09_10_11

316 ПАТОЛОГИЯ Глава 11

лиц старше 21 года. Как правило, поражает мо лярную область нижней челюсти и часто бывает связана с непрорезавшимся зубом. Рецидивы после кюретажа составляют около 18%.

Опухоль построена из тяжей и островков одон тогенного эпителия, которые располагаются в рыхлой клеточно волокнистой ткани мезенхи мального происхождения, напоминающей ткань зубного сосочка. Эпителиальные островки бы вают разной величины. Иногда в центре остро вков наблюдается ретикулирование эпителия. По периферии эпителиальные островки ограни чены цилиндрическими или кубовидными клет ками. Тяжи из одонтогенного эпителия обычно переплетаются между собой и состоят из двух ря дов клеток кубовидной формы.

ОДОНТОМА

Одонтома — наиболее распространённая одон тогенная опухоль. Возраст большинства паци ентов моложе 15 лет. Возникает в результате на рушения развития зуба, т.е. представляет собой гамартоматозное поражение. Одонтомы могут препятствовать прорезыванию зуба или находят ся в той области, где должен быть зуб. Достигнув полного развития, одонтома включает эмаль, дентин и цемент. Макроскопически большин ство одонтом — мелкие поражения, не превы шающие размеров зуба, в зоне которого они ло кализованы. В редких случаях размер одонтомы может превышать 6 см в диаметре, вызывая уве личение челюсти. Рентгенографическая карти на смешанной одонтомы весьма характерна — видны многочисленные мелкие зубоподобные структуры. Сложная одонтома рентгенографи чески представлена аморфной тёмной массой. Одонтомы подразделяют на сложные и смешан ные.

Сложные одонтомы состоят из беспорядочной массы дентина, эмали и цемента. Более распространены смешанные одонтомы, состоящие из многочислен ных мелких, неправильной формы, зубоподобных структур, разделённых фиброзной тканью. В верх ней челюсти одонтомы обнаруживаются несколько чаще, чем в нижней.

Смешанные одонтомы чаще локализуются в переднем отделе верхней челюсти, а сложные — преимуще ственно обнаруживаются в заднем отделе нижней челюсти.

Амелобластическая фиброодонтома — новооб разование, которое в общих чертах сходно с аме лобластической фибромой, но содержит дентин и эмаль. В некоторых случаях она является лишь стадией развития одонтомы.

Амелобластическая одонтома. Разновидностью одонтомы является амелобластическая одонто ма. Встречается очень редко. Характеризуется признаками амелобластомы и одонтомы. Эти опухоли могут быть локально агрессивными и вести себя подобно амелобластоме.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АМЕЛОБЛАСТОМА

Термин «злокачественная амелобластома» при меняется для обозначения редких случаев аме лобластом, которые характеризуются развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах, лёгких, плевре, костях, иногда в других внутрен них органах. В области первичной локализации в челюсти и в области метастатических узлов опу холь гистологически имеет строение неметаста зирующей амелобластомы.

Амелобластическая карцинома — амелобласто ма с признаками морфологической анаплазии эпителиальных структур, свойственных злокаче ственной опухоли. Она характеризуется агрессив ным локальным поведением, частыми рециди вами, а иногда развитием метастазов.

АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОСАРКОМА

Амелобластическая фибросаркома встречается редко. Является злокачественным аналогом аме лобластической фибромы. Некоторые опухоли бывают изначально злокачественными, другие — становятся ими в области рецидива ранее доб рокачественной амелобластической фибромы. Новообразование обычно приводит к обширно му разрушению костной ткани. В отличие от амелобластической фибромы, мезенхимальный компонент имеет гистологические особенности фибросаркомы с наличием атипичных клеток и митозов. Опухоль клинически агрессивна, про растает в соседние ткани, однако убедительных данных о её метастазировании не имеется.

НЕОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

К доброкачественным неодонтогенным опухо лям, поражающим челюстные кости, относят ге мангиому, остеому, хондрому и десмопластичес кую фиброму, а к злокачественным — фибросаркому, остеосаркому и хондросаркому. Редко в челюстных костях наблюдается гиганток леточная опухоль, по видимому, в основном у больных, страдающих костной болезнью Педже та. Поражение челюстных костей нередко на блюдается при неходжкенской лимфоме (в 35–

40% среди всех неходжкенских лимфом ораль ной области).

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Метастазы злокачественных опухолей в челюст ные кости встречаются редко. Чаще они наблю даются при раках МЖ, почек, лёгких, ободоч ной кишки, предстательной железы и щитовидной железы. Преимущественно локали зуются в теле и углах нижней челюсти. Пример но в 20–30% случаев обнаружение метастатичес кого поражения челюсти является первым признаком наличия у больного злокачественной опухоли.

Фибрознокостноцементные поражения челюстей

Термин «фибрознокостноцементные (или фиб рознокостные) поражения» широко применяет ся для обозначения группы доброкачественных поражений, затрагивающих кости лицевого че репа, характерной особенностью которых явля ется фиброзная строма, содержащая различные сочетания костной ткани и цементоподобного вещества. Это общее название включает разно образные дизонтогенетические, диспластичес кие и опухолевые поражения. К важнейшим ти пам относятся нижеследующие фибрознокостные поражения.

ОССИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ФИБРОМА

Оссифицирующаяся фиброма — доброкаче ственная опухоль челюстей и некоторых других костей лицевого черепа. Чаще обнаруживается у молодых женщин. Преимущественно локализу ется в молярной зоне нижней челюсти и в ряде случаев достигает крупных размеров. На рентге новских снимках выглядит как хорошо отграни ченное поражение, содержащее различное коли чество тёмного материала.

Макроскопически имеет чёткие границы и (в отличие от фиброзной дисплазии) может быть инкапсулиро ванной.

Микроскопически: опухоль состоит из фиброзной тка ни. Она содержит или комбинацию губчатой кости различной степени зрелости с примесью округлых минерализованных масс, или цементоподобные об разования. Если в опухоли преобладает последний компонент (цементоподобные образования), то её называют цементирующейся фибромой. Раньше её относили к одонтогенным новообразованиям. В на стоящее время цементирующаяся фиброма рассмат ривается как вариант оссифицирующейся фибромы.

Костную оссифицирующуюся фиброму следует отличать от периферической (внекостной) осси фицирующейся фибромы, развивающейся в кра евых отделах десны кпереди от зоны моляров. Нередко она рецидивирует после удаления.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЦЕМЕНТОБЛАСТОМА

Доброкачественная цементобластома — редко встречающаяся доброкачественная опухоль, ко торая обычно возникает у взрослых лиц молодо го возраста. Чаще она наблюдается в области корней 1 го моляра нижней челюсти. На рентге нограммах выглядит как чётко отграниченная обызвествлённая масса, тесно связанная с кор нями поражённого зуба и вызывающая их резор бцию. Микроскопия: опухоль состоит из пере плетающихся пластов минерализованного материала, представляющего собой костную ткань и цемент. Эти пласты минерализованного материала имеют многочисленные линии скле ивания и окружены крупными бластоподобны ми клетками.

Другие заболевания

ХЕРУВИЗМ

Херувизм (семейная поликистозная болезнь че люстей; МКБ: K10.8 Другие уточнённые болез ни челюстей) — наследственное (OMIM 118400, ген SH3BP2, 4p16.3, ) или спорадическое забо левание. Характеризуется развитием в челюстях поражений, состоящих из богатой сосудами фиб розной ткани, содержащей различное количе ство многоядерных гигантских клеток типа ос теокластов, которые располагаются диффузно или очагами.

При херувизме происходит двустороннее увели чение челюстей, которое обычно обнаруживает ся на 2 м или 3 м году жизни. В нижней челюс ти поражения наблюдаются в области её углов и ветвей. При распространении заболевания на верхнюю челюсть происходит оттягивание ниж них век вниз. Это приводит к приоткрыванию нижнего отдела склеры, в связи с чем создаётся впечатление, что ребёнок смотрит в небо. Это придаёт заболевшим детям сходство с херуви мом, что и послужило основанием для названия болезни. Рентгенографически обнаруживаются множественные кистоподобные участки, обус ловленные остеолизом. Нарушается развитие зубов, зубы могут отсутствовать, смещаться или преждевременно выпадать. К 12 годам процесс

318 ПАТОЛОГИЯ Глава 11

приостанавливается и происходит образование новой костной ткани.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ГРАНУЛЕМА

Центральная гигантоклеточная гранулёма (МКБ: K10.1 Гигантоклеточная гранулёма цент ральная) — сравнительно редкое поражение, встречающееся чаще в нижней челюсти. Более распространённым и гистологически идентич ным поражением является периферическая ги гантоклеточная гранулёма, которая наблюдает ся в дёснах. Гигантоклеточная гранулёма (центральная и периферическая) — реактивный или репаративный процесс, возможно, возника ющий в ответ на кровоизлияние, травму или вос паление. Чаще наблюдается у молодых лиц (во втором и третьем десятилетиях жизни). На рен тгенограммах обычно выглядит как многокамер ное образование.

Опухоль по строению похожа на гигантоклеточ ную. Она состоит из более или менее богатой ве ретенообразными фибробластами и интенсивно васкуляризированной фиброзной ткани, содер жащей многоядерные гигантские клетки типа остеокластов, чаще в виде скоплений вокруг со судов (рис. 11 18 на вклейке). В ней наблюдают ся кровоизлияния, присутствуют гемосидерин, дистрофические кальцификаты и остеоид. По сравнению с гигантоклеточной опухолью, содер жит меньше многоядерных гигантских клеток, при этом они бывают меньших размеров и со держат меньшее количество ядер.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Заболевания слюнных желёз могут быть самосто ятельными (например, слюннокаменная бо лезнь, опухоли) или же частным выражением ряда болезней (например, туберкулёзный сиала денит, цитомегаловирусная инфекция).

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

К механическим повреждениям слюнных желёз относятся различные ранения, которые могут привести к стенозу выводного протока, разви тию слюнных свищей и острого гнойного сиала денита.

При лучевой терапии злокачественных опухолей области головы и шеи возникает хронический склерозирующий сиаладенит, который обычно сопровождается ксеростомией. На фоне склеро

за обнаруживают воспалительные инфильтраты, состоящие в основном из лимфоцитов и плаз матических клеток.

Обструктивные поражения

Обструктивные поражения возникают в резуль тате блокады (обструкции) выводных протоков слюнной железы слюнными камнями, сдавлени ем или их изгибом, перерезкой. К ним относят ся сиалолитиаз, мукоцеле и ретенционная кис та.

