеризуется развитием периапикальной «гранулё мы». Это образование не имеет ничего общего с гра нулёмой в современном понимании данного терми на. Периапикальная «гранулёма» представляет собой шаровидное или овальное образование, плотно при креплённое к верхушке корня зуба. Она располагает ся внутри резорбированной кости зубной альвеолы (рис. 11 6 на вклейке).

СМ. Периапикальная «гранулёма» состоит из грануля ционной ткани, окружённой плотной фиброзной обо лочкой. Грануляционная ткань содержит лимфоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, гистиоциты, ме нее часто — тучные клетки, эозинофилы. В ней можно также обнаружить эпителиальные остатки Малассе — потенциальный источник корневых кист.

Исходы и осложнения. Воспалительный процесс в «гра нулёме» может стимулировать пролиферацию эпителия в остатках Малассе, в результате чего постепенно обра зуется киста, выстланная многослойным плоским эпи телием, известная под названием радикулярной кисты.

Осложнения

•Абсцессы. При хроническом апикальном периодонти те могут наблюдаться обострения воспалительного про цесса, и тогда среди грануляционной ткани при гра нулирующем и гранулематозном периодонтите обычно образуются абсцессы.

•В благоприятных случаях в исходе апикального пе риодонтита могут происходить восстановление ра нее резорбированной костной ткани зубной альве олы, а также образование рубца.

•В неблагоприятных случаях при обострении хрони ческого апикального периодонтита, редко при ост ром апикальном периодонтите, возникают абсцес сы и флегмоны в щелевидных пространствах мягких

тканей лица и шеи. Расположение абсцессов и флег мон в конкретных щелевидных пространствах зави сит от локализации апикального периодонтита в нижней или верхней челюсти.

†При локализации обострившегося (редко острого) апикального периодонтита в нижней челюсти воз никают: перимандибулярный, подподбородочный, подъязычный абсцессы; абсцессы щёчной облас ти, крыловидно нижнечелюстного и жевательно нижнечелюстного пространств; окологлоточный абсцесс, флегмона дна полости рта. При образова нии нагноительных процессов в данных щелевид ных пространствах создаётся серьёзная опасность для жизни в случаях распространения воспаления на средостение с возникновением гнойного меди астинита, а также развития отёка гортани, что мо жет привести к смерти в результате асфиксии.

†При локализации обострившегося (редко острого) апикального периодонтита в верхней челюсти воз никают: нёбный абсцесс; абсцессы в собачьей ямке, щёчной области, в ложе околоушной желе зы, позади верхней челюсти, подвисочной облас ти; верхнечелюстной синусит. При образовании на гноительных процессов в данных областях создаётся серьёзная опасность для жизни в случа ях распространения воспаления в направлении ос нования черепа с развитием септического тромбо за пещеристого синуса с возможным развитием абсцесса головного мозга, менингита и в направле нии глазницы с возникновением флегмоны глаз ницы.

•К числу серьёзных, нередко смертельных осложнений обострившегося или острого апикального периодон тита относятся септикопиемия, септицемия, а также ангина Людвига (гнилостно некротическая флегмо на с поражением клетчатки дна полости рта, около глоточного и крыловидно челюстного пространства, шеи. Возбудители — стрептококки группы А).

Болезни десен и периодонта

В этом разделе рассмотрены гингивит, периодон тит и десневой фиброматоз.

ГИНГИВИТ

Гингивит (МКБ: K05 Гингивит и болезни паро донта) — воспаление десны, которое характери зуется отёком, эритемой (гиперемией), измене нием обычного её контура и кровоточивостью.

Гингивит — распространённое заболевание. Клиничес ки выявляемые воспалительные изменения десны на чинают появляться в детстве и с возрастом усиливают ся. Пубертатный период характеризуется повышенной склонностью к развитию гингивита, при этом пик забо леваемости приходится на возраст около 11 лет (пубер татный гингивит). Между 11 ю и 17 ю годами жизни заболеваемость снижается. Затем наблюдается её мед ленное возрастание, и на 6 м десятилетии жизни рас пространённость гингивита практически достигает 100%.

В большинстве возрастных групп заболеваемость гинги витом у женщин ниже, чем у мужчин. Повышенная склонность к его развитию у женщин отмечается при воз действии увеличенных концентраций прогестерона в пе риод беременности (гингивит беременных).

Гингивит может быть самостоятельным заболеванием или является частным проявлением ряда болезней (скорбут, пеллагра, СД и т.д.).

