ДОПУСТИМОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ НОАК ПРИ ФП
Состояния |
Допустимость НОАК |
Механические протезы клапанов
Средне-тяжелый митральный стеноз (обычно - ревматический)
Незначительные-среднетяжелые болезни нативных клапанов
Тяжелый аортальный стеноз
Биопротезы клапанов (после 3 мес. после операции)
Пластика митрального клапана (после 3 мес. после операции)
Чрескожная транслюминальная пластика аортального клапана и транскатетерная имплантация аортального клапана
Гипертрофическая кардиомиопатия
Противопоказано
Противопоказано
Включались в исследование
Данные ограничены. Большинству проводится хирургическая коррекция
Не рекомендовано при ревматическом митральном стенозе
Приемлемо при дегенеративной митральной регургитации или при аортальной позиции
Данные ограничены. Некоторые пациенты включались в исследования.
Проспективных исследований нет. Может понадобиться комбинация с антиагрегантной терапией.
Несколько исследований, однако допустимо
ПРОГНОЗ РИСКА ИНСУЛЬТА И КРОВОТЕЧЕНИЯ
Рекомендации |
Класс |
Уровен |
|
|
ь |
Шкала CHA2DS2-VASc рекомендуется для оценки риска |
I |
A |
инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. |
|
|
Шкала риска возникновения кровотечения должна быть |
IIa |
В |
рассмотрена у пациентов с ФП при назначении пероральных |
|
|
антикоагулянтов для идентификации модифицируемых |
|
|
факторов риска кровотечения. |
|
|
Биомаркеры, такие как высокочувствительный тропонин и |
IIв |
В |
натрийуретический пептид, могут рассматриваться для |
|
|
дальнейшего уточнения риска инсульта и кровотечения у |
|
|
пациентов с ФП. |
|
|
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J.
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ И НЕМОДИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ФП, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Модифицируемые факторы риска кровотечения
Артериальная гипертензия (особенно при систолическом АД > 160 мм рт.ст.)
Лабильное МНО или время в терапевтическом интервале <60% при приеме АВК
Злоупотребление алкоголем (более 8 доз в неделю)
Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения
Анемия Нарушение функции почек
Нарушение функции печени
Сниженое содержание тромбоцитов или нарушение их функции
Немодифицируемые факторы риска кровотечения
Возраст (>65 лет) (≥75 лет) Большое кровотечение в анамнезе Предшествующий инсульт
Болезнь почек, требующая диализа или трансплантация почки
Цирроз печени Онкологическое заболевание Генетические факторы
Факторы риска, основанные на оценке биомаркеров
Высокий уровень тропонина Фактор роста дифференциации 15 Креатинин сыворотки /КлКр
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J.
АПИКСАБАН(ЭЛИКВИС®): НОАК, КОТОРЫЙ ПРЕВОСХОДИТ ВАРФАРИН ПО ВСЕМ ТРЕМ КЛЮЧЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ
Частота событий в год (%)
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
СНИЖЕНИЕ РИСКА ИНСУЛЬТА/СИСТЕМНОЙ ЭМБОЛИИ
СОР на 21%
P=0.0114
1.60% |
|
(n=265) |
1.27% |
|
(n=212) |
Варфарин Эликвис
N=9081 N=9120
СНИЖЕНИЕ РИСКА БОЛЬШИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ*
СОР на 31%
|
|
|
P<0.0001 |
4.0 |
3.0 |
|
|
|
|
|
|
|
3.0 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
2.0 |
|
3.09% |
|
2.0 |
|
|
|||
|
|
|
||
1.0 |
|
n=462 |
2.13% |
|
|
|
|
||
|
|
|
n=327 |
1.0 |
0.0 |
|
|
|
0.0 |
|
Варфарин |
Эликвис |
||
|
|
|
||
|
|
N=9052 |
N=9088 |
|
СНИЖЕНИЕ ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ1
СОР на 11%
P=0.0465
3.94%
3.52%
n=669 n=603
Варфарин Эликвис
N=9081 N=9120
* большое кровотечение в соответствии с критериями Международного общества по проблемам тромбоза и гемостаза (ISTH) определялось как острое клинически явное кровотечение, характеризующееся одним или более признаком: снижение уровня гемоглобина на 2 г/дл и более; необходимость переливания 2 или более доз эритроцитарной массы; кровотечение/кровоизлияние, возникшее как минимум в одной из критичных зон: интракраниальное, интраспинальное, интраокулярное (внутри глазного яблока; соответственно, конъюнктивальное кровоизлияние не относится к интраокулярным), перикардиальное, внутримышечное с синдромом сдавления, забрюшинное; кровотечение, приведшее к летальному исходу.