СИАЛОЛИТИАЗ

Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз; МКБ: K11.5 Сиалолитиаз) — хроническое заболевание слюнной железы, характеризующееся образова нием слюнных камней в её протоках. Камни фор мируются как во внежелезистой, так и внутри железистой части выводного протока. Наблюдается главным образом у лиц среднего возраста, у мужчин в два раза чаще. В основном поражается поднижнечелюстная железа, значи тельно реже — околоушная и подъязычная. Слюннокаменная болезнь может наблюдаться также в малых слюнных железах щёк и верхней губы.

Камни бывают единичными или множественными. Центр камня обычно состоит из слущенных эпите лиальных клеток, бактерий или слизи, вокруг откла дываются соли кальция (преимущественно фосфа ты). Слюнные камни бывают самых разных размеров. Они могут быть круглыми или овальными. Поверх ность их бывает гладкой или шероховатой, а цвет ва рьирует от белого до жёлтого. На распиле камни име ют слоистое строение.

Патогенез. В камнеобразовании придают большое зна чение застою секрета, инфицированию выводного протока или самой железы и сдвигу рН слюны в ще лочную сторону. Образование слюнных камней не связано с общими нарушениями кальциевого и фос форного обмена.

Микроскопия. Обструкция камнем выводного прото ка железы приводит к расширению протока прокси мальнее области его блокады. Наблюдается также расширение концевых отделов слюнной железы в связи с нарушением оттока слюны. Обычно развива ются хронический сиаладенит и сиалодохит (воспа ление протока слюнной железы). Возникает атро фия паренхимы железы с разрастанием соединительной ткани, нередко с плоскоклеточной или онкоцитарной метаплазией эпителия протока, а также с развитием ретенционных кист.

Клинически для слюннокаменной болезни характер но болезненное припухание железы. Во время при ёма пищи (в связи с нарушением выделения слюны) возникают приступообразные боли в поражённой же лезе (так называемая слюнная колика). Иногда при

сиалолитиазе (в связи с повреждением протоков) формируются слюнные свищи, из которых выделя ется слюна. Более значительное выделение слюны через слюнной свищ наблюдается во время приёма пищи.

Осложнение: возможно обострение воспаления в виде острого гнойного сиаладенита. Это часто приводит к абсцедированию в зоне расположения камня, кото рый может выделиться вместе с гноем при самопро извольном вскрытии абсцесса. Длительное течение сиалолитиаза приводит к снижению и прекращению функционирования поражённой слюнной железы.

МУКОЦЕЛЕ

Мукоцеле (МКБ: K11.6 Мукоцеле слюнной же лезы) — содержащая слизь киста — следствие травматического повреждения протоков малых слюнных желёз, что приводит к излиянию и скоплению слизи в полости, располагающейся в тканях, окружающих проток. Преимущественно наблюдается у детей и молодых взрослых. Чаще возникает в области нижней губы. Киста обыч но бывает небольших размеров (в среднем около 1 см в диаметре). Если киста расположена по верхностно, покрывающий её эпителий истон чается и принимает голубоватый оттенок. Му коцеле могут разрываться, но в последующем они обычно восстанавливаются. Крупные мукоцеле дна ротовой полости называют ранулами. Если они распространяются через челюстно подъя зычную мышцу в поднижнечелюстное простран ство и в мягкие ткани шеи, они называются по гружающимися или цервикальными ранулами. Микроскопия: киста, выполненная слизью, ко торая характеризуется эозинофилией. Стенка кисты выстлана грануляционной тканью.

РЕТЕНЦИОННАЯ КИСТА

Ретенционная киста (МКБ: K11.6 Мукоцеле слюнной железы) развивается в результате кис тозного расширения протока слюнной железы вследствие его обструкции слюнным камнем, внешним сжатием или изгибом системы прото ков. Чаще возникает в больших слюнных желе зах. Средний возраст в период проявления за болевания составляет около 50 лет. Стенка кисты выстлана эпителием (кубовидным или состоя щим из низких цилиндрических клеток или многослойным плоским). Иногда наблюдается инфицирование кисты.

Инфекции

Инфекции слюнных желёз подразделяют на бак териальные и вирусные. К бактериальным ин

фекциям относятся острый гнойный и хроничес кий сиалоаденит (МКБ: K11.2 Сиалоаденит).

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ

Острый гнойный сиалоаденит — острое гнойное воспаление слюнной железы. Чаще поражается околоушная железа.

Этиология и патогенез. Причиной обычно являются Staphylococcus aureus и стрептококки группы А, ко торые попадают в слюнную железу по её выводному протоку. Этому способствуют пониженное слюно отделение или его прекращение, что может быть обус ловлено нарушением водного баланса вследствие вы сокой температуры тела, приёма мочегонных, голодания и т.д. Может наблюдаться после опера ций на органах брюшной полости, которые сопро вождаются обезвоживанием и гипосаливацией. Раз витие заболевания возможно вследствие заноса инфекционного начала в слюнную железу гемато генным или лимфогенным путём.

Микроскопически: наблюдается гнойное воспаление с возможным развитием абсцессов. В связи с абсце дированием могут образоваться свищи, открывающи еся наружу или в полость рта. Через свищи выделя ется гной.

Осложнения и исход. Иногда гнойное воспаление пе реходит со слюнной железы на окружающие мягкие ткани с развитием флегмоны, абсцесса. Склероз же лезы, выраженный в различной степени. Может пе рейти в хронический сиалоаденит.

ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОАДЕНИТ

Хронический сиалоаденит — хроническое вос паление слюнной железы. Чаще развивается в поднижнечелюстной железе. Нередкими причи нами являются обструкция выводных протоков слюнных желёз камнями при слюннокаменной болезни или стриктура протоков. Это приводит к повышенной чувствительности желёз к ретрог радному бактериальному инфицированию через выводной проток. Микроскопически: на фоне выраженного в той или иной мере склероза на блюдаются воспалительные инфильтраты, состо ящие в основном из лимфоцитов и плазматичес ких клеток. Возможна метаплазия эпителия протоков в многослойный плоский.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Причиной вирусного сиаладенита могут быть разнообразные вирусы. Наибольшее практичес кое значение имеют вирус эпидемического па ротита, вызывающий эпидемический паротит, и цитомегаловирус, являющийся причиной цито мегаловирусной инфекции. Эти заболевания рассмотрены в главе 21.

320 ПАТОЛОГИЯ Глава 11

Синдром Шегрена

Синдром Шёгрена (МКБ: M35.0 Сухой синдром [Шёгрена]) — хроническое аутоиммунное заболе вание, характеризующееся лимфоцитарной ин фильтрацией слюнных и слёзных желёз с последу ющей их деструкцией, что приводит к развитию ксеростомии (сухость слизистой оболочки рта) и ксерофтальмии (сухость конъюнктивы и рогови цы). Клинические проявления ксеростомии и ксе рофтальмии получили название синдрома сухости. Синдром Шёгрена — довольно распространённое заболевание. Болезнь в основном наблюдается у женщин (в 80–90% случаев). Заболевание поража ет преимущественно людей среднего возраста, но в редких случаях оно обнаруживается и у детей.

Формы. Различают первичный и вторичный синдром Шёгрена. При первичном синдроме Шёгрена отмеча ется только синдром сухости, при вторичном — на блюдается сочетание синдрома сухости с другим ауто иммунным заболеванием, чаще с ревматоидным артритом, СКВ, прогрессирующим системным склеро зом (системной склеродермией), полимиозитом или первичным билиарным циррозом печени.

Этиология. Причина неизвестна. Немаловажная роль принадлежит генетическому предрасположению. Так, у родственников больных синдромом Шёгрена отме чается повышенная частота других аутоиммунных за болеваний. Кроме того, у пациентов с синдромом Шёг рена нередко обнаруживают Аг гистосовместимости (HLA). Так, при первичном и вторичном синдроме Шёгрена выявляют HLA–DRw52, а при первичном — обнаруживают ещё HLA–B8 и HLA–DR3.

Патогенез. В патогенезе заболевания придают значение экспрессии Аг класса II HLA–DR на эпителиальных клетках слюнных и слёзных желёз, что обусловливает взаимодействие этих эпителиальных клеток с CD4+ T лимфоцитами, вследствие чего стимулируются поли клональные B клетки, образуются плазматические клетки, что приводит к продукции аутоантител. Точ ный механизм деструкции желёз неизвестен. В его раз витии до сих пор остаётся неясной роль аутоантител. CD4+ T лимфоциты могут секретировать лимфокины, которые разрушают лимфоциты и эпителиальные клет ки. Разнообразные цитокины, в том числе ИЛ2, ИЛ6 и ИЛ10, могут играть важную роль в аутоиммунных про явлениях и в лимфопролиферации. У больных с синд ромом Шёгрена отмечается продукция разнообразных аутоантител. В 75% случаев обнаруживается ревмато идный фактор. У большинства пациентов выявляются антиядерные АТ. Часто обнаруживаются два специфи ческих антиядерных АТ — анти SS А (анти Ro) и анти SS B (анти La).

Макроскопически у многих пациентов (от одной трети до половины) наблюдается двустороннее увеличение больших слюнных желёз, которые становятся плот ными.

Микроскопия. Для прижизненной диагностики синд рома Шёгрена широко применяется биопсийное ис следование малых слюнных желёз (обычно губных),

реже — заднего отдела околоушной железы. На ран них стадиях болезни в паренхиме долек желёз обнару живают очаговые скопления лимфоцитов и плазмати ческих клеток (рис. 11 19 на вклейке). Эти очаги соседствуют с относительно интактными ацинусами, протоками или сосудами. Количество очагов, превы шающее один очаг на площади 4 мм2, считается диаг ностическим признаком синдрома Шёгрена, при этом очаг должен состоять из 50 или большего числа лим фоцитов и плазматических клеток. По мере прогресси рования заболевания возникает частичная, а затем по чти полная утрата железистой паренхимы. Лимфоцитарный инфильтрат становится преобладаю щим. Могут присутствовать лимфатические фоллику лы с зародышевыми центрами. На более поздних ста диях возникает доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.

Течение и исходы. У пациентов с синдромом Шёгрена отмечается чрезвычайно высокий риск развития не ходжкенской лимфомы. Он почти в 45 раз выше, чем у лиц соответствующего возраста в контрольной группе. Обычно развивается низкозлокачественная моноци тоидная B клеточная лимфома. Чаще она возникает в лимфатических узлах и лёгких, реже — в слюнных же лезах (особенно в околоушной). В некоторых случаях возможен переход низкозлокачественной лимфомы в высокозлокачественную крупноклеточную лимфому. В слюнных железах возможно также развитие из доб рокачественного лимфоэпителиального поражения злокачественного лимфоэпителиального поражения (подтип недифференцированного рака). Ксеростомия повышает предрасположенность к развитию пришееч ного кариеса зубов, орального кандидоза и бактери ального сиаладенита. При ксерофтальмии развивается сухой кератоконъюнктивит. Возможно развитие интер стициального нефрита, интерстициального фиброза лёгких, васкулита и некоторых других поражений. Час то развивается сухость кожи.

