Длительный приём БАБ после ИМ
смертность (%)
10
8
6
4
2
0
ß-блокаторы (n = 14.053)
Контроль (n = 9.995)
Снижение риска 23% P < 0.0001
Снижение риска |
Снижение риска |
32% P < 0.0001 |
5% |
Общая |
ВСС |
Другие виды |
Титрование дозы бета-адреноблокаторов
Препарат |
Стартовая доза |
Терапевтическая |
Максимальная |
|
|
доза |
доза |
Бисопролол |
1,25 мг 1р/сут |
10 мг 1р/сут |
10 мг 1р/сут |
Метопролол |
12,5 мг 1р/сут |
100 мг 1р/сут |
200 мг 1р/сут |
сукцинат |
|
|
|
Карведилол |
3,125 мг 2р/сут |
25 мг 2р/сут |
25 мг 2р/сут |
Спешка при титровании дозы β-АБ больным ХСН не нужна!
Распространенность НСР у больных ХСН
Подавляющее число больных ХСН имеют опасные для жизни ЖА (III и выше градации по Лауну)
До 2/3 больных с начальными стадиями ХСН и до 1/3 пациентов даже с финальными стадиями умирают внезапно
Улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий
Национальные клинические рекомендации РКО, 2013
Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
|
СН после ИM |
ХСН II |
ХСН III |
ХСН IV |
||
|
Дисфункция ЛЖ |
|
|
|
|
|
И-АПФ |
AIRE/SAVE/TRACE |
Лечение SOLVD |
|
CONSENSUS |
||
(рамиприл/каптоприл/трандо) |
(эналаприл) |
|
(эналаприл) |
|||
Бета |
CAPRICORN |
US Carvedilol/MERIT/CIBIS |
|
COPERNICUS |
||
блокатор |
(карведилол) |
(карведилол /метопролол/бисо) |
|
(карведилол) |
||
Блокатор |
EPHESUS |
EMPHASIS-HF |
|
RALES |
||
(спиронолактон) |
||||||
альдостерона (эплеренон) |
(эплеренон) |
|||||
|
NYHA III/IV |
|||||
|
|
NYHA II |
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
OPTIMAAL |
ELITE (Лозартан) |
|
|
||
БРА |
(Лосартан) |
|
Valheft/CHARM |
|
|
|
|
VALIANT |
(Валсартан /Кандесартан) |
|
|
||
(Валсартан)
И-АПФ: Ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента БРА: Блокатор рецепторов ангиотензина II
Почему? |
Место антагонистов альдостерона у пациентов с ХСН
Входят во все рекомендации вследствие доказанной эффективности в снижении заболеваемости
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
Антагонисты альдостерона рекомендуются всем пациентам с симптомами ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ<35% вне зависимости от
факта приема ИАПФ (БРА) и I А бета-блокаторов для снижения риска преждевременной смерти и госпитализации по поводу ХСН
ESC Guidelines HF, 2012; РКО 2013
Эплеронон показан большинству пациентов с ХСН (в тройной нейрогормональной блокаде - иАПФ/АРА+БАБ+АМКР)
Спиронолактон показан
только при выраженной ХСН III-IV ФК и в случаях острой декомпенсации кровообращения (дозы – 100-300 мг/сутки)
|
Эплеренон показан: |
|
всем больным с ХСН, |
|
начиная со II ФК |
в том числе после ОИМ
вне зависимости от
фракции выброса (ФВ) левого желудочка, в том числе при СНсФВ – для снижения риска
Мареев В.Ю. и соавт. Клиническиеповторныхрекомендации ОССН – РКО –
РНМОТ. Сердечная недостаточность:госпитализацийхроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и
лечение. Кардиология, 2018, №6, т, 58, С.58
Эплеронон - высокоселективный АМКР с доказанно высоким профилем
безопасности
По данным
EMPHASIS-HF на Эплереноне минимальный риск:
развития
гиперкалиемии
нарушения
функции почек
Мареев В.Ю. и соавт. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология, 2018, №6, т, 58, С.57
Эплеренон снижает риск
фибрилляции предсердий и внезапной смерти
Мареев В.Ю. и соавт. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология, 2018, №6, т, 58, С.58
Влияние Альдостерона на риск ССО
Альдостерон – предиктор выживаемости после ОИМ
и неблагоприятных исходов при СН
VALIANT: среди 14.609 пациентов после ОИМ в первые 30 дней после выписки из стационара ВСС развилась у 83% несмотря на терапию БАБ, ИАПФ и/или БРА.
Слабое подавление активности альдостерона – одно из возможных
причин недостаточной эффективности стандартной терапии в лечении ССЗ
М.Г. Бубнова. CardioСоматика. №1.2012
Уровень альдостерона коррелирует со смертностью: результаты CONSENSUS
2000
1500
Средняя
исходная
концентрация альдостерона 1000
(pmol/L)
500
0
P <0.001
n = 51 |
n = 68 |
Умерло Выжило
К 6 месяцу
Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, et al. Circulation. 1990;82:1730-1736.