† Основные вторичные конечные точки СОР – снижение относительного риска
1. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
АПИКСАБАН(ЭЛИКВИС®): ПРЕИМУЩЕСТВА В БЕЗОПАСНОСТИ ПО ОСНОВНЫМ ВИДАМ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО СРАВНЕНИЮ С ВАРФАРИНОМ
Частота событий в год (%)
|
|
БОЛЬШОЕ |
|
|
|
|
|
|
ФАТАЛЬНОЕ |
||
|
|
|
|
ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ |
|
|
КРОВОТЕЧЕНИЕ2 |
||||
|
|
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ |
|
|
КРОВОТЕЧЕНИЕ1 |
|
|
(включая фатальный |
|||
|
|
КРОВОТЕЧЕНИЕ1 |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
геморрагический инсульт) |
|||
|
|
р=NS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.0 |
|
|
|
2.0 |
|
СОР на 58% |
2.0 |
|
|
СОР на 73% |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
1.5 |
|
|
|
1.5 |
|
1.5 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
1.0 |
|
|
|
1.0 |
|
|
P<0.001 |
1.0 |
|
|
P<0.05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0.5 |
|
0.86% |
0.76% |
0.5 |
|
0.80% |
|
0.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
n=119 |
n=105 |
|
|
n=122 |
0n=52.33% |
|
|
0.24% |
n=10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0.0 |
|
|
|
0.0 |
|
|
|
0.0 |
|
n=37 |
0.06% |
|
Варфарин |
Эликвис |
|
Варфарин |
Эликвис |
|
Варфарин |
Эликвис |
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
N=9052 |
N=9088 |
|
|
N=9052 |
N=9088 |
|
|
N=9052 |
N=9088 |
К большим кровотечениям относились большое желудочно-кишечное кровотечение*, внутричерепное кровотечение, фатальное кровотечение1
* Включая верхние и нижние отделы желудочно-кишечного тракта, а также ректальное кровотечение.
1.Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992. 2. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ЭЛИКВИС® от 16.12.2015. 3. Data on File. Bristol-Myers Squibb Company, Princeton, NJ.
Характеристика НОАК при применении для
профилактики инсульта при НФП на основании непрямого сравнения с варфарином
|
Даби 150 мг |
Даби 110 |
Ривароксабан |
Эликвис |
|
|
|
|
|
Сопоставимая с варфарином |
|
|
|
|
эффективность в снижении |
|
|
|
|
риска инсульта/системной |
||||
эмболии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эффективность, превосходящая |
|
|
|
|
варфарин в снижении риска |
|
|
||
инсульта/системной эмболии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
¯ Внутричерепных |
|
|
|
|
кровоизлияний |
||||
|
|
|
|
|
Снижение общей смертности |
|
|
|
|
«больших кровотечений» |
|
|
|
|
«больших» и «малых» |
|
|
|
|
кровотечений |
|
|||
|
|
|
|
|
Увеличение ЖКТ кровотечений |
|
|
|
|
Прекращение приема |
|
|
|
|
препарата |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
постулат подтвержден в КИ |
|
|
|
|
G.Y.H.Lip, J Am Coll Cardiol 2012; 60: 738–746; T.S.Potpara, Adv Ther 2012; 29(6): 491–507 Connolly et al. N Engl J Med 2011; 364: 806–817.
Отдельные клинические ситуации
НОАК и ХБП
2016 ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation developed in collaboration with
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
У всех пациентов с ФП рекомендуется оценивать функцию 
почек на основании креатинина 
сыворотки или клиренса
креатинина для выявления болезни почек и необходимости коррекции 
дозы для терапии ФП
У всех пациентов, получающих 
пероральные антикоагулянты 
должна быть оценена функция
почек для выявления хронической болезни почек
I А
IIa 
B
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ
ПРЕДСЕРДИЙ
Hart RG, et al. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 569-78. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361:1139. Fox KAA et al. Euro Heart J 2011; 32: 2387.
Granger C, et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981.