Опухоли

Слюнные железы характеризуются высокой пред расположенностью к развитию опухолей. Их под разделяют на 2 основные группы: эпителиальные и неэпителиальные. Они могут быть доброкаче ственными и злокачественными. Кроме того, в слюнных железах наблюдаются метастатические опухоли.

•Опухоли эпителиального происхождения составляют большую часть новообразований слюнных желёз. Ба зальные клетки выводных протоков и клетки вставоч ных протоков являются клетками предшественница ми для большей части опухолей.

•Опухоли слюнных желёз чаще возникают в околоуш ных железах (около 75%), значительно реже в малых орофарингеальных железах (около 14%) и в подчелюс тных железах (около 11%). Опухоли подъязычной же лезы встречаются менее чем в 1%.

•Злокачественные эпителиальные опухоли наблюдают ся реже, чем доброкачественные (соответственно 20– 25% и 75–80%).

•МКБ: C07 Злокачественное новообразование около ушной слюнной железы, C08 Злокачественное ново образование других и неуточнённых больших слюн ных желёз, D10.3 Доброкачественное новообразование других неуточнённых частей рта, D11 Доброкачествен ное новообразование больших слюнных желёз.

•Классификация основных эпителиальных опухолей слюнных желёз представлена в таблице 11 3.

ПЛЕОМОРФНАЯ АДЕНОМА

Плеоморфная аденома (доброкачественная сме шанная опухоль) — наиболее распространённая доброкачественная опухоль слюнных желёз. Обыч но возникает между 30 и 50 годами жизни, у жен щин чаще, чем у мужчин. Плеоморфная аденома составляет 60–70% опухолей околоушных желёз, 40–60% опухолей поднижнечелюстных желёз, 40– 70% опухолей малых слюнных желёз и 1% опухо лей подъязычных желёз.

Макроскопически: плотное образование, нередко доль чатого вида и в большинстве случаев окружённое фиб розной капсулой.

Микроскопия. Опухоль состоит из эпителиального и ме зенхимоподобного компонентов. Эпителиальный ком понент представлен структурами, имеющими вид про токов, солидных пластов, слоёв миоэпителиальных клеток, участков плоскоклеточной метаплазии. Миоэ пителиальные клетки, как правило, имеют полигональ ную форму, в отдельных зонах они могут быть верете нообразными, напоминая ГМК. Мезенхимоподобный компонент представлен миксоидными, хондроидны ми и гиалиновыми зонами (рис. 11 20 на вклейке), ко торые обычно связывают с накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками, что изменяет их внешний вид. Накопление базофильного мукоидного вещества разделяет миоэ пителиальные клетки. В них возникает вакуольная ди строфия, что приводит к образованию участков, напо минающих хрящ (хондроидные зоны). Границы между мезенхимоподобными и эпителиальными компонента ми обычно не различимы.

Прогноз: возможны рецидивы, которые иногда бывают многоочаговыми.

ЛИМФОМАТОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ЦИСТАДЕНОМА

Лимфоматозная папиллярная цистаденома обра зуется почти исключительно в околоушных желе зах (в 99% случаев), обычно в их нижней части, над углом нижней челюсти. Составляет примерно 5–6% всех опухолей околоушных желёз. Преиму щественно её обнаруживают у лиц в возрасте от 40 до 70 лет, причём у мужчин в пять раз чаще. У 7% больных опухоли бывают двусторонними. Пола гают, что опухоль развивается из протокового эпи телия околоушной железы, присутствующего в лимфатических узлах в непосредственной близос ти от железы или внутри самой околоушной желе зы в местах скопления в ней лимфоидной ткани.

Макроскопически: диаметр большей части опухолей со ставляет 2–3 см.

Микроскопия. Состоит из лимфоидного матрикса, со держащего выстланные эпителием кистозные полости с многочисленными папиллярными выростами. Эпи телиальная выстилка кистозных полостей состоит из двух рядов клеток. Цитоплазма этих клеток зернистая и интенсивно эозинофильная. Внутренний слой пред ставлен высокими цилиндрическими клетками с апи кально расположенным небольшим тёмным ядром. Наружный (базальный) слой состоит из клеток куби ческой формы с более светлыми округлыми ядрами. Просветы кистозных полостей часто заполнены гомо генным или зернистым эозинофильным веществом.

Прогноз: возможны рецидивы опухоли.

БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОМА

Базальноклеточная аденома встречается преиму щественно в околоушной железе (в 80% случаев).

322 ПАТОЛОГИЯ Глава 11

В 20% она возникает в малых слюнных железах верхней губы и в поднижнечелюстной железе.

Макроскопически: имеет чёткие границы, часто инкап сулирована.