ЭТИОЛОГИЯ

•Причиной гингивита чаще служит несоблюдение гигие ны полости рта, что приводит к образованию зубной бляшки. Важную роль играют также патология прикуса, зубной камень, остатки пищи, неправильно наложен ные пломбы, травмы, курение, ротовое дыхание.

•Причиной гингивита могут быть пептострептококки, виды Bacteroides, фузобактерии и некоторые другие микроор ганизмы, содержащиеся в обычных условиях в полости рта. В некоторых случаях гингивит имеет аллергическое происхождение.

•Причиной гингивита могут быть также отравления тяжё лыми металлами (например, висмутом, свинцом), гипо и авитаминозы, лейкопения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

•Гингивит может быть локализованным или генерализо ванным. Воспаление десны может носить диффузный характер или ограничивается её свободными краями (мар гинальный гингивит) или межзубными сосочками (па пиллярный гингивит).

•По течению гингивит может быть острым, хроническим и рецидивирующим. Если хронический воспалительный процесс приводит к значительному увеличению десны (вследствие её отёка или фиброза), то такой гингивит называют хроническим гиперпластическим.

•При тяжёлых формах гингивита может развиться пиоген ная гранулёма.

•Специального описания заслуживают особые формы гин гивита: плазмоцитарный, острый язвенно некротичес кий, острый герпетический гингивостоматит и десквама тивный гингивит.

ПЛАЗМОЦИТАРНЫЙ ГИНГИВИТ

Плазмоцитарный гингивит характеризуется нали чием в десне хронического воспалительного ин фильтрата, состоящего преимущественно из плаз моцитов. Он может быть аллергическим и идиопатическим.

Этиология и патогенез. Аллергическая разновидность связана с повышенной чувствительностью к различным аллергенам (некоторым компонентам жевательной резинки, содержащей травы зубной пасте, некоторым мятным конфетам, перцу и др.).

Макроскопически происходит диффузное увеличение дёсен, поверхность которых становится эритематоз ной (гиперемированной). Воспалительный процесс с десны может распространиться на нёбо. На участках,

лишённых зубов, обычно находят менее интенсив ные изменения.

Микроскопически со стороны покровного эпителия десны наблюдаются спонгиоз, эмиграция из просве та сосудов в его толщу ПЯЛ с образованием в эпите лии микроабсцессов. В соединительной ткани соб ственной пластинки слизистой оболочки десны наблюдается хронический воспалительный инфиль трат, представленный преимущественно плазматичес кими клетками.

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ГИНГИВИТ

Гранулематозный гингивит — гранулематозное воспаление в десне. Заболевание может наблю даться в любом возрасте, но чаще его обнаружи вают у взрослых.

Этиология: попадание в десну частиц материалов, при меняемых в стоматологической практике (элементы, содержащиеся в зубной профилактической пасте, ча стицы золота, никеля и т.д.), а также различных ино родных частиц, не имеющих отношения к материа лам, используемым в стоматологии.

Макроскопически. Поражения десны могут быть одно или многоочаговыми, обычно их диаметр менее 2 см. Это красные или красно белые пятна, которые чаще обнаруживают в области межзубных сосочков. Про цесс может распространяться вдоль десневого края или захватывать другие отделы десны.

Микроскопически. Наблюдаются очаговые скопления гистиоцитов с интенсивным лимфоцитарным инфиль тратом. Иногда возникают сформированные грану лёмы, состоящие из гистиоцитов, лимфоцитов и мно гоядерных гигантских клеток инородных тел. Когда обнаруживают инородный материал, вызвавший гра нулематозный процесс, речь идёт о гранулёме ино родных тел.

ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ГИНГИВИТ

Десквамативный гингивит — клинический тер мин, содержанием которого является усиленное отторжение (десквамация) покровного эпителия десны. Обычно наблюдается у лиц старше 40 лет, чаще у женщин. Характерно хроническое тече ние. Фациальная поверхность дёсен поражается чаще лингвальной. Поражение может быть мно гоочаговым или носить генерализованный харак тер.

Этиология. В подавляющем большинстве случаев дес квамативный гингивит является частным выражени ем других заболеваний, которые могут вовлекать в процесс десну: рубцовый пемфигоид и плоский ли шай, реже — линейная IgA болезнь, обыкновенная пузырчатка, приобретённый буллёзный эпидермолиз и СКВ. В части случаев причина остаётся неясной.

Макроскопически десквамативный гингивит характе ризуется эритемой, отторжением покровного эпите лия, болезненностью и кровоточивостью. Десквама ции эпителия может предшествовать образование