СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОМУ ВЫБОРУ НОАК У БОЛЬНЫХ С ФП
Критерии оптимальной антикоагулянтной терапии
Устюгов Сергей Александрович
ИНФОРМАЦИЯ О ПОТЕНЦИАЛЬНОМ КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ
Научные гранты/клинические исследования: |
Нет |
Спикер – бюро (лекции и круглые столы): |
Берингер,Пфайзер |
|
Санофи,Баер,Сервье, |
Астра Зенека, Новартис
Консультант: |
Нет |
|
Сотрудник (в т.ч. – частичная занятость): |
Нет |
|
Финансовые интересы в фарм-бизнесе: |
Нет |
|
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ – ХАОТИЧЕСКИЕ, НЕРЕГУЛЯРНЫЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕДСЕРДНЫХ МЫШЕЧНЫХ ВОЛОКОН ИЛИ ГРУПП ЭТИХ ВОЛОКОН С УТРАТОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ СИСТОЛЫ ПРЕДСЕРДИЙ И НЕРЕГУЛЯРНЫМИ, НЕ ВСЕГДА ПОЛНОЦЕННЫМИ ВОЗБУЖДЕНИЯМИ И СОКРАЩЕНИЯМИ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ, ТО ЕСТЬ ВСЕГО СЕРДЦА
ЧАСТОТА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ С ВОЗРАСТОМ
Распространенность (%)
12
10
8
6
4
2
0
11.1
Женщины (n=7801)
10.3
Мужчины (n=10173)
9.1
7.3 7.2
5.0 5.0
3.4
3.0
1.71.7
|
|
0.9 |
1.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.1 |
0.2 |
0.4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
<55 |
55–59 |
60–64 |
65–69 |
70–74 |
75–79 |
80–84 |
>85 |
|
Возраст (годы)
Go A, et al. JAMA 2001;285:2370–5
ПЯТЬ ПОЛОЖЕНИЙ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФП
Лечение |
Желаемый результат |
Контроль ритма и |
|
|
частоты в остром |
(Напр. Β-блокаторы, |
|
эпизоде |
|
кардиоверсия) |
|
|
|
Коррекция |
Изменение образа жизни, лечение |
|
предрасполагающ |
|
сопутствующих ССЗ |
их факторов |
|
|
Оценка риска |
Назначение пероральных антикоагулянтов |
|
инсульта |
|
у пациентов с риском инсульта |
|
|
|
Оценка ЧСС |
|
Стратегия контроля частоты |
|
|
Назначение антиаритмиков, |
Оценка |
кардиоверсия, катетерная |
|
симптомов |
аблация, |
|
|
|
хирургическое лечение ФП |
Стабильность
гемодинамики
Снижение СС-риска
Профилактика
инсульта
Уменьшение
симптомов,
сохранение функции ЛЖ
Уменьшение
симптомов
Выгода для пациента
Улучшение прогноза жизни
Улучшение качества жизни, способности к самообслужива нию
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТАГОНИСТОВ ВИТАМИНА К
Выраженность антикоагуляционного эффекта зависит от факторов, связанных с препаратом, и характеристиками пациента 1,2
Узкое терапевтическое окно |
|
||
Взаимодействие с |
|
|
|
препаратами |
|
Медицинские |
|
(НПВС, аспирин) |
Связанные с |
||
Поступление витамина K |
характеристики |
||
препаратом |
|||
с пищей |
пациента |
||
|
|||
Травяные добавки |
|
Подход к |
|
Алкоголь |
|
||
|
назначению |
||
|
|
||
|
|
АВК |
|
Невозможность соблюдать |
|
ограничения (питание, |
|
препараты, алкоголь, и т.д.) |
Возможности или |
Низкая приверженность лечению |
|
Неправильное дозирование |
предпочтения |
Дискомфорт или неудобство, |
пациента |
связанные с мониторированием |
|
МНО |
|
Возраст
Генетические(CYP2C9,
VKORC1)
Острая диарея
Почечная
недостаточность
Дисфункция печени
Сниженное всасывание в ЖКТ
Злокачественное
образование
1.Merli GJ et al. G. J Thromb Thrombolysis. 2009;27(3):293-299.
2.Hass S. J Thromb Thrombolysis. 2008;25:52-60.
Mercury: 432RU13NP02892
8
ESC 2016 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С ФП: ПРЕДПОЧТЕНИЕ НОАК
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
При инициации применения пероральных
антикоагулянтов у пациента с ФП, которому
могут быть назначены НОАК (апиксабан,
дабигатран, эдоксабан, ривароксабан), НОАК
рекомендуются как предпочтительные перед 
антагонистами витамина К
I 
A
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
ESC 2016 |
|
|
Да |
|
Механический клапан или умеренный/тяжёлый |
|
|||
|
|
|||
|
митральный стеноз |
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
Расчетный риск инсульта в зависимости от |
|
|
||
количества факторов риска по CHA2DS2-VASc |
|
|
||
0b |
1 |
≥2 |
|
|
Антиагрегантная или |
|
Показаны пероральные |
||
антикоагулянтная терапия |
|
антикоагулянты. |
|
|
не требуется (IIIB) |
Следует рассмотреть |
Оценка противопоказаний. |
||
|
назначение ОАК (IIa, B) |
Коррекция факторов риска |
||
|
|
обратимых кровотечений. |
||
|
Окклюзионные устройства |
|
|
|
|
ушка левого предсердия |
|
|
|
|
могут рассматриваться у |
|
|
|
|
пациентов с явными |
|
|
|
|
противопоказаниями для |
НОАК |
|
АВК (IA) |
|
ОАК (IIbC). |
|
||
|
|
(IA) |
|
|
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.