Микроскопия. Состоит из базалоидных клеток, кото рые образуют солидные структуры, тяжи, трабекулы, протоки, располагающиеся в слаборазвитой волокни стой строме. Опухоль состоит из клеток двух типов. Первый тип — мелкие клетки, кубовидной или ци линдрической формы, которые содержат круглые, ин тенсивно окрашивающиеся гематоксилином ядра. Эти клетки сконцентрированы на периферии комплексов опухоли и имеют палисадообразное расположение. Клетки 2 го типа более крупные и содержат бледно окрашивающиеся овальные ядра. Эти клетки преоб ладают, они образуют большую часть центральных участков солидных структур, тяжей, трабекул. Разли чают 4 нижеперечисленных подтипа базальноклеточ ной аденомы.

Солидный вариант — наиболее распространённый подтип. Клетки опухоли формируют солидные струк туры.

Трабекулярный подтип характеризуется тем, что опу холевые клетки образуют трабекулы и тяжи.

Тубулярный подтип представлен преимущественно протоковыми структурами, имеющими однослойную выстилку.

Мембранозный подтип имеет солидное строение, при этом солидные структуры окружены гиалиновой мембраной. Он часто бывает мультилобулярным и неинкапсулированным.

Прогноз: возможны рецидивы, которые чаще наблю даются при мембранозном подтипе (в 25–37%).

МУКОЭПИДЕРМОИДНЫЙ РАК

Мукоэпидермоидный рак — наиболее распрост ранённая злокачественная опухоль слюнных же лёз. Она составляет от 2% до 10% опухолей боль ших слюнных желёз и от 10% до 41% опухолей малых слюнных желёз. 90% опухолей, поражаю щих большие слюнные железы, обнаруживаются в околоушной железе. Из малых слюнных желёз опухоль чаще поражает нёбные железы. Преиму щественно наблюдается в возрасте от 35 до 65 лет. Самым распространённым этиологическим фак тором является лучевая терапия.

Макроскопически: плотный белесоватый узел, обычно размером от 1 см до 4 см в наибольшем измерении, иногда со слизистой поверхностью разреза, часто с наличием мелких и крупных кистозных полостей.

Микроскопия. Состоит из эпидермоидных, слизеобра зующих и промежуточных клеток. Последние имеют промежуточную дифференцировку между эпидермо идными и слизеобразующими клетками. Нередко в опухоли присутствуют светлые клетки, многие из ко торых содержат гликоген или муцин. Гистологически опухоли подразделяют на низкозлокачественные, умеренно злокачественные и высокозлокачественные.

Для низкозлокачественного мукоэпидермоидного рака характерно преобладание слизеобразующих клеток и формирование кистозных полостей, выст ланных слизистыми клетками (рис. 11 21 на вклей ке).

Для умеренно злокачественного мукоэпидермоидно го рака характерна тенденция к образованию со лидных структур из эпидермоидных или промежу точных клеток, а также склонность к менее распространённому образованию кист. Выявляется несколько повышенная степень атипизма ядер кле ток и митотической активности, а также отмечают ся начальные признаки инфильтрирующего роста.

Высокозлокачественный мукоэпидермоидный рак об разует солидные структуры, очень похожие на плос коклеточный рак. Слизеобразующие клетки срав нительно малочисленны. Характеризуется инфильтрирующим ростом с возможным прораста нием в ткани, окружающие слюнную железу, имеет нечёткие границы. Нередко развивается паралич ли цевого нерва, обусловленный периневральным рас пространением опухоли. Возможно развитие некро зов.

Прогноз. Выживаемость больных при низкозлокаче ственной опухоли варьирует в пределах от 90% до 100%: выше у молодых пациентов и у женщин, а ниже у боль ных старше 60 лет. Возможны рецидивы опухоли, иног да происходит её метастазирование. Для умеренно и высокозлокачественных опухолей рецидивы и мета стазирование характерны в большей степени. Выжи ваемость у таких больных варьирует в пределах от 40% до 60%.

АЦИНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК

Ациноклеточный рак — относительно редкая низкозлокачественная опухоль, при которой на блюдается сходство опухолевых клеток с серозны ми ацинарными клетками концевых отделов слюнных желёз. Этот рак составляет от 2% до 3% общего числа опухолей слюнных желёз. Чаще об разуется в околоушной железе, но иногда в под нижнечелюстной, малых слюнных или серозно слизистых железах. Редко ациноклеточный рак наблюдается сразу в нескольких железах (от 3% до 4,8%). Обычно возникает на пятом десятиле тии жизни.

Макроскопически: узел, нередко дольчатого вида, диа метром от 2 см до 4 см, серовато коричневого или серовато белого цвета, обычно с чёткими границами, который в редких случаях может быть полностью инкапсулированным. Иногда в опухоли обнаружива ют кистозные полости различных размеров.

Микроскопия. Различают 4 нижеперечисленных гис тологических типа ациноклеточного рака.

Солидный тип является наиболее типичным, чаще об наруживается в околоушной железе. Характеризу ется образованием солидных структур, состоящих из опухолевых клеток, сходных с серозными аци нарными клетками концевых отделов слюнных же лёз.

Микрокистозный тип характеризуется наличием мно гочисленных мелких кистозных полостей, которые могут быть заполнены слизью или белковыми мас сами. Между кистозными полостями располагаются опухолевые клетки, похожие на серозные ацинар ные клетки концевых отделов слюнных желёз. Воз можно их расположение в виде трабекул. Встреча ются также опухолевые клетки, напоминающие клетки вставочных протоков.

