Интенсивная терапия сепсиса – поздняя фаза

(по Singh et al. Intensive Care Medicine (2006) 32: 349-360

Мониторинг тяжести сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности

Оптимизация транспорта кислорода. Инфузионно- трансфузионная терапия (кристаллоиды или коллоиды, вазопрессоры при неэффективности инфузионной терапии и невозможности стабилизировать АД, вероятно возможно использование комбинации вазопрессорных и инотропных агентов – добутамин, адреналин, допамин)

Стероидные гормоны – гидрокортизон 200- 300 мг/сутки в течение 7 суток). Рекомендуется тест на кортикотропин для оценки ответа надпочечников и диагностики адреналовой недостаточности.

Иммунозаместительная терапия – пентаглобин

Рекомбинантный протеин С?

Антибактериальная терапия

Хирургическая санация

Респираторная поддержка – избегать высокого пикового давления, дыхательный объем 6 мл/кг Массы тела, протективная вентиляция, профилактика вентилятор- ассоциированного повреждения легких.

Нутритивная поддержка

Что необходимо для поддержания нормального тканевого гомеостаза?

Нормоволемия и гемодинамическая стабильность

Восполнение внешних и внутренних потерь жидкости

Улучшение микроциркуляции

Предотвращение/уменьшение активации каскадных систем свертывания

Предотвращение реперфузионного повреждения клеток (продукция свободных радикалов)

Поддержание/нормализация транспорта кислорода к тканям

Поддержание мочеотделения

Качественный состав инфузии

Снижение внутрисосудистого объема жидкости – основной признак сепсиса (увеличение венозной емкости, повышенная проницаемости сосудистого русла, «перспирация», синдром капиллярной утечки)

Коллоиды: большая молекула, меньший объем инфузии, коагулопатия, длительность эффекта, осмотический диурез

Кристаллоиды: стимуляция диуреза, меньшая длительность эффекта, периферические отеки

Инфузионная терапия при сепсисе. Препараты

Инфузионная терапия при сепсисе

Не следует использовать только кристаллоиды

Требуется больший объем для коррекции дефицита ОЦК, что приводит к следующим последствиям:

отеки

гиперхлоремический ацидоз

Короткое действие, что требует повторной инфузии

Показания для коллоидов?

Почти всегда,

когда требуется инфузия больших объемов

Выбор коллоидного раствора

Плазмозамещающая способность

-коллоидно-осмотическое давление

-внутрисосудистая персистенция макромолекул

Модулирующий эффект на каскадные системы свертывания и SIRS

Влияние на лейкоцитарно-эндотелиоцитарные взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию

Безопасность, т.е. потенциальный риск развития неблагоприятных/анафилактоидных реакций

«Идеальный» плазмозаменитель у больных с сепсисом

Коррекция ОЦК

Коррекция микроциркуляции и реологии крови

Достаточно длительное время пребывания в сосудистом русле

Улучшение доставки кислорода и нутриентов;

Отсутствие кумуляции;

Минимальное воздействие на иммунную систему (система мононуклеарных фагоцитов),

Минимальное воздействие на систему гемостаза

Профилактика и терапия синдрома капиллярной утечки