Кистозно папиллярный тип характеризуется наличи ем одной или большего числа кист разных разме ров, содержащих папиллярные структуры. Внутрен няя поверхность кисты (или кист) выстлана пролиферирующим эпителием кубовидной формы с умеренным количеством цитоплазмы, который на поминает эпителий вставочных протоков. Толщина эпителиальной выстилки кисты (или кист) может ва рьировать от однослойной до многослойной.

Фолликулярный тип построен из фолликулов различ ных размеров, выстланных кубовидными или цилин дрическими эпителиальными клетками.

Строма ациноклеточного рака обычно состоит из узких фиброваскулярных прослоек с возможной лимфоци тарной инфильтрацией. В опухоли встречаются очаги некроза, кровоизлияний, обызвествления.

Для гистологической диагностики этой опухоли важно выявление с помощью ШИК реакции зернистости цитоплазмы опухолевых клеток, сходных с серозны ми ацинарными клетками концевых отделов слюн ных желёз.

Прогноз: возможны рецидивы, иногда лимфогенное и гематогенное метастазирование.

АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК

Аденокистозный рак составляет от 3% до 10% всех опухолей слюнных желёз. В 25–30% он встреча ется в больших слюнных железах, при этом в под нижнечелюстной и подъязычной железах возни кает значительно чаще, чем в околоушной. В поднижнечелюстной железе является самой час той злокачественной опухолью. Примерно в 75% случаев возникает в малых слюнных железах, чаще в нёбных. Преимущественно обнаруживается между 4 м и 6 м десятилетиями жизни. Адено кистозная карцинома, как правило, вызывает боль, что связывают с периневральным распрост ранением опухоли, характерным для данного но вообразования.

Макроскопически характеризуется как узловатой, так и диффузной формой роста.

Микроскопия. Опухоль состоит из довольно однород ных тёмноокрашенных базалоидных клеток, содер жащих минимальное количество цитоплазмы. Посто янно выявляются признаки опухолевой инфильтрации окружающих тканей. Гистологически выделяют 3 ни жеперечисленных типа аденокистозного рака.

Криброзный тип наиболее характерен. Клетки опухо ли сгруппированы в тяжи или округлые скопления,

окружающие бесклеточные полости, которые содер жат мукоидное или гиалиновое вещество (рис. 11 22 на вклейке). Такая структура придаёт опухоли вид «швейцарского сыра». Образование повышенных масс гиалинового вещества может привести к тому, что опухолевые клетки превращаются в тонкие тяжи на фоне обильного скопления гиалина. Фигуры ми тоза обнаруживаются редко.

Солидный тип состоит из комплексов базалоидных клеток, иногда содержащих протокоподобные струк туры, напоминающие вставочные протоки. В цент ральной части опухолевых комплексов может наблю даться некроз. Отмечается минимальный клеточный полиморфизм, но митотическая активность может быть значительной.

Тубулярный тип состоит из трубчатых структур, обра зованных базалоидными клетками. Тубулярные структуры располагаются в гиалинизированной строме.

Прогноз более благоприятен у больных с криброзным и тубулярным типами опухоли, а наихудший — у паци ентов с солидным типом. Нередко отмечаются реци дивы. Рецидивные опухоли могут распространяться в ЦНС по периневральным путям черепных нервов. Примерно у 15% больных обнаруживаются метастазы в шейных лимфатических узлах. От 28% до 58% опу холей метастазируют в лёгкие, кости, печень, голов ной мозг. Пятилетняя выживаемость больных с аде нокистозным раком околоушной железы составляет 70%, снижаясь до 5–15% при 20 летней выживаемос ти. Наихудший прогноз у пациентов с опухолями ма лых и поднижнечелюстных слюнных желёз.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ СМЕШАННАЯ ОПУХОЛЬ

Злокачественная смешанная опухоль объединяет 3 онконозологические единицы (рак в плеомор фной аденоме, карциносаркому и метастазирую щую смешанную опухоль) и составляет прибли зительно 12% злокачественных опухолей слюнных желёз и 3,6% всех неоплазм слюнных желёз.

•Рак в плеоморфной аденоме представлен структура ми типичной плеоморфной аденомы и участками рака любого типа строения (чаще низкодифференцирован ная аденокарцинома или недифференцированный рак). Это новообразование составляет более 95% зло качественной смешанной опухоли и от 2% до 6% всех опухолей слюнных желёз. Чаще образуется в около ушной железе, реже — в поднижнечелюстной и ма лых слюнных железах. Встречается у взрослых любо го возраста.

Микроскопия. В среднем опухоль более чем в два раза крупнее плеоморфной аденомы, её диаметр может достигать 25 см. Она обычно имеет нечёткие грани цы.

Прогноз: чрезвычайно агрессивная злокачественная опухоль. Злокачественный компонент её может про растать капсулу железы. Опухоль часто рецидивиру ет (примерно у 40–50% больных), нередко метаста зирует. Метастазирует только её злокачественный компонент (лимфогенно, гематогенно). Гематоген ные метастазы наблюдаются в лёгких, костях (осо

324 ПАТОЛОГИЯ Глава 11

бенно в позвоночнике), органах брюшной полости

ив ЦНС.

•Карциносаркома — редкая опухоль, состоящая из двух компонентов: карциноматозного (чаще недифферен цированный рак и умеренно или низкодифференци рованный рак слюнных протоков) и саркоматозного (чаще хондросаркома или остеосаркома). Обычно на блюдается в околоушной железе, реже — в поднижне челюстной и нёбных слюнных железах. Средний воз раст больных составляет 58 лет. Для карциносаркомы характерен инфильтрирующий рост с деструкцией тка ней. Почти 60% больных умирают от последствий ре цидивов и метастазов опухоли, обычно в течение 30 мес со времени установления диагноза.

•Метастазирующая смешанная опухоль чаще наблюда ется в околоушной железе, гораздо реже — в подниж нечелюстной и нёбных слюнных железах.

Микроскопия. Имеет такое же строение, как доброка чественная смешанная опухоль (плеоморфная аде нома), но (в отличие от последней) характеризуется образованием метастазов, которые имеют строение, аналогичное первичной неоплазме.

Прогноз: проходит длительное время между возник новением первичного узла опухоли и появлением метастазов (от 1,5 лет до 51 года). В 50% случаев метастазирует в кости, в 30% — в лёгкие).

БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА

Базальноклеточная аденокарцинома — злокаче ственный аналог базальноклеточной аденомы. Со ставляет приблизительно 1–2% всех злока чественных эпителиальных неоплазм слюнных желёз. В 91% случаев возникает в околоушной железе и лишь в 9% наблюдений — в подниж нечелюстной. Чаще обнаруживается в возрас те свыше 50 лет.

Микроскопия. Опухоль похожа на базальноклеточную аденому. В отличие от последней, она характеризует ся инфильтрирующим и деструктивным ростом. В клетках новообразования отмечается митотическая активность. Приблизительно в трети всех опухолей обнаруживается периневральная инвазия.

Прогноз. Базальноклеточная аденокарцинома является низкозлокачественным раком. Примерно у 25% боль ных отмечаются рецидивы, а у 12% — метастазы в шейных лимфатических узлах. Иногда обнаруживают метастазы в лёгких.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК

Недифференцированный рак встречается ред ко, составляя приблизительно 0,4–1% эпите лиальных новообразований слюнных желёз. Чаще возникает в околоушной железе, изред ка — в поднижнечелюстной и малых слюнных железах. Наиболее часто встречаются 3 ниже описываемых подтипа недифференцированно го рака.

•Лимфоэпителиальный рак (злокачественное лимфо эпителиальное поражение) наблюдается преимуще ственно в околоушной и поднижнечелюстной желе зах. Он может возникать на основе доброкачественного лимфоэпителиального поражения.

Микроскопия. Имеет одинаковое строение с лимфо эпителиальным раком носоглотки. Его подразделя ют на низко и высокозлокачественный.

Прогноз: у больных с низкозлокачественным раком — более высокие значения выживаемости и низкая летальность, а с высокозлокачественным — высо кая частота рецидивов, лимфогенных и гематоген ных метастазов, и большая часть таких больных умирает в течение 2 лет со времени установления диагноза.

•Недифференцированный крупноклеточный рак чаще возникает у лиц на 6–9 м десятилетиях жизни.

Макроскопия. Слабо инкапсулированная опухоль, обладающая инфильтрирующим ростом. Как пра вило, прорастает в предлежащую кожу и в мягкие ткани.

Микроскопия. Состоит из полигональных или верете нообразных клеток, которые образуют пласты, тра бекулы и тонкие тяжи, разделённые фиброваску лярной стромой. Обычно наблюдается высокая митотическая активность. Встречаются участки не кроза.

Прогноз: более чем у половины больных наблюдают ся рецидивы, метастазы в регионарных лимфати ческих узлах и во внутренних органах. Наихудший прогноз —при опухоли диаметром более 4 см.

•Недифференцированный мелкоклеточный рак — ред кая опухоль, по гистологическому строению иден тичная мелкоклеточному раку лёгкого. Чаще встре чается в околоушной и малых слюнных железах. Образуется преимущественно на 5–7 м десятилети ях жизни.

Макроскопически: опухоль с нечёткими границами, ха рактеризующаяся инфильтрирующим ростом.

Прогноз: метастазирует в шейные лимфатические узлы

иво внутренние органы. Двухлетняя и пятилетняя выживаемость у больных с мелкоклеточным раком околоушной железы составляет соответственно 70%

и46%.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Из доброкачественных неэпителиальных опухолей чаще наблюдаются гемангиома, лимфангиома и нейрофиброма, которые составляют около 50% опухолей слюнных желёз у детей и менее 5% у взрослых, а из злокачественных — преимуществен но встречаются злокачественная гемангиоперици тома, злокачественная шваннома, фибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома. Ред ко в слюнных железах возникают злокачественные лимфомы. Более 90% из них — неходжкенская лимфома.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Чаще в слюнные железы метастазируют злокаче ственные опухоли кожи области головы и шеи, а также злокачественные новообразования лёгких, почек и МЖ.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

К наиболее важному опухолеподобному поражению слюнных желёз относится доброкачественное лим фоэпителиальное поражение (болезнь Микулича). Характеризуется развитием лимфоцитарного ин

фильтрата, который замещает железистую паренхи му долек слюнных желёз. Отмечается пролиферация эпителиальных и миоэпителиальных клеток прото ков, что приводит к формированию эпимиоэпите лиальных островков, сплошь замещающих внутри дольковые протоки (рис. 11 23 на вклейке). Из предсуществующего доброкачественного лимфоэпи телиального поражения могут развиться неходжкен ская лимфома и злокачественное лимфоэпителиаль ное поражение, которое является подтипом недифференцированного